Télécharger le "Formulaire des observations DMPI"

DMPI : Observations papier
Permettant d’inclure secondairement le patient en se connectant en différé sur internet
et le site htagwad.com
 Création du patient : remplir les cases obligatoires (données administratives):
 Nom :………………………………………………………..
 Prénom :……………………………………………………..
 Sexe :………………………………………………………..
 Date de naissance :…………………………………………..
 Ville de naissance :………………………………………….
 Pays de naissance :…………………………………………..
Fiche d'inclusion
Réseau d'appartenance
Réseau HTA-GWAD
Oui
Réseau REGUAPIC (Insuffisance Cardiaque)
Oui
Histoire de l'hypertension
Année de découverte d'une pression artérielle
élevée
Année de début d'un traitement médical
Le patient a-t-il stoppé de lui-même son
traitement
Non Oui --
Traitement anti-hypertenseur
Non Oui --
Observance du traitement médical actuel (2
jours ou plus sans prendre son traitement
/semaine)
Non Oui --
Ménopause
Non Oui Ne sais pas --
Histoire de l'insuffisance cardiaque
Année de découverte

EXAMEN CLINIQUE
 Existence signes fonctionnels
NON
OUI Si oui , précisez……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
 Données anthropométriques
Mesure de la tension artérielle
PA systolique (mm hg)
PA diastolique (mm hg)
Fréquence cardiaque :……………/mn ……
 Biométrie
Poids (kg) :…………….. Taille(cm) :……………
 Examen clinique
NORMAL
ANORMAL Précisez………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
 Situations cliniques orientant vers 1 étiologie
SAOS ALCOOL Chiffres d’emblée élevés chez un jeune
AUTRES RISQUES CARDIO VASCULAIRES
DIABETE CT (élevé > 2,5) HDL(< 0,40 chez H ) LDL (élevé > 1,60
(< 0,50 chez F )
HEREDITE (Maladies cardiovasculaires avant 60 ans chez parents de 1er degré)
SEDENTARITE (< ½ H, 3 fois / semaine)
ATTEINTE CLINIQUE ASSOCIEE : ( AVC, Cœur, Rein, artérite, rétine),
ALCOOL, (cochez si > 3 verres d’alcool/jour

ATTEINTE ORGANES CIBLES ( Cochez si : HVG à l’ECG ou écho, Plaque artérielle
carotide, Augmentation créat, Microalbuminurie)
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
E C G
NORMAL
ANORMAL Précisez……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
AUTRES EXAMENS
NORMAL
ANORMAL
Type d’examen
(ECG, Echo, Echo
rénale Doppler des
artères rénales, etc)
Date réalisation et par
qui l’examen et
réalisé
Examen
normal :
mettre une X
Examen anormal : préciser
l’anomalie

TRAITEMENTS
Précisez molécule et doses :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
ANTECEDENTS
Médicaux : préciser année
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………… ;;
Chirurgicaux……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Autres : …………………………..
PROPOSITION - CONCLUSION
Rédaction libre : non obligatoire : apparaîtra sur la synthèse
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