Télécharger le "Formulaire des observations DMPI"

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DMPI : Observations papier

Permettant d’inclure secondairement le patient en se connectant en différé sur internet

et le site htagwad.com

 Création du patient : remplir les cases obligatoires (données administratives):

 Nom :………………………………………………………..

 Prénom :……………………………………………………..

 Sexe :………………………………………………………..

 Date de naissance :…………………………………………..

 Ville de naissance :………………………………………….

 Pays de naissance :…………………………………………..

Fiche d'inclusion

Réseau d'appartenance

Réseau HTA-GWAD

Oui

Réseau REGUAPIC (Insuffisance Cardiaque)

Oui

Histoire de l'hypertension

Année de découverte d'une pression artérielle

élevée

Année de début d'un traitement médical

Le patient a-t-il stoppé de lui-même son

traitement

Non Oui --

Traitement anti-hypertenseur

Non Oui --

Observance du traitement médical actuel (2

jours ou plus sans prendre son traitement

/semaine)

Non Oui --

Ménopause

Non Oui Ne sais pas --

Histoire de l'insuffisance cardiaque

Année de découverte

EXAMEN CLINIQUE

 Existence signes fonctionnels

NON

OUI Si oui , précisez……………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

 Données anthropométriques

Mesure de la tension artérielle

PA systolique (mm hg)

PA diastolique (mm hg)

Fréquence cardiaque :……………/mn ……

 Biométrie

Poids (kg) :…………….. Taille(cm) :……………

 Examen clinique

NORMAL

ANORMAL Précisez………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

 Situations cliniques orientant vers 1 étiologie

SAOS ALCOOL Chiffres d’emblée élevés chez un jeune

AUTRES RISQUES CARDIO VASCULAIRES

DIABETE CT (élevé > 2,5) HDL(< 0,40 chez H ) LDL (élevé > 1,60

(< 0,50 chez F )

HEREDITE (Maladies cardiovasculaires avant 60 ans chez parents de 1er degré)

SEDENTARITE (< ½ H, 3 fois / semaine)

ATTEINTE CLINIQUE ASSOCIEE : ( AVC, Cœur, Rein, artérite, rétine),

ALCOOL, (cochez si > 3 verres d’alcool/jour

ATTEINTE ORGANES CIBLES ( Cochez si : HVG à l’ECG ou écho, Plaque artérielle

carotide, Augmentation créat, Microalbuminurie)

………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………

E C G

NORMAL

ANORMAL Précisez……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

AUTRES EXAMENS

NORMAL

ANORMAL

Type d’examen

(ECG, Echo, Echo

rénale Doppler des

artères rénales, etc)

Date réalisation et par

qui l’examen et

réalisé

Examen

normal :

mettre une X

Examen anormal : préciser

l’anomalie

TRAITEMENTS

Précisez molécule et doses :

....................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

ANTECEDENTS

Médicaux : préciser année

……………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………… ;;

Chirurgicaux……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Autres : …………………………..

PROPOSITION - CONCLUSION

Rédaction libre : non obligatoire : apparaîtra sur la synthèse

……………………………………………………………………………………………………………