Télécharger le "Formulaire des observations DMPI"
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DMPI : Observations papier Permettant d’inclure secondairement le patient en se connectant en différé sur internet et le site htagwad.com Création du patient : remplir les cases obligatoires (données administratives): Nom :……………………………………………………….. Prénom :…………………………………………………….. Sexe :……………………………………………………….. Date de naissance :………………………………………….. Ville de naissance :…………………………………………. Pays de naissance :………………………………………….. Fiche d'inclusion Réseau d'appartenance Réseau HTA-GWAD Oui Réseau REGUAPIC (Insuffisance Cardiaque) Oui Histoire de l'hypertension Année de découverte d'une pression artérielle élevée Année de début d'un traitement médical Le patient a-t-il stoppé de lui-même son traitement Non Oui -- Traitement anti-hypertenseur Non Oui -- Observance du traitement médical actuel (2 jours ou plus sans prendre son traitement /semaine) Non Oui -- Ménopause Non Oui Ne sais pas Histoire de l'insuffisance cardiaque Année de découverte -- EXAMEN CLINIQUE Existence signes fonctionnels NON OUI Si oui , précisez…………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Données anthropométriques Mesure de la tension artérielle PA systolique (mm hg) PA diastolique (mm hg) Fréquence cardiaque :……………/mn …… Biométrie Poids (kg) :…………….. Taille(cm) :…………… Examen clinique NORMAL ANORMAL Précisez……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Situations cliniques orientant vers 1 étiologie SAOS Chiffres d’emblée élevés chez un jeune ALCOOL AUTRES RISQUES CARDIO VASCULAIRES DIABETE CT (élevé > 2,5) HDL(< 0,40 chez H ) (< 0,50 chez F ) LDL (élevé > 1,60 HEREDITE (Maladies cardiovasculaires avant 60 ans chez parents de 1er degré) SEDENTARITE (< ½ H, 3 fois / semaine) ATTEINTE CLINIQUE ASSOCIEE : ( AVC, Cœur, Rein, artérite, rétine), ALCOOL, (cochez si > 3 verres d’alcool/jour ATTEINTE ORGANES CIBLES ( Cochez si : HVG à l’ECG ou écho, Plaque artérielle carotide, Augmentation créat, Microalbuminurie) …………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ECG NORMAL ANORMAL Précisez…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… AUTRES EXAMENS NORMAL ANORMAL Type d’examen (ECG, Echo, Echo rénale Doppler des artères rénales, etc) Date réalisation et par qui l’examen et réalisé Examen normal : mettre une X Examen anormal : préciser l’anomalie TRAITEMENTS Précisez molécule et doses : .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ ANTECEDENTS Médicaux : préciser année …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ;; Chirurgicaux…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Autres : ………………………….. PROPOSITION - CONCLUSION Rédaction libre : non obligatoire : apparaîtra sur la synthèse …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
