Complications

Le May francis
Gastro-enterologie
TP Cas concret n°1
GASTRITE HEMORRAGIQUE
Question 1
1-Œsophage
6- Angle de Hiss
2- Cardia
7- Grosse tubérosité
(Fundus)
3-petite courbure
8- Grande courbure
4-Duodénum
9- Corps
5-Pylore
11- antre
10- Petite tubérosité (Fond)
Question 2
Citez la composition et les effets du suc gastrique sur le bol alimentaire.
L’estomac sécrète environ 1,5l de sucs gastriques par 24 heures, ses principaux constituants
sont :
a. Sécrétion acide ou chlorhydropeptique
Le fundus est la partie haute de l'estomac. C'est dans cette partie que sont localisées les
cellules pariétales qui ont pour but de sécréter l'acide chlorhydrique ainsi que des enzymes
comme la pepsine. Les cellules pariétales sécrètent aussi une glycoprotéine appelée facteur
intrinsèque. Ce dernier est indispensable à l'absorption de la Vitamine B12 (facteur
extrinsèque) lorsque cette dernière est présente à des concentrations physiologiques.
b. Enzymes
Les pepsinogènes sont secrétés par les cellules principales. D’un poids moléculaire d’environ
40.000, ils sont les précurseurs inactifs des pepsines, capables d’hydrolyser des peptides de
taille variable. Les pepsines sont inactivées en milieu neutre ou alcalin.
La rennine est une enzyme ou un groupe d’enzymes capables de faire coaguler les protéines
du lait. Elle n’est sécrétée que dans la petite enfance, puis sa production s’arrête
L’estomac sécrète également une lipase. Les lipases sont des enzymes hydrosolubles capable
d'effectuer l'hydrolyse de fonctions esters et sont spéciliasée dans la transformation de
triglycéride en glycérol et en acides gras (lipolyse). À ce titre, elles constituent une sousclasse des estérases.
c. Mucus
La muqueuse gastrique sécrète encore du mucus qui protège la muqueuse contre sa propre
auto-digestion en milieu acide.
d. Facteur intrinsèque
Il s’agit d’une substance nécessaire à l’absorption de la vitamine B12. Il est également secrété
par les cellules pariétales.
e. Autres
Les sécrétions gastriques contiennent encore diverses enzymes (gélatinase, tributyrase) dont
les rôles dans la digestion des aliments sont relativement secondaires chez l’homme.
Question 3
Argumenter les mécanismes de la sécrétion du suc gastrique.
Cette production dépend des besoins, elle est donc maximale au moment des repas. Le simple
fait de sentir l'odeur de la nourriture peut déclencher la production de suc gastrique. Cette
sécrétion met en œuvre trois mécanismes permettant d’adapter la sécrétion au besoin de
l’organisme. Ces mécanismes sont des mécanisme de régulation, de stimulation et d’inhibition
de la sécrétion gastrique :
a. Régulation de la sécrétion gastrique
- la phase céphalique précède l’arrivée des aliments dans l’estomac et est tributaire de
l’innervation parsympathique (nerf vague). Elle est stimulée par des récepteurs
visuels, olfactifs, etc...
- la phase gastrique est la plus importante et dépend de l’entrée des aliments dans la
cavité gastrique.
- la phase intestinale joue surtout un rôle inhibiteur par voie nerveuse et par la voie des
hormones pariéto-digestives sécrétées au niveau des muqueuses duodéno-jéjunales en
réponse à l’entrée du chyme gastrique dans le duodénum.
b. Stimulation
La stimulation de la sécrétion gastrique dépend de deux mécanismes principaux, l’un
nerveux (vagal), l’autre hormonal (gastrinique). Ces deux voies de commande sont en
inter-relation étroite.
- La stimulation nerveuse (innervation parasuympathique): rend compte de la phase
céphalique de la sécrétion gastrique par différents mécanismes réflexes à point de
départ buccal, sensoriel et psychique.
- La stimulation hormonale dépend d’une hormone pariéto-digestive , la gastrine,
sécrétée par les cellules G de la muqueuse antrale. L’antre gastrique sécrète la gastrine
sous l’effet de plusieurs effets stimulants: distension mécanique de l’antre, teneur du
chyme gastrique en hydrolysats de protéines et particulièrement en acides aminés.
L’histidine est le plus efficace de ces stimulants. La sécrétion de gastrine est
également stimulée par l’excitation vagale.
c. Inhibition de la sécrétion gastrique acide
Lorsque le pH gastrique tombe à une valeur inférieure à 2, l’acide chlorhydrique au
niveau antral inhibe la production de gastrine par les cellules G.
Nous venons de voir le rôle inhibiteur de l’acidité gastrique sur la production de
gastrine.
* le gip (gastric inhibitory peptide), sécrété par le duodénum.
* la sécrétine, elle aussi, d’origine duodénale.
* le glucagon
Question 4
Définir la gastrite hémorragique et relevez les facteurs favorisant chez Mme Tatiana.
La gastrite est un trouble de la digestion qui se manifeste par l'inflammation de la muqueuse
de l'estomac. La muqueuse agit comme barrière protectrice de la paroi de l'estomac en
absorbant les sécrétions acides produites par la digestion des aliments. Sans cette protection,
la paroi de l'estomac, plus sensible, serait vite attaquée par ces acides ou par d'autres
substances irritantes qui provoqueraient des ulcères. C'est ce qui se produit dans le cas de
l'ulcère gastroduodénal . Mais il arrive aussi que la muqueuse elle-même soit irritée, sans que
la paroi soit touchée. On parle alors de gastrite. La gastrite peut être aiguë et se manifester
soudainement, ou être chronique et évoluer lentement sur plusieurs années.
Causes
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à causer une gastrite aiguë. Certains médicaments,
comme l'aspirine ou les anti-inflammatoires provoquent une irritation et entraînent
l'inflammation de la muqueuse. La gastrite aiguë est parfois causée par un abus d'alcool récent
ou par l'ingestion de substances corrosives. Elle peut aussi provenir d'une allergie ou de
traitements de radiothérapie, ou être la conséquence d'un ralentissement important des
fonctions du foie, des reins ou des poumons. Enfin, les personnes qui viennent de subir un
stress important comme une chirurgie majeure, un traumatisme crânien ou des brûlures
sévères souffrent souvent de gastrite aiguë.
La gastrite est un trouble de la digestion qui se manifeste par l'inflammation de la muqueuse
de l'estomac. La muqueuse agit comme barrière protectrice de la paroi de l'estomac en
absorbant les sécrétions acides produites par la digestion des aliments. Sans cette protection,
la paroi de l'estomac, plus sensible, serait vite attaquée par ces acides ou par d'autres
substances irritantes qui provoqueraient des ulcères. C'est ce qui se produit dans le cas de
l'ulcère gastroduodénal . Mais il arrive aussi que la muqueuse elle-même soit irritée, sans que
la paroi soit touchée. On parle alors de gastrite. La gastrite peut être aiguë et se manifester
soudainement, ou être chronique et évoluer lentement sur plusieurs années.
Une des complication de la gastrite est l’hémorragie. On parle alors de gastrite hémorragique.
Facteurs favorisants
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à causer une gastrite aiguë.:
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l'aspirine
les anti-inflammatoires provoquent une irritation et entraînent l'inflammation de la
muqueuse.
La gastrite aiguë est parfois causée par un abus d'alcool récent ou par l'ingestion de
substances corrosives.
Elle peut aussi provenir d'une allergie ou de traitements de radiothérapie, ou être la
conséquence d'un ralentissement important des fonctions du foie, des reins ou des
poumons.
Enfin, les personnes qui viennent de subir un stress important comme une chirurgie
majeure, un traumatisme crânien ou des brûlures sévères souffrent souvent de gastrite
aiguë.
Ou chronique :
La gastrite chronique, quant à elle, est souvent due à
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une consommation prolongée d'agents irritants comme l'alcool, le tabac ou les
médicaments anti-inflammatoires.
Elle peut aussi être causée par une maladie sous-jacente comme l'anémie pernicieuse
ou une maladie auto-immune, dont la caractéristique est de produire des anticorps qui
s'attaquent aux propres organes de la personne atteinte.
La gastrite chronique se développe parfois chez les personnes qui souffrent de reflux
gastro-oesophagien.
Il arrive aussi qu'elle soit une simple conséquence de l'âge ou tout simplement de
cause inconnue.
On a aussi découvert qu'une bactérie, l'Helicobacter pylori, celle-là même qui est
impliquée dans la majorité des cas d'ulcère gastroduodénal, serait aussi responsable de
certaines gastrites chroniques.
Chez Madame Tatiana :
Deux facteurs ont probablement provoqué une hémorragie (gastrite hémorragique) :
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La prise d’anti-inflammatoires (le Voltaren LP : anti-inflammatoire non stéroïdien)
La prise d’Aspégique (aspirine)
Question 5
La fibroscopie digestive ou Fibroscopie oesogastro-duodénale (FOGD)
Cet examen étudie la paroi interne (muqueuse) de
l'oesophage, de l'estomac et du duodénum afin de :
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Déceler les anomalies.
Effectuer des prélèvements.
La fibroscopie haute est utile dans les bilans de :
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Saignements d'origine digestive.
Ulcère de l'estomac.
Antécédents de tumeur de l'oesophage ou de
l'estomac.
Inflammation de la muqueuse résistant au
traitement classique.
Reflux de liquide gastrique dans la bouche.
Douleurs abdominales et troubles digestifs persistants.
Elle recherche :
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Un ulcère.
Une inflammation ou infection.
Une hernie hiatale.
Une tumeur
Un rétrécissement de la lumière.
C'est l'examen de référence du haut appareil digestif du fait
de sa précision !
Son principe consiste à explorer la paroi interne (muqueuse)
de la partie supérieure du tube digestif : oesophage, estomac
et duodénum (toute première portion du petit intestin) à l'aide
d'un endoscope (fibre optique) introduit par la bouche.
L'appareil optique (endoscope) se compose d'un câble souple
de quelques millimètres de diamètre muni d'une fibre
optique. Il possède une source lumineuse à l'une de ses
extrémités. Les plus performants utilisent une mini caméra et
sont connectés à un écran vidéo. Ils peuvent être équipés de
pinces afin de réaliser des prélèvements pour une analyse en
laboratoire. Un système de commande permet à l'extrémité
de l'endoscope de pivoter pour aider la progression en suivant
les courbures de l'intestin.
Matériel et technique
L’endoscope est un tube souple composé de deux réseaux de fibre optique, l’un véhiculant un
faisceau de lumière blanche, l’autre étant muni d’une caméra vidéo. Un 3ème canal, nommé
canal opérateur, permet l’aspiration des sécrétions digestives ou l’introduction de divers
instruments tels qu’une pince à biopsie ou d’autres outils permettant une action thérapeutique
locale. Un fibroscope adulte mesure environ 9 mm de diamètre et possède une longueur
moyenne de 1,2 m. L’appareil, est introduit par la bouche puis descend dans l’œsophage
(conduit possédant la particularité d’avoir un mouvement musculaire permettant de faire
évoluer le bol alimentaire de la bouche jusqu’à l’estomac), l’estomac puis le duodénum
(segment assurant la jonction entre l’estomac et l’intestin grêle) et explore via le système
vidéo le revêtement de ces différentes structures.
Déroulement de l’examen
Cet examen se déroule en ambulatoire et dure entre 5 et 15 min. Une pulvérisation
d’anesthésique locale est réalisée dans la bouche et la gorge pour éviter la sensation
douloureuse qui peut y avoir lors du passage de l’endoscope et le réflexe nauséeux. Le patient
est installé allongé sur le côté gauche. Il n’existe aucune gêne respiratoire lors du passage de
l’endoscope, celui-ci ne passant pas par les voies respiratoires. Cependant, il est conseillé de
respirer le plus calmement et le plus régulièrement possible, cette attitude permettant de
contrôler la survenue d’éventuelles nausées. D’autre part, la présence du tube dans la bouche
stimule la sécrétion de salive qui ne faudra pas chercher à avaler, mais laisser s’écouler sur
une protection prévue à cet effet. Pour des raisons techniques, de l’air est insufflé pour
déplisser les parois et peut occasionner des renvois d’air. Comme pour tout examen
endoscopique, il faut être strictement à jeun dans les 6 heures précédant la réalisation de
l’examen. Il est également nécessaire de ne pas fumer.
Indications
Cet examen est indispensable au diagnostic
d’oesophagite (inflammation de l’œsophage),
d’ulcère gastro-duodénal (UGD), de varices
oesophagiennes (VO). Il est même fréquent qu’il
permette un geste thérapeutique local lorsque ces
lésions saignent (sclérose de VO, instillation
locale d’adrénaline dans l’UGD). C’est un
examen quasi systématique dans les bilans
d’anémie par carence en fer quand on ignore d’où
provient cette carence. Enfin, le diagnostic de
cancer de l’œsophage et gastrique ne peut être
posé qu’après analyse des biopsies réalisées par
fibroscopie.
Complications
Elles sont exceptionnelles et consistent en la perforation (passage de l’endoscope au travers de
la paroi), l’hémorragie (saignement parfois difficile à contrôler) et l’infection qui reste
anecdotique devant les mesures renforcées de nettoyage et de stérilisation du matériel
Soins infirmiers :
Pour le patient :
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S’assurer que le patient est à jeun.
Vérifier que le patient n’a pas pris de d’aspirine, d’anti-inflammatoire, de plavix.
D’anticoagulant
Vérifier que le bilan d’hémostase est fait (TP, TCA) afin de permettre d’éventuelle
biopsie.
Explique le principe de l’examen et rassurer le patient afin d’éviter une anesthésie
Préparer un haricot pour la salive
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Pour le médecin
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Préparer le nécessaire pour l’anesthésie locale pharyngolaryngée avec un spray de
Xylocaïne.
Si le patient est anxieux prévenir l’anesthésiste (valium 5g en IV 30 minutes avant).
S’assurer que le matériel est disponible