le cadre de sante et l`hopital 2007

MODULE 1
Mr Strauss
Directeur CH TOUL
« LE CADRE DE SANTE ET L’HOPITAL 2007 » ET
« NOUVELLE GOUVERNANCE »
Souhaite présenter une vision synthétique globale.
Il est important de préciser le contexte de l’émergence de la notion de nouvelle gouvernance.
En effet, en 2004 l’assurance maladie affiche un déficit record de 11,6 milliards d’euros avec
dégradation depuis 2001.
Les objectifs des pouvoirs publics sont un retour à l’équilibre vers 2008.
Ceux-ci nécessitent une grande rigueur budgétaire : on pense 4 milliards d’euros de déficit en
2007.
Ce sont les soins de ville qui ont permis de maîtriser le déficit en 2005 et non ceux de
l’hôpital.
Le gouvernement prend des mesures drastiques pour les hôpitaux en 2006.
- 5 septembre 2006 : gel d’une enveloppe de 115 millions d’euros de crédit par le
ministre.
Incidence : beaucoup d’hôpitaux ont dû procéder à des reports de charge pour fonctionner
(renvoi à l’année suivante) = masque le déficit.
Chaque établissement, d’après la fédération hospitalière française verrait son déficit porté à
403 Millions d’euros fin 2006: il faudra des plans de recouvrement.
Aparté : les rapports du Haut Conseil de l’Assurance Maladie semblent présenter une vision
objective.
Il existe des écarts entre hôpitaux publics entre eux et avec le privé (moins de coûts)
Le coût des hôpitaux publics peut être réduit par :
 Meilleure organisation globale de l’offre
 Articulation renforcée pour les soins de ville
 Une accélération de l’évaluation des pratiques et de l’accréditation des professionnels
 Un nouveau système de financement et un développement de la comptabilité
analytique
 De nouvelles modalités d’organisation et de gestion interne
Plan hôpital 2007 et ses grands objectifs :
1. Relance de l’investissement→10 Milliards d’euros (moderniser le parc hospitalier.
Il y aura un nouveau plan de financement (il s’appellera Hôpital 2012)
On commence à penser « Retour sur Investissement »
2. Refonte du SROS et de la Planification Sanitaire
→quel(s) équipement(s) va-t-on installer et sur quelle zone ?
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3. Réforme du Financement avec Mise en Œuvre de la T2A.
4. Réforme de la gouvernance hospitalière, de l’organisation et du fonctionnement des
établissements publics.
Nouveau statut des directeurs d’établissement = intéressement à la réalisation d’Objectifs.
La Nouvelle Organisation Interne repose sur 4 piliers :




Une réforme du système de financement T2A et EPRD (Etat Prévisionnel des Recettes
et des Dépenses)
Une rénovation des instances avec la création d’un Conseil Exécutif
Réorganisation des pôles d’activité
Un développement da la contractualisation interne
REFORME DE LA T2A
Avant : les hôpitaux fonctionnaient par dotation globale
Principe de base de la T2A :



Le passage d’une logique budgétaire à une logique financière → penser les recettes
plutôt que les dépenses.(équilibre recette et dépense).
Un Schéma Cible de Convergence permettant à terme une comparaison entre public et
privé.
Une Entrée progressive dans la tarification à l’Activité pour permettre aux acteurs et
aux structures de s’adapter.
Avt :
→équilibre de la dotation globale (logique budgétaire)
Dépenses→ recettes → moyen s→ activité
2006 :
→équilibre de la T2A
Activité→ recettes → dépenses → moyens → Activité
En parallèle les tarifs baissent pour être au niveau du public (donc les moyens n’augmentent
pas)
Conclusion :
 Une vision inversée : gérer les recettes avant les dépenses.
 Une responsabilité déplacée à l’ARH vers l’établissement.
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T2A : 5 grandes modalités de financement
Financement directement lié à l’activité :
 Médecine, chir, obstétrique…
Tarifs par prestation :
 Consut’, urgences, HAD, PMO
Paiements en sus :
 Médocs
 Dispositifs Médicaux
coûteux
Financement Forfaitaire : (dotation)
Missions d’intérêt général et d’aide à la
contractualisation.
Ex :
 structures au sein des centres de
détention
 SMUR
 CDAG
 Equipes mobiles
Financements Mixtes :
 Urgences
 Prélèvements
multi
organes
Actuellement les Hôpitaux sont à 35% de T2A dans leur activité (on devrait être à 50% au
moins en 2008 et à 100% en 2012). Les hôpitaux psychiatriques ne sont pas encore à la
tarification à l’activité.
Financement lié à l’Activité :




Activité d’hospit’
Activité HAD, financée au moyen de 31 GHT
Possibilité de financer les PEC les plus lourdes en sus des suppléments (réa, néonat’...)
Application d’un coefficient correcteur pour certaines zones
Financements Garantis :



Dotation annuelle complémentaire → MCO complément de la T2A
MIGAC
Dotation annuelle de financement → activités hors champ de la T2A (psy…)
Aparté : tous les pays européens passent à la tarification à l’activité
Ce qui va changer en 2008 : Modalités de facturation → facturation directe à l’Assurance
Maladie = Logique de clinique Privée
Actuellement passe par l’ARH
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Les bénéfices attendus :




+ Grande médicalisation du financement
Responsabilisation des acteurs
Equité de TTT entre les établissements
Développement outils de pilotage qualitatifs (incitation à l’accréditation, analyse des
casemix : séjour PMSI…), et médico-économiques (contrôle de gestion et
comptabilité).
Implication des médecins et Cadres dans l’Analyse des résultats :


Décrire l’activité (PMSI) en temps et en heure (à défaut, les recettes liées à cette
activité ne seront pas perçues !!)
→ Pression sur les DIM (il faudra être performant sur la facturation)
Analyser l’activité pour apprécier les conditions de l’équilibre budgétaire et le cas
échéant la réorientation d’activité.
Implication des médecins et Cadres dans la gestion :



Décloisonner et assouplir les organisations actuelles.
Adapter l’organisation interne pour optimiser la prise en charge des patients
(orientation interne, délai d’examens, conditions de sortie, DMS : durée moyenne de
séjour) et utilisation des moyens.
Partager progressivement la gestion sur des domaines pertinents (investissement,
GRH : groupe homogène de séjour…)
NOUVELLE GOUVERNANCE
Ordonnance du 2 Mai 2005 :
« Un Nouveau pilotage stratégique et médico-économique de l’hôpital »
Définition de la Gouvernance :
« Ensemble des transactions par lesquelles des règles collectives sont élaborées, décidées,
légitimées, mises en œuvre et contrôlées »
Les modalités de la gouvernance reposent sur 2 principes :
 Transparence
 Exigence de rendre des comptes
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Fondements théoriques pour les Hôpitaux :
 Ouvrage de Marianne BINST : « du mandarin au manager hospitalier » L’harmattan
1990
 Rapport Perrin/Vallencien/Debrosse 2003
« Du mandarin au manager hospitalier » :
 Modèle bureaucratique : Division en services, circuit du patient morcelé, rigidité dans
la répartition des tâches…
(Régulation administrative ou mécanique)

Le modèle Intégré : périmètre d’action élargi, responsabilisation et collaboration des
acteurs autour de la PEC des patients pouvoir intégrateur du responsable médical
grâce à son pouvoir décisionnel…
(Réflexion qui vise à renforcer la collaboration sous-entend l’idée de Pôles)
But de la Nouvelle Gouvernance :
« Responsabiliser et favoriser la collaboration entre les acteurs du soin »


Efficience du modèle Intégré
Condition de Mise en œuvre :
o confier des responsabilités à un praticien au sein des services
o mettre en œuvre des tableaux de bord permettant d’apprécier la performance
globale du service.
o Clarifier les réseaux de communication internes et externes
« Rapport Perrin/Vallencien/Debrosse » :
C’est un Constat : le « désenchantement » hospitalier :
 Inadéquation entre organisation et activité hospitalière
 Dilution du pouvoir de décision
 Lourdeur administrative
→Des propositions largement reprises par les textes simplifiant le régime juridique des EPS.
LA RENOVATION DES INSTANCES
(Principaux points de l’ordonnance)

Le Conseil d’Administration est recentré sur des fonctions stratégiques, d’évaluation
et de contrôle.
(Il peut adopter un Plan de Redressement, est informé de la situation budgétaire : ce n’était
pas le cas avant)

Les Instances consultatives sont confortées et disposent d’une compétence d’Alerte
(CTE et CME)
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
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La CSSI est élargie aux soins de rééducation et médico-techniques (devient CSIRMT)
et ses compétences consultatives obligatoires étendues :
1. organisation des soins
2. recherche dans le soin
3. formation
4. éval’ pratiques professionnelles
5. qualité
6. Projet d’établissement (+ organisation interne de l’établissement)
Le Conseil Exécutif doit élaborer le Projet d’Etablissement en lien avec la CME (et le projet
Médical). Composition paritaire (praticiens et direction).
Cet organe :
 instaure un véritable Co-pilotage médico-administratif de l’hôpital.
 Dispose d’un champ de compétence étendu dans l’élaboration, le suivi et la mise en
œuvre des projets institutionnels.
CONSTITUTION DES POLES D’ACTIVITE







Les Hôpitaux doivent s’organiser en pôles d’activité avant le 31/12/06
Les pôles peuvent conserver la structure interne en UF ou service….
Les Conseils de Pôle se substituent aux Conseils de Service
Un responsable médical du pôle est désigné (par le directeur et président de la CME)
Il dispose d’une autorité fonctionnelle sur l’ensemble de l’équipe médicale, soignante
et cadres.
Il est assisté d’un Cadre de Santé et d’un Cadre Administratif
Il doit mettre en œuvre la politique de l’établissement et le contrat interne
LA CONTRACTUALISATION INTERNE
Elle a désormais pour cadre le pôle
Le contrat doit préciser :
 Les objectifs assignés au pôle
 Les moyens mis à disposition
 Les indicateurs de suivi et les modalités d’éval et d’intéressement
Le contrat peut prévoir une véritable délégation de gestion accordée par le Directeur au
responsable de pôle.
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LA REVOLUTION A L’HOPITAL
Quelle place pour le Cadre ?
Dans l’Ordonnance ce n’est pas écrit !
Le Directeur des Soins n’est pas membre de droit du Conseil Exécutif !
Une commission de soin est consultée
Un CDS assiste le responsable médical de pôle pour « l’organisation et l’éval’ des activités »
Quelles conséquences sur les 3 pouvoirs de l’Hôpital ?





Remise en question de la hiérarchie interne aux personnels infirmiers et médicotechnique.
Remise en cause d’une certaine autonomie « corporatiste » par rapport aux médecins.
Repositionnement de la Direction des Soins
Création d’une nouvelle fonction : le Cadre de Pôle
Repositionnement des Cadres de Proximité
Repositionnement de la Direction des Soins




Une place confortée dans le management stratégique
Une représentation au Conseil Exécutif
Un rôle d’interface primordial entre acteurs et structures
Compétences renforcées en management stratégiques, contrôle de gestion, système
d’information…
Fonction nouvelle : Cadre de Pôle




Peut être Cadre Supérieur ou non
Place centrale dans le management du pôle, partagé et dans la gestion des Projets du
pôle
Un rôle d’encadrement, d’animation de l’équipe Cadre de Pôle
Une responsabilité accrue en matière de gestion financière et suivi budgétaire
Cadre de Santé de Proximité
 Contrôle de la Qualité et sécurité des soins dans la prise en charge des patients
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 Renforcement des comportements juridiques (droits des patients)
 Développement des compétences économiques et financières (suivi budgétaire)
CONCLUSIONS
Premiers retour d’expérience :




Presque tous les Hôpitaux ont mis en place un conseil exécutif et intégration du
Directeur des Soins.
Le découpage en pôle est moins avancé que prévu (environ 50%)
Les Praticiens hospitaliers sont réservés quant à l’intérêt de la réforme : temps
médical, formation à la gestion.
Les cadres infirmiers sont peu investis dans cette réforme.
Pensées de Mr STRAUSS :
Le rôle des Directions de Soins et des CSSIRMT sera déterminant pour l’élaboration d’un
Projet de Soins intégrant les changements par la nouvelle gouvernance.
Le CDS peut-il contribuer au rôle intégrateur des responsables médicaux du pôle ?
La Nouvelle Gouvernance, c’est :
« responsabilisation et collaboration des acteurs autour de la PEC du patient »
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