le cadre de sante et l`hopital 2007

MODULE 1
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« LE CADRE DE SANTE ET L’HOPITAL 2007 » ET
« NOUVELLE GOUVERNANCE »
Souhaite présenter une vision synthétique globale.
Il est important de préciser le contexte de l’émergence de la notion de nouvelle gouvernance.
En effet, en 2004 l’assurance maladie affiche un déficit record de 11,6 milliards d’euros avec
dégradation depuis 2001.
Les objectifs des pouvoirs publics sont un retour à l’équilibre vers 2008.
Ceux-ci nécessitent une grande rigueur budgétaire : on pense 4 milliards d’euros de déficit en
2007.
Ce sont les soins de ville qui ont permis de maîtriser le déficit en 2005 et non ceux de
l’hôpital.
Le gouvernement prend des mesures drastiques pour les hôpitaux en 2006.
- 5 septembre 2006 : gel d’une enveloppe de 115 millions d’euros de crédit par le
ministre.
Incidence : beaucoup d’hôpitaux ont dû procéder à des reports de charge pour fonctionner
(renvoi à l’année suivante) = masque le déficit.
Chaque établissement, d’après la fédération hospitalière française verrait son déficit porté à
403 Millions d’euros fin 2006: il faudra des plans de recouvrement.
Aparté : les rapports du Haut Conseil de l’Assurance Maladie semblent présenter une vision
objective.
Il existe des écarts entre hôpitaux publics entre eux et avec le privé (moins de coûts)
Le coût des hôpitaux publics peut être réduit par :
 Meilleure organisation globale de l’offre
 Articulation renforcée pour les soins de ville
 Une accélération de l’évaluation des pratiques et de l’accréditation des professionnels
 Un nouveau système de financement et un développement de la comptabilité
analytique
 De nouvelles modalités d’organisation et de gestion interne
Plan hôpital 2007 et ses grands objectifs :
1. Relance de l’investissement→10 Milliards d’euros (moderniser le parc hospitalier.
Il y aura un nouveau plan de financement (il s’appellera Hôpital 2012)
On commence à penser « Retour sur Investissement »
2. Refonte du SROS et de la Planification Sanitaire
→quel(s) équipement(s) va-t-on installer et sur quelle zone ?

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3. Réforme du Financement avec Mise en Œuvre de la T2A.
4. Réforme de la gouvernance hospitalière, de l’organisation et du fonctionnement des
établissements publics.
Nouveau statut des directeurs d’établissement = intéressement à la réalisation d’Objectifs.
La Nouvelle Organisation Interne repose sur 4 piliers :
 Une réforme du système de financement T2A et EPRD (Etat Prévisionnel des Recettes
et des Dépenses)
 Une rénovation des instances avec la création d’un Conseil Exécutif
 Réorganisation des pôles d’activité
 Un développement da la contractualisation interne
REFORME DE LA T2A
Avant : les hôpitaux fonctionnaient par dotation globale
Principe de base de la T2A :
 Le passage d’une logique budgétaire à une logique financière → penser les recettes
plutôt que les dépenses.(équilibre recette et dépense).
 Un Schéma Cible de Convergence permettant à terme une comparaison entre public et
privé.
 Une Entrée progressive dans la tarification à l’Activité pour permettre aux acteurs et
aux structures de s’adapter.
Avt :
→équilibre de la dotation globale (logique budgétaire)
Dépenses→ recettes → moyen s→ activité
2006 :
→équilibre de la T2A
Activité→ recettes → dépenses → moyens → Activité
En parallèle les tarifs baissent pour être au niveau du public (donc les moyens n’augmentent
pas)
Conclusion :
 Une vision inversée : gérer les recettes avant les dépenses.
 Une responsabilité déplacée à l’ARH vers l’établissement.

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T2A : 5 grandes modalités de financement
Financement directement lié à l’activité :
 Médecine, chir, obstétrique…
Financement Forfaitaire : (dotation)
Missions d’intérêt général et d’aide à la
contractualisation.
Ex :
 structures au sein des centres de
détention
 SMUR
 CDAG
 Equipes mobiles
Tarifs par prestation :
 Consut’, urgences, HAD, PMO
Paiements en sus :
 Médocs
 Dispositifs Médicaux
coûteux
Financements Mixtes :
 Urgences
 Prélèvements multi
organes
Actuellement les Hôpitaux sont à 35% de T2A dans leur activité (on devrait être à 50% au
moins en 2008 et à 100% en 2012). Les hôpitaux psychiatriques ne sont pas encore à la
tarification à l’activité.
Financement lié à l’Activité :
 Activité d’hospit’
 Activité HAD, financée au moyen de 31 GHT
 Possibilité de financer les PEC les plus lourdes en sus des suppléments (réa, néonat’...)
 Application d’un coefficient correcteur pour certaines zones
Financements Garantis :
 Dotation annuelle complémentaire → MCO complément de la T2A
 MIGAC
 Dotation annuelle de financement → activités hors champ de la T2A (psy…)
Aparté : tous les pays européens passent à la tarification à l’activité
Ce qui va changer en 2008 : Modalités de facturation → facturation directe à l’Assurance
Maladie = Logique de clinique Privée
Actuellement passe par l’ARH

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Les bénéfices attendus :
 + Grande médicalisation du financement
 Responsabilisation des acteurs
 Equité de TTT entre les établissements
 Développement outils de pilotage qualitatifs (incitation à l’accréditation, analyse des
casemix : séjour PMSI…), et médico-économiques (contrôle de gestion et
comptabilité).
Implication des médecins et Cadres dans l’Analyse des résultats :
 Décrire l’activité (PMSI) en temps et en heure (à défaut, les recettes liées à cette
activité ne seront pas perçues !!)
→ Pression sur les DIM (il faudra être performant sur la facturation)
 Analyser l’activité pour apprécier les conditions de l’équilibre budgétaire et le cas
échéant la réorientation d’activité.
Implication des médecins et Cadres dans la gestion :
 Décloisonner et assouplir les organisations actuelles.
 Adapter l’organisation interne pour optimiser la prise en charge des patients
(orientation interne, délai d’examens, conditions de sortie, DMS : durée moyenne de
séjour) et utilisation des moyens.
 Partager progressivement la gestion sur des domaines pertinents (investissement,
GRH : groupe homogène de séjour…)
NOUVELLE GOUVERNANCE
Ordonnance du 2 Mai 2005 :
« Un Nouveau pilotage stratégique et médico-économique de l’hôpital »
Définition de la Gouvernance :
« Ensemble des transactions par lesquelles des règles collectives sont élaborées, décidées,
légitimées, mises en œuvre et contrôlées »
Les modalités de la gouvernance reposent sur 2 principes :
 Transparence
 Exigence de rendre des comptes

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Fondements théoriques pour les Hôpitaux :
 Ouvrage de Marianne BINST : « du mandarin au manager hospitalier » L’harmattan
1990
 Rapport Perrin/Vallencien/Debrosse 2003
« Du mandarin au manager hospitalier » :
 Modèle bureaucratique : Division en services, circuit du patient morcelé, rigidité dans
la répartition des tâches…
(Régulation administrative ou mécanique)
 Le modèle Intégré : périmètre d’action élargi, responsabilisation et collaboration des
acteurs autour de la PEC des patients pouvoir intégrateur du responsable médical
grâce à son pouvoir décisionnel…
(Réflexion qui vise à renforcer la collaboration sous-entend l’idée de Pôles)
But de la Nouvelle Gouvernance :
« Responsabiliser et favoriser la collaboration entre les acteurs du soin »
 Efficience du modèle Intégré
 Condition de Mise en œuvre :
o confier des responsabilités à un praticien au sein des services
o mettre en œuvre des tableaux de bord permettant d’apprécier la performance
globale du service.
o Clarifier les réseaux de communication internes et externes
« Rapport Perrin/Vallencien/Debrosse » :
C’est un Constat : le « désenchantement » hospitalier :
 Inadéquation entre organisation et activité hospitalière
 Dilution du pouvoir de décision
 Lourdeur administrative
→Des propositions largement reprises par les textes simplifiant le régime juridique des EPS.
LA RENOVATION DES INSTANCES
(Principaux points de l’ordonnance)
 Le Conseil d’Administration est recentré sur des fonctions stratégiques, d’évaluation
et de contrôle.
(Il peut adopter un Plan de Redressement, est informé de la situation budgétaire : ce n’était
pas le cas avant)
 Les Instances consultatives sont confortées et disposent d’une compétence d’Alerte
(CTE et CME)