Lambeau inguinal de McGregor

Lambeau inguinal de McGregor
L. Marcucci
Le lambeau inguinal est un lambeau « axial » pédiculé à distance. Il s’agit d’un
lambeau très fiable pour les couvertures des grandes pertes de substance du
membre supérieur, même si son inconvénient majeur est de nécessiter deux
temps opératoires. Il reste un lambeau de choix dans l’arsenal thérapeutique
de la chirurgie de la main, en urgence ou en chirurgie réglée.
McGregor, en 1972 (1), propose ce lambeau, en s’inspirant de la vascula-
risation du lambeau deltopectoral, centré sur un pédicule artérioveineux
propre, en recherchant un lambeau cutané dans une zone de prélèvement
dépendant d’un système vasculaire constant, anatomiquement fiable et
pouvant être transféré aisément, tout en laissant un préjudice esthétique accep-
table. La zone, correspondant à l’artère circonflexe iliaque superficielle, lui
paraît le site de prélèvement idéal, permettant de lever un grand lambeau
inguinal, avec l’avantage de pouvoir réaliser une tubulisation qui autorise une
mobilisation de la main.
Bases anatomiques
L’artère circonflexe iliaque superficielle est une branche constante (fig. 1) de
la face latérale de l’artère fémorale (isolément ou d’un tronc commun avec
l’artère épigastrique inférieure). Elle naît de 2,5 à 3,5 cm sous le ligament
inguinal et mesure environ 1 mm de diamètre. Elle a un trajet ascendant,
Fig. 1 – Origine et trajet de l’ar-
tère circonflexe iliaque superfi-
cielle, branche latérale constante
de l’artère fémorale.

186 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts
infrafascial au niveau du muscle sartorius, se divisant en deux branches à son
tiers moyen : une branche profonde, restant suprafasciale, qui va entourer
l’épine iliaque antérosupérieure (EIAS), et une branche superficielle infra-
fasciale, passant sous l’EIAS pour se diviser en un réseau sous-dermique. C’est
cette branche qui vascularise le lambeau (2).
Le pédicule veineux est composé d’un réseau satellite des artères, qui se
draine dans la veine fémorale et d’un réseau superficiel indépendant se jetant
dans la veine grande saphène.
Les dimensions du lambeau peuvent atteindre 30-35 cm de long sur 15 cm
de large. Dans les lambeaux de grande taille, la vascularisation de la portion
la plus latérale est assurée par les anastomoses des réseaux vasculaires sous-
cutanés. On peut sans risque prélever jusqu’à la partie latérale de la paroi abdo-
minale. Pour McGregor (1), la longueur maximale ne doit pas dépasser les
deux tiers de la distance séparant l’émergence de l’artère iliaque circonflexe
superficielle et l’articulation sacro-iliaque.
Technique de prélèvement
Bilan préopératoire
Il faut rechercher l’existence de cicatrices opératoires dans la zone de prélè-
vement. Les cicatrices d’appendicectomie ne sont pas des contre-indications.
Il faut éviter ce lambeau en cas de cure de hernie.
Installation
Le patient est installé en décubitus dorsal, avec un billot sous la fesse ipsila-
térale, ce qui permet de parfaitement dégager la crête iliaque.
Préparation
Le premier temps opératoire consiste à parer et à réparer, voire à seulement
repérer les différentes structures lésées au niveau de la perte de substance à
couvrir. Puis vient la mesure des dimensions du lambeau nécessaire. Le choix
du côté du prélèvement est guidé par la localisation de la perte de substance
et le confort donné par la position du membre receveur. On choisit généra-
lement le côté ipsilatéral, mais ceci n’est pas une règle.
Tracé du lambeau (2, 3, 4) (figs 2, 3)
C’est l’étape préparatoire la plus importante. Il est indispensable de tracer les
incisions cutanées en tenant compte des repères anatomiques :
– repérage premier du ligament inguinal, en joignant par un trait l’épine
du pubis à l’EIAS;

Lambeau inguinal de McGregor 187
Fig. 2 – Axe du
lambeau.
Fig. 3a-c – a) Tracé du lambeau de part et d’autre du trajet de l’artère circonflexe iliaque super-
ficielle ; b) Vue peropératoire du tracé d’un lambeau de taille moyenne; c) Vue peropératoire
du tracé d’un lambeau de grande taille. (Fig. 3a, b : Collection D. Le Nen.)
b
a
c

– puis repérage de l’émergence de l’artère circonflexe iliaque superficielle,
environ 2,5 cm au-dessous du ligament inguinal, par la palpation de l’artère
fémorale (grossièrement à deux travers de doigts);
– l’axe du lambeau est tracé, correspondant à la ligne rejoignant le point
d’émergence de l’artère à l’EIAS;
– on peut alors centrer le dessin du lambeau autour de cette ligne, selon
les nécessités de taille pour la couverture de la perte de substance. Le lambeau
dessiné prend la forme d’une raquette, présentant à son origine, de part et
d’autre de l’émergence de l’artère, une largeur de 2,5 cm (deux travers de
doigts). Il va en s’élargissant vers la partie latérale. Schématiquement, la lon-
gueur du pédicule à tubuliser correspond à la distance séparant l’émergence
de l’artère du lambeau et l’EIAS ; les dimensions du lambeau proprement dit,
destiné à couvrir le défect cutané, sont calculées à partir de l’EIAS.
Levée du lambeau (fig. 4)
Le prélèvement débute à la partie distale ou latérale, en emportant tout le
tissu sous-cutané, en restant suprafascial. Au bord supérieur du prélèvement,
on poursuit la dissection jusqu’au ligament inguinal ; en revanche, au bord
inférieur, il faut repérer le bord latéral du muscle sartorius. Quand on arrive
à son bord latéral, il faut emporter le fascia recouvrant le muscle pour ne pas
léser le paquet artérioveineux.
188 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts
Fig. 4a-c – Levée du
lambeau aux abords
du sartorius : prise du
fascia dans le lambeau
pour « sécuriser » la
levée. a) Schéma ;
b) Vue cadavérique ;
c) Vue clinique. (Fig.
b, c : Collection D. Le
Nen.)
a
b c

Lambeau inguinal de McGregor 189
Il n’est pas nécessaire de poursuivre la dissection jusqu’à l’émergence de l’ar-
tère. On s’arrête au bord médial du muscle sartorius, mais il est possible d’in-
ciser la peau plus loin pour avoir une élasticité plus grande.
Lors de la dissection, il faut prendre garde au nerf cutané latéral de la cuisse,
qui passe entre le tenseur du fascia lata et le sartorius. Ce nerf passe en prin-
cipe à distance du prélèvement, mais il peut être sujet à des variations
anatomiques.
Fermeture du site donneur (fig. 5)
Elle est toujours possible et doit être réalisée avant la fixation de la paroi du
lambeau sur le site receveur. Il ne faut pas hésiter à décoller les téguments de
la paroi abdominale, parfois jusqu’à l’ombilic. L’élasticité cutanée, dans le
segment supérieur, est importante ; en revanche, sous la crête iliaque, elle est
quasi nulle. On peut s’aider de la mise en flexion des hanches (coussin sous
les genoux pendant les premières heures). Un drainage est utile dans les grands
lambeaux, en raison de l’important décollement.
Fig. 5 – Fermeture du site
donneur sur lames ou drains de
Redon, avant la mise en place du
lambeau sur la main.
Tubulisation du pédicule
Pour le confort du patient et des soins infirmiers, il est préférable d’avoir un
tube fermé, mais ceci est difficile à réaliser en cas de pannicule adipeux impor-
tant et ce n’est pas indispensable. Il faut de toute façon vérifier que la tubu-
lisation ne compromet pas la vascularisation du lambeau et, en cas de doute,
lâcher des points.
Adaptation du lambeau à la perte de substance (fig. 6)
Il faut toujours commencer par fixer la partie distale du lambeau. Au contraire,
si le lambeau est tubulisé à sa base, il vaut mieux commencer par le point
d’angle. La position du membre doit être étudiée pour le meilleur confort du
patient, permettant la meilleure mobilité. La portion pédiculaire peut se situer
indifféremment sur le bord radial ou ulnaire de la main, l’important est que
l’on puisse mobiliser les doigts et le poignet en pronation-supination.