Numéro SUISA

VNP-2014-1-F - page 1
DEMANDE D'AUTORISATION
pour enregistrement de musique sur
supports audiovisuels (publicité)
Tarif VN
La demande d'autorisation doit être envoyée
au moins 6 semaines avant la production.
Avenue du Grammont 11b
CH - 1007 Lausanne
Tél.: [phone] / 30
Fax: [phone]
E-mail: [e-mail] / www.suisa.ch
1. Informations concernant le client
Annonceur Agence de publicité
Société:
Contact:
E-Mail:
Adresse:
NPA / ville:
Tél.:
Société:
Contact:
E-Mail:
Adresse:
NPA / ville:
Tél.:
Producteur du spot / film publicitaire
Société:
Contact:
E-Mail:
Adresse:
NPA / ville:
La facture SUISA doit être envoyée à: La facture SUISA doit être établie au nom de (débiteur) :
Société:
Personne de réf.:
Adresse:
NPA / ville:
Société:
Adresse:
NPA / ville:
PO number:
Job number:
2. Informations concernant le spot
 Produit / service faisant l’objet de la publicité :
 Marque :
 Titre du spot :
 Durée totale (en hh:mm:ss) : : :
 Date de la première diffusion :
 Genre (ne cocher qu'une seule case ! ) :
Spot nouveau
Billboard / sponsoring1
Publireportage (plus de 60 secondes)
Bande-annonce de film (cinéma ou DVD/trailer)
Spot dérivé2  n°SUISA du spot de base :
Reminder3  n°SUISA du spot de base :
Teaser4  n°SUISA du spot de base :
Spot pour CD ou DVD musicaux :
 Diffuseur(s) du spot / film publicitaire :
SSR SRF 1/2 RTS 1/2 RSI 1/2 SRF info
TV privées suisses TRC-D5 TRC-F6 3+
 Autres  lesquelles ?
Fenêtres publicitaires suisses
 F : Cartoon Network M6 RTL9 TF1 W9
D : Comedy Central Kabel1 MTV Nickelodeon
Pro7 RTL RTL II SAT.1 Super RTL VOX
 Autres  lesquelles ?
Cinéma
Diffusion locale (ne couvrant pas toute la région linguistique)
Diffusion régionale (couvrant toute la région linguistique)
Diffusion nationale (couvrant plus d’une région linguistique)
Autres (ex: ad screen) 
1 Films publicitaires en dehors des écrans publicitaires normaux.
2 Par exemple : versions courtes ou changement de packshot. Par packshot, on entend l'image finale (généralement fixe) du produit, logo, marque, etc. de l'annonceur.
3 Extrait d'un spot de base dont les images sont entièrement reprises du spot de base et qui est diffusé après celui-ci.
4 Spot court qui annonce un spot de base ou un publireportage diffusé ultérieurement.
5 Tele regio combi: Tele 1 Zentralschweizer Fernsehen, TeleZüri, Tele Bärn, Tele M1, Telebasel, Tele Ostschweiz.
6 Télé Romandie Combi : Canal Alpha, Canal 9, La télé, Léman Bleu, TeleBielingue.
Numéro SUISA
L
F
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Internet (mise à disposition gratuite)
Streaming  URL suivantes : http://
http://
http:// http://
http:// http://
Download  URL suivantes : http://
http://
http:// http://
http:// http://
Annonceur au bénéfice d’un contrat TC T pour son propre site internet => URL: http://
3. Informations concernant les spots étrangers
Est-ce que le spot étranger a déjà été licencié (droits d'enregistrement) à
l'étranger pour la diffusion en Suisse ( joindre un justificatif)7 ?
Est-ce que le spot étranger sera diffusé sous une forme adaptée (post-
production) pour la Suisse ?
non
non
oui
oui 
indiquer ci-dessous
les coordonnées du
post-producteur
 Post-producteur de la version suisse d'un spot étranger
Société : Adresse :
E-mail : NPA / ville :
4. Informations concernant la musique (Jingle inclus)
1.
2.
3.
4.
Titre de l’œuvre
Compositeur(s) / Arrangeur(s)
Nom, prénom
Editeur(s) de la musique
Durée
musicale
en
secondes
Type de musique utilisée
musique de commande
musique préexistante8
mood music9
musique de commande
musique préexistante8
mood music9
musique de commande
musique préexistante8
mood music9
musique de commande
musique préexistante8
mood music9
Spot sans musique
Par sa signature le demandeur certifie l’exactitude et l’exhaustivité des données de la présente demande d'autorisation
et confirme avoir connaissance du tarif VN. SUISA établira la facture conformément au tarif VN, au nom du débiteur
mentionné dans le présent formulaire. Si le débiteur de la facture est différent du demandeur, ce dernier certifie qu’il
dispose des pouvoirs de représentation nécessaires pour engager le débiteur de cette facture vis-à-vis de SUISA.
Si la facture de SUISA doit être refaite en raison d’inexactitude ou de lacune dans les données du présent document,
SUISA se réserve le droit d’ajouter des frais administratifs d’au moins CHF 50.--.
Lieu et date : Timbre et signature du demandeur :
7 SUISA reconnaît la licence pour les droits d'enregistrement d'un spot / film acquise à l'étranger pour la Suisse, à la seule condition que l'annonceur ou l'agence lui soumette les
justificatifs en même temps que le présent formulaire.
8 SUISA vous rend attentif au fait que l’utilisation d’une œuvre préexistante nécessite l’autorisation préalable des ayants droit (auteurs, éditeurs, producteurs). L’autorisation de
SUISA ne remplace en aucun cas celle des ayants droit. Sur demande, l'annonceur doit prouver à SUISA l'autorisation des ayants droit pour l'utilisation de la musique dans le
spot (droit de synchronisation ou d'utilisation).
9 Une liste des fournisseurs de mood music ainsi qu’une notice mood music sont disponibles sur le site www.suisa.ch/fr/mood-music.
NB : une notice explicative destinée à vous aider à remplir le présent formulaire est disponible sur www.suisa.ch/publicite.
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