Formulaire de déclaration audio On demand (AoD) Offres gratuites No SUISA A remplir par SUISA 1. Site Internet Musique sur Internet du : au : Utilisation pour de la publicité / promotion d’image et/ou de ventes Utilisation dans un autre but 1.1 Mise à disposition Le donneur d’ordre dispose déjà d’un contrat forfaitaire pour la mise à disposition de musique sur Internet Mise à disposition de 1 à 9 flux audio Mise à disposition de 10 flux audio et plus http:// Nombre de visites/clics * : http:// Nombre de visites/clics * : http:// Nombre de visites/clics * : http:// Nombre de visites/clics * : http:// Nombre de visites/clics * : http:// Nombre de visites/clics * : * Sites Internet : Nombre moyen de visites par mois Médias sociaux : Nombre moyen de clics sur des flux audio par mois 1.2 Téléchargement audio Période de décompte (du/au) : Téléchargements totaux par période de décompte : Déclaration semestrielle 2. Déclaration annuelle Client Adresse d’établissement de la facture (débiteur) : Adresse d’envoi de la facture : Nom / société : Nom / société : Forme juridique : Forme juridique : Contact : Contact : Rue : Rue : NPA / lieu : NPA / lieu : Téléphone : Téléphone : E-mail : E-mail : 3. Œuvres musicales (selon déclaration au verso) Par votre signature, vous certifiez l’exactitude et l’exhaustivité des données de la présente demande d'autorisation et vous vous engagez à payer à SUISA le montant de la redevance, calculée conformément aux conditions tarifaires audio On demand - offres gratuites, dont vous confirmez avoir pris connaissance. Si la facture de SUISA doit être refaite en raison d’inexactitude ou de lacune dans les données du présent document, SUISA se réserve le droit d’ajouter des frais administratifs d’au moins CHF 50.--. Lieu, date : Signature : Audio On demand - offres gratuites - Page 1/2 Prière d’indiquer toutes les œuvres et toutes les séquences musicales, même d’une courte durée. Titre de l’œuvre Compositeur / auteur nom(s), prénom(s) Editeur Durée utilisée hh:mm:ss Musique Mood 1 Oui Non 2 Oui Non 3 Oui Non 4 Oui Non 5 Oui Non 6 Oui Non 7 Oui Non 8 Oui Non 9 Oui Non 10 Oui Non 11 Oui Non 12 Oui Non 13 Oui Non 14 Oui Non 15 Oui Non 16 Oui Non 17 Oui Non 18 Oui Non 19 Oui Non 20 Oui Non Nombre de téléchargements Pour la musique qui ne provient pas de catalogue de musique Mood, vous devez en outre obtenir l’autorisation des producteurs des supports utilisés (label musical) et des éditeurs des œuvres musicales (droit de synchronisation). La musique Mood ne peut pas être proposée pour le téléchargement. SUISA, Avenue du Grammont 11 bis, CH - 1007 Lausanne, Tél. : +41 21 614 32 32 - Fax : +41 21 614 32 42 E-mail : [email protected] / www.suisa.ch Audio On demand - offres gratuites - Page 2/2