Adresse d`établissement de la facture (débiteur)

Formulaire de déclaration «Audio-on-Demand» (AoD)
Offres gratuites
No SUISA
A remplir par SUISA
Audio on Demand (offres gratuites) - Page 1/2
1. Site Internet
Musique sur Internet du : au :
Utilisation pour de la publicité / promotion d’image et/ou de ventes
Utilisation dans un autre but
1.1 Mise à disposition
Le donneur d’ordre dispose déjà d’un contrat forfaitaire pour la mise à disposition de musique sur Internet
Mise à disposition de 1 à 9 flux audio Mise à disposition de 10 flux audio et plus
http:// Nombre de visites/clics * :
http:// Nombre de visites/clics * :
http:// Nombre de visites/clics * :
http:// Nombre de visites/clics * :
http:// Nombre de visites/clics * :
http:// Nombre de visites/clics * :
* Sites Internet : Nombre moyen de visites par mois Médias sociaux : Nombre moyen de clics sur des flux audio par mois.
1.2 Téléchargement audio
Période de décompte (du/au) : Téléchargements totaux par période de décompte :
Déclaration semestrielle Déclaration annuelle
2. Client
Adresse d’établissement de la facture (débiteur) :
Nom / société :
Forme juridique :
Contact :
Rue :
NPA / lieu :
Téléphone :
E-mail :
Adresse d’envoi de la facture :
Nom / société :
Forme juridique :
Contact :
Rue :
NPA / lieu :
Téléphone :
E-mail :
3. Œuvres musicales (selon déclaration au verso)
Par votre signature, vous certifiez l’exactitude et l’exhaustivité des données de la présente demande d'autorisation et
vous vous engagez à payer à SUISA le montant de la redevance, calculée conformément aux conditions tarifaires Audio-
on-Demand (offres gratuites) dont vous confirmez avoir pris connaissance.
Si la facture de SUISA doit être refaite en raison d’inexactitude ou de lacune dans les données du présent document,
SUISA se réserve le droit d’ajouter des frais administratifs d’au moins CHF 50.--.
Lieu, date : Signature :

SUISA, Avenue du Grammont 11 bis, CH - 1007 Lausanne, Tél. : [phone] - Fax : [phone]
E-mail : [email protected] / www.suisa.ch
Audio on Demand (offres gratuites) - Page 2/2
Prière d’indiquer toutes les œuvres et toutes les séquences musicales, même d’une courte durée.
Titre de l’œuvre
Compositeur / auteur
nom(s), prénom(s)
Editeur
Durée utilisée
hh:mm:ss
Mood-Music
Nombre de
téléchargements
1
Oui
Non
2
Oui
Non
3
Oui
Non
4
Oui
Non
5
Oui
Non
6
Oui
Non
7
Oui
Non
8
Oui
Non
9
Oui
Non
10
Oui
Non
11
Oui
Non
12
Oui
Non
13
Oui
Non
14
Oui
Non
15
Oui
Non
16
Oui
Non
17
Oui
Non
18
Oui
Non
19
Oui
Non
20
Oui
Non
Pour la musique qui ne provient pas de catalogues de Mood-Music, vous devez en outre obtenir l’autorisation des producteurs des
supports utilisés (label musical) et des éditeurs des œuvres musicales (droit de synchronisation). La Mood-Music ne peut pas être
proposée pour le téléchargement.