Rapport final

MINISTÈRE DU TOURISME, DU PATRIMOINE ET DE LA CULTURE
PROGRAMME DE COOPÉRATION CULTURELLE
NOUVEAU-BRUNSWICK/QUÉBEC (2016-2017)
R AP P O R T
D ’ AC T I V I T É
F I N AL
1. RENSEIGNEMENTS SUR LE PROJET :
Nom du projet:
Lieu et date de réalisation:
Subvention accordée:
2. RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR ET PARTENAIRES :
Organisme demandeur :
Nom de l’organisme (si différent de celui du projet):
Personne-ressource:
Titre :
Adresse:
Code postal:
Téléphone (T):
Téléc.:
(M):
Courriel:
Site web :
L’organisme de l’autre province :
Nom de l’organisme :
Personne-ressource:
Titre :
Adresse:
Code postal:
Téléphone (T):
Téléc.:
(M):
Courriel:
Site web :
1
3. RÉSULTATS DU PROJET:
Veuillez fournir des réponses à chacune des questions suivantes :
1. Description du projet réalisé :
a) Le projet a-t-il été réalisé selon l'échéancier prévu et conformément à la description apparaissant à la
question 1 de votre formulaire de demande?  Non
 Oui
Si non, veuillez indiquer ci-après en quoi le projet réalisé diffère du projet présenté.
b) Principales activités et dates de réalisations (s'il y a lieu, annexer le programme).
2. Résultats obtenus et l'impact économique et/ou culturel de projet.
a) Combien de spectateurs ont participé aux activités?
b) Comment est-ce que ce projet a contribué aux objectifs du programme de Coopération culturelle
Nouveau-Brunswick/Québec? (veuillez annexer tout document relatif à la réalisation du projet : publicité,
programme, articles de presse,etc.)
3. La réalisation du projet donnera-t-elle lieu à d’autres activités dans le cadre de la coopération entre le
Québec et le Nouveau-Brunswick? Si oui, préciser.
4. L'aide financière reçue dans le cadre du programme de Coopération culturelle NouveauBrunswick/Québec a-t-elle été utilisée aux fins pour lesquelles elle avait été accordée?
 Non  Oui
Si non, veuillez indiquer en quoi l’utilisation de la subvention diffère des fins prévues.
5. Indiquer quand et comment il a été fait mention de l'aide financière reçue dans vos communications
(dépliants, publications, publicité, correspondance, etc.). Si oui, annexer les documents qui en font état.
2
6. État financier (veuillez annexer le bilan financier de l’activité, s’il y a lieu) :
Aide financière
obtenue
Ventilation des dépenses
(Dépenses payées avec cette aide financière)
Montant obtenu des
gouvernements du
Nouveau-Brunswick et
du Québec dans le
cadre de la Coopération
culturelle
$
Frais de séjour, de déplacement et de transport au
Canada (nécessités par la réalisation du projet)
Frais de déplacement
Frais de séjour
$
$
Frais de communication et de publicité liés au projet
Précisez (publicité, production de matériel, etc.)
$
Frais d’inscription (colloque, congrès, etc.)
$
Achat de fournitures diverses et de matériel de
bureau
Précisez
$
Honoraires (lorsque l’organisme ne dispose pas des
ressources humaines nécessaires)
$
Cachet des artistes (limité à 5 000 $, étant entendu que
la subvention ne peut excéder 50 % des dépenses
admissibles)
$
Frais divers (taxis, buanderie, téléphone, etc.)
$
Achat de livres (dans le cas du Programme d’échange
d’auteurs seulement)
$
Total des dépenses
$
3
J’atteste que, au mieux de mes connaissances, les renseignements donnés dans le rapport final et les
documents fournis sont exacts et complets.
Nom :
Signature :
Poste/Titre :
Date :
VEUILLEZ ACHEMINER LE RAPPORT D’ACTIVITÉ FINAL DÛMENT REMPLI DANS LES 3 MOIS SUIVANT LA
RÉALISATION DE L’ACTIVITÉ.
Si vous êtes du Nouveau-Brunswick :
Si vous êtes du Québec :
VEUILLEZ ENVOYER LE RAPPORT ET LES
DOCUMENTS D’APPUI PAR COURRIEL À :
[email protected]
Secrétariat aux affaires intergouvernementales
canadiennes
Francophonie et Bureaux du Québec au Canada
875, Grande Allée Est, 3e étage
Québec (Québec) G1R 4Y8
TOUS DOCUMENTS D'APPUI QUI SONT TROP LARGE POUR
ENVOYER PAR COURRIEL, PRIÈRE DE SOUMETTRE PAR
DROPBOX OU SUR UNE CLÉ USB ET ENVOYER AU :
Ministère du Tourisme, du Patrimoine et de la Culture
Direction des arts et des industries culturelles
ATTN : Programme de Coopération culturelle NouveauBrunswick/Québec
C.P. 6000
Fredericton (Nouveau-Brunswick) E3B 5H1
Tél : (418) 646-5944
Téléc. : (418) 646-5420
Courriel : [email protected]
Note : Vous pouvez soumettre en ligne en utilisant le
système du Secrétariat aux affaires
intergouvernementales canadiennes
(disponible en français seulement)
francophonie.saic.gouv.qc.ca/SAICSubventions/Userlogin.aspx
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