Maladies Neuro dégénératives

Maladies Neuro
dégénératives :
de la
sémiologie ……
aux hypothèses
diagnostiques.
Dr RIVIERE Ch.,
Hôpital de Fourvière.
FMC , Mai 2013.
Introduction :
›
Quels repères anatomopathologiques en 2013?
›
Les fondamentaux de la sémiologie cognitive.
›
Les démences en 2013: de nouvelles définitions.
›
Hypothèses diagnostiques: Syndromes plus que
Maladies.
›
Imagerie et maladies neuro dégénératives.
Les bio marqueurs ?
›
NEURO
PATHOLOGIE:
QUELS REPERES
EN 2013 ?
Quelques généralités:
›
La topographie « prédominante » des lésions détermine la
clinique:
Cortex
Nx Gris Centraux
Cervelet, Tc
›
« Démence »
Sd Parkinsonien
Atteinte des Nx du tronc; Sd cérébelleux.
Mais ne préjuge pas de la nature des lésions…
Quelques généralités (Suite):
›
Maladie neuro dégénérative = Accumulation
protéique, plus que mort neuronale.
›
Pathologie Tau corrélée au déficit cognitif; plus
l’extension des lésions de DNF que leur densité.
Mécanisme d’extension des lésions ?
›
Plaques Amyloïdes sont des dépôts très hétérogènes,
pas une bonne corrélation à ce jour avec la clinique.
(rôle de peptides solubles neurotoxiques?)
Deux grandes Familles de Maladies.
TAUpathies=
Accumulation de proteine Tau
Accumluations d’isoformes
différentes, et de topographie
différente.
›
›
›
Synucléinopathies=
Accumulation d’alpha-synucléine
›
Dans le cytoplasme de N.
(=corps de Lewy) ou dans le
prolongement C.(= « Lewy
Neurites »)
M. d’Alzheimer
MPI
DCL
PSP (touffes gliales)
DCB (plaques astrocytaires)
›
DLFT Tau +
›
Taupathie sporadique
multisystématisée avec démence.
›
Dans les oligodendrocytes:
Atrophies multi systématisées.
Cas des DLFT « en 2 mots » :
›
Taupathie en grande majorité (mais, diff. De la MA):
DLFT vt comportemental; tableaux d’APP.
›
Cependant, des formes Tau neg. :
›A
Ubiquitine + : DLFT- U = formes génétiques qui
seraient ++ les Tableaux de DLFT/SLA.
›A
Ubiquitine - : Sans signe distinctif histologique
distinctif.
SEMIOLOGIE
COGNITIVE:
LES
FONDAMENTAUX.
Rappels :
un fonctionnement sur 3 niveaux.
•
Rôle du Cortex = Le DISQUE DUR.
•
Rôle des régions sous corticales = L’INTEGRATEUR
CENTRAL, en lien avec le lobe frontal.
•
Tronc cérébral et Moelle épinière = L’EFFECTEUR et
l’INFORMATEUR .
(1) Régions Corticales « en BREF ».
› Lobe
Frontal
Gestion des émotions (orbito frontal; cortex limbique);
Convenances sociales.
Homonculus moteur (frontale ascendante)
Motricité du langage (aire de Broca);
F° exécutives et d’intégration (décision/planification) en lien
avec les NGC;
Système superviseur de l’attention.
(2) Régions Corticales « en BREF ».
› Lobe
pariétal:
Cortex somesthésique (pariétale ascendante);
SCHEMA CORPOREL.
Initiation des mouvements (++ à gauche) => PRAXIES.
Appréciation des relations spatiales (+++ à droite).
(3) Régions Corticales « en BREF ».
› Lobe
occipital:
Cortex visuel.
Avec,
des voies occipito pariétales (topographiques)
Et
des voies occipito temporales (reconnaissance au sens
large)
(4) Régions Corticales « en BREF ».
›
Lobe temporal:
Aire de Wernicke (gyrus temporal sup. aire 22) et cortex
auditif: Aire « sensorielle » du langage: Compréhension au
sens large.
Identification:
générique
des
objets
identification des visages; des couleurs.
(catégorielle);
Identification visuelle émotionnelle.
Régions hippocampiques
Episodique
(circuit
de
Papez):
Mémoire
Trois Grands Syndromes
Syndrome cortical = Atteinte cognitive dans le cadre d’une
atteinte corticale diffuse .
Ex: amnésie hippocampique ou « corticale »;
aphasie, apraxie; un trouble visuel cortical.
Syndrome sous-cortical (ou sous cortico frontal) =
Atteinte cognitive dans le cadre d’un hypo métabolisme frontal
dû à une désafférentation frontale par lésions multiples des
NGC.
(Sd Dysexécutif, Sd PK, S. Comportementaux et/ou moteurs
frontaux)
Syndrome cortico sous cortical (ou sous cortico frontal) =
Qui associe les deux éléments précédents.
Ex: Maladie à corps de Lewy.
SEIMIOLOGIE
COGNITIVE
EN QUELQUES
TESTS
Fonctions mnésiques
Orientation temporo spatiale: 10 premières questions du
MMSE.
›
›
Mémoire épisodique (du quotidien) : 5 mots de DUBOIS.
RLRi16.
›
« Mémoire sémantique » : Test de reconnaissance de la BARD;
WAIS III + Analyse gnosique.
›
Mémoire procédurale: Non testée en pratique courante.
TEST des 5 mots de Dubois
avec le score Pondéré.
› MUSEE
› LIMONADE
› SAUTERELLE
› PASSOIRE
› CAMION
Bâtiment
Boisson
Insecte
Ustensile de cuisine
Véhicule
Score total /10; Score Pondéré /20
Seuil: 8/10; 17/20 avant 80ans; 14/20 80 ans et +.
Fonctions exécutives.
(sous cortico frontales)
›
D’intégration, de planification.
Flexibilité mentale: consignes conflictuelles
de la BREF.
›
›
Processus d’inhibition: Go/No Go de la BREF.
Fonctions exécutives: Suite.
› Mémoire
de travail (« à court terme »): Calcul
mental; Empans chiffrés envers.
› La
planification: Figure de Rey; du MMS;
Horloge.
›
Elaboration conceptuelle.(similitudes de la BREF)
›
Critique d’histoire absurde. (jugement)
Autres atteintes corticales :
Les Apraxies (gestuelle et utilisation des objets): Idéomotrices,
idéatoires, constructives…..
›
Les Agnosies (F° de reconnaissances): visuelles+++; auditives;
tactiles, de soi (l’asomatognosie).
Visuo perceptif:
Test de dénomination de la BARD; fig. enchevêtrées; visages
célèbres…
Visuo spatiale: (horloge); tests de repérage topographique; analyse
des cubes de la VOSP.
›
Les Aphasies (le langage oral et écrit): Aphasie fluente ou non;
agraphie; alexie.
›
Praxies constructives
Les symptômes comportementaux
›
Pathologie psychiatrique ou psycho dynamique
intriquée.
›
›
Iatrogénie
Problème de la confusion aiguë.
›
DLFT vt Comportemental: DE NOVO.
›
Une échelle simple en diagnostic, l’EDF.
L’ EDF (Echelle de dysfonction Frontale)
(Lebert et al. 1996)
Codage:
0: Critère absent; 1 Critère observé. Seuil >ou= 3
Tble du Self-control: 7 items.
Hyperphagie / Desinhibition verbales/Irritabilité, colère/instabilité
psychomotrice/Conduite alcoolique/ Desinhibition comportementale/
Troubles de contrôle des émotions.
› Négligence physique: 3 items.
Hygiène corporelle / Cheveux/ Vêtements.
› Tble de l’humeur: 4 items
Tristesse apparente/ Hypernervosité/ indifférence affective/ exaltation.
› Manifestations de baisse d’intérêt: 4 items
Assoupissement diurne/ Désintérêt social/apathie/ persévération idéique.
›
« DEMENCES»
2013 ?
DE NOUVELLES
DEFINITIONS
Neurologies.
Dec.2012.Vol.15.N°153.
Cahier 2
›
Définition de la « Démence »
en 2013:
Maladie d’Alzheimer
›
Présentation amnésique =
« Altération de l’apprentissage et du rappel d’informations
nouvelles ».
+
Un déficit au moins dans un autre domaine cognitif.
(cf tableau 1)
Présentations « non amnésiques »:
Aphasiques: ++ manque du mot.
Visuo-spatiale: cognition spatiale; agnosie d’objet;
simultagnosie; alexie.
Exécutives: difficultés de raisonnement, de jugement,
de résolution de pb.
›
+ là aussi, un déficit dans d’autres domaines.
L’atrophie corticale postérieure (ACP)
(ou syndrome de Benson)
›
›
›
›
›
Agnosie visuelle
Sd de Balint (ataxie optique, apraxie du regard)
Négligence visuelle
Simultagnosie
HLH
Aussi noté: Alexie, agraphie, différents types d’apraxies.
•
•
2 formes anatomo cliniques :
Forme dorsale : Atteinte occipito-pariétale, système du « Où ?»
Forme ventrale : Atteinte occipito- temporal, système du
« Quoi ?»
Les Dégénérescences lobaires fronto
temporales, (DLFT),
« nouvelle découpe »:
Le tableau comportemental étant individualisé des troubles « phasiques ».
Avec:
Le variant frontal de la démence fronto temporale avec des critères
adaptés (DLFT vc); (cf tableau).
Et
Les Aphasies Progressives Primaires (APP), déclinées en 3 formes:
1.
2.
3.
L’ APP dans sa forme non fluente agrammatique. (ancien Sd de Mésulam)
L’APP dans sa forme Logopénique.
L’APP dans sa forme Sémantique (anciennes maladie sémantique et démence
sémantique)
1. forme non fluente, agrammatique.
›
Au moins 2 signes:
Agrammatisme ,
+
discours hésitant, demandant un effort, avec erreurs
phonémiques et des déformations.
(« apraxie de la parole »)
›
•
•
•
Associé à au moins 2 des 3 signes suivants:
Troubles de compréhension des phrases de complexité
syntaxique élevée
Préservation de la compréhension des mots uniques.
Préservation de la reconnaissance des objets.
›Critères
d’imagerie :Atteinte fronto-insulaire ++post gauche.
(IRM (atrophie); SPECT (hypo perfusion); TEP (hypo métabolisme).
2. La forme logopénique
›
Présence de 2 signes:
Manque du mot en discours spontané et en dénomination.
+
Trouble de la répétition des phrases.
›
•
•
•
•
Associé à au moins 3 des 4 signes suivants:
Paraphasies phonémiques en discours spontané et en
dénomination.
Préservation de la compréhension des mots uniques et de la
connaissance des objets.
Préservation des aspects moteurs du langage
Pas d’agrammatisme franc.
Critères à l’imagerie: Atteinte au niveau pré sylvien ou pariétal
post gauche.
›
3. La forme sémantique
›
Présence de 2 signes:
Manque du mot en dénomination sur confrontation visuelle
+
Troubles de la compréhension du mot isolé.
›
•
•
•
•
›
Associé à au moins 3 des 4 signes suivants:
Perte des connaissances sur les objets.
Dyslexie ou dysgraphie de surface.
Préservation de la répétition.
Préservation de la grammaire et des aspects moteurs du
langage.
Critères d’imagerie: Atteinte temporal antérieur.
Démence à corps de Lewy (DCL)
Démence Parkinsonienne.
›
Grande proximité des tableaux cliniques.
›
Plus tardive dans la MPI ( en moyenne 6,5 ans); mais
ce chiffre cache de grandes disparités.
›
Limite arbitraire de 1 an.
›
Anatomopathologie identique.
›
Critères de diagnostique de DCL, toujours ceux de Mc
Keith et al, 2005.
HYPOTHESES
DIAGNOSTIQUES
DIAGNOSTIQUE
SYNDROMIQUE.
Atteinte mnésique corticale
isolée ou nettement prédominante.
•
•
•
Maladie d’Alzheimer « pure ».
Maladie d’Alzheimer avec CCV.
Atteinte vasculaire bi thalamique (rare).
Autres atteintes corticales (1)
Langage:
› Maladie d’Alzheimer à début phasique (++ manque du mot)
Les APP ( APP non fluente agrammatique; forme sémantique;
aphasie logopénique)
›
Apraxie progressive +++ asymétrique:
› Dégénérescence cortico basale
Autres atteintes corticales (2)
Troubles visuels corticaux:
Maladie d’Alzheimer dans sa forme postérieure
(simultagnosie, alexie)
›
›
Atrophie corticale postérieure :
« où ?»: forme dorsale, occipito pariétale.
« quoi ? »: forme ventrale, occipito temporale.
Troubles du comportement:
›DLFT variant comportemental.
Atteinte sous-corticale, isolée
› Outre
Vasculaire, psycho dynamique et iatrogène.
› Paralysie
Supra Nucléaire Progressive.
› Maladie de Parkinson.
› La maladie de Huntington (avant 40 ans)
› Maladie d’Alzheimer dans sa forme exécutive .
› ( Les syndromes d’Atrophies Multi systématisées:
3 formes, PK; Dysautonomique. et Cérébelleuse).
Atteintes cortico-sous-cortico
frontales
›
Les Pathologies vasculaires
›
Maladie à corps de LEWY
La Dégénérescence cortico basale.
›
L’IMAGERIE
« en 2 mots »
L’examen de référence :
l’IRM cérébrale.
Recommandations de la F CMRR 2012 :
« avec séquences pondérées en T1,T2, T2* et FLAIR ».
« avec coupes coronales permettant de visualiser
l’hippocampe ». Score visuel de Scheltens.
›
›
« Si contre-indication , alors tomodensitométrie sans
injection ».
Imagerie fonctionnelle: Scintigraphie.
›
TEMP (ou SPECT ang.): détection in vivo de la
distribution d’un radio marqueur.
Marqueurs de débit: Hypo perfusion des régions
pathologiques.
Transporteur de la dopamine: DaTSCAN. Hypo
métabolisme du Striatum (DCL et MPI).
›
TEP (ou PET ang.): Marqueurs ++ le PIB (affinité pour
la plaque amyloïde => Hypo métabolisme des régions
pathologiques
L’OUTIL
BIOCHIMIQUE ?
QUEL EST-IL ?
SES LIMITES.
Bio marqueurs de la MA
›
›
Des dépôts ß-Amyloïde : dans le LCR (dosage
Aß- 42) et en TEP (PIB).
De la souffrance cellulaire:
Dosage de Tau et Tau-phosphorylée dans le LCR.
Mesure du volume hippocampique en IRM.
Imagerie métabolique: SPECT.
Bio marqueurs (Suite)
›
Avancées seulement dans la MA.
Profil typique dans le LCR:
Diminution de la protéine Aß- 42.
Augmentation de la protéine Tau et Tau-Ph.
›
›
Quid de pathologies associées à un profil
biochimique de MA ?
CONCLUSION
Un retour à la clinique…..
Profitons en pour reprendre notre place
de médecin clinicien !