Formulaire d`élaboration de projet 2015-2016
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FORMULAIRE D’ÉLABORATION DE PROJET 2014-2017 À compléter par les porteurs principaux de projets du plan de communauté de D’Autray en forme. NOM DU PORTEUR NOM DU PROJET Le contenu de ce formulaire est fiable et sans virus. Activez les macros et le contenu ActiveX si vous voulez être en mesure de cocher les cases directement sur le formulaire. 1 Pour être mieux outillés, référez-vous au Guide d’élaboration de projet Vos ressources en coordination ont comme rôle de vous accompagner dans la planification de votre projet. N’hésitez pas à prendre contact avec elles pour toutes questions ou commentaires. Stéphanie Mousseau (450) 586-2921 poste : 2281 Stéphanie Boilard (450) 586-2921 poste : 2248 2 Formulaire d’élaboration de projets Plan d’action 2015-2016 DESCRIPTION DU PROJET PRÉCISIONS SUR LE PROJET Nom du projet : AN 1 : Évolution et projection du projet AN 2 : AN 3 : Clientèle(s) visée(s) : Groupe d’âge : Parents Enfants/Jeunes Prénatal 0-6 mois 6-12 mois 6-12 ans 13-17 ans Autre(s) Intervenants 12-24 mois Décideurs 2 ans 3 ans Gestionnaires 4 an Autres : 5 ans Post natal (nouveaux parent) Nombre de personnes touchées ou rejointes (estimation): Parents : Enfants 0 à 5 ans : Enfants 6 à 12 ans : Jeunes 13 à 17 ans : Intervenants : Décideurs : Gestionnaires : Autres : Territoire ou municipalité(s) où se déroulera Mois de réalisation (Ex. : Mars à juin 2014) Durée de l’action (Ex. : 60 min.) le projet Nombre de séances (Ex. : 3 fois par Fréquence) Fréquence (Ex. : mois, an, continu, événement seul) Périodicité (Ex. : 6 semaines, 5 fois) DESCRIPTION DU PROJET (SUITE) QUELQUES PISTES DE RÉFLEXION SUR LE PROJET Quels sont vos objectifs ? Quelles sont les composantes principales de votre projet ? Quelles sont les étapes du projet (planification) ? Quel sera le déroulement de l’intervention dans le milieu choisi ? Par quels moyens l’atteinte de vos objectifs sera-t-elle évaluée? Quelles sont les principales retombées de votre projet dans votre milieu? Quels seront les principaux obstacles/défis que vous prévoyez rencontrer? Comment pensez-vous faire perdurer votre projet dans les prochaines années? Qui sont les collaborateurs au projet (aide à la planification et réalisation) ? 4 PRÉVISIONS BUDGÉTAIRES Ressources humaines nécessaires (indiquez nb de ressource, titre, mandat et descriptif de tâches) Ex : 1 animatrice, animer atelier culinaire, achat des denrées, planification du menu et recettes, animation et rangement des locaux DESCRIPTIFS ET DÉTAILS (informations à compléter entre les parenthèses, lorsque applicable) DÉPENSES PRÉVUES ($) REVENUS ($) Votre contribution/celle de partenaires du milieu (indiquez le partenaire) Contribution demandée à D’Autray en forme Salaire* (Taux horaire X NB d’heure X NB semaine) Avantages sociaux, si salarié (Taux, généralement 15% du salaire) Honoraire d’un contractuel* (Taux horaire X NB d’heure X NB semaine) Frais de déplacement (NB de km X coût du km (maximum 0,45$)) Formation (Lieu, sujet, détail des coûts de matériel, etc.) Autres (précisez) TOTAL * Le salarié est une personne de votre organisation qui travaillera sur le projet. Celui-ci a habituellement droit aux avantages sociaux. Le contractuel, lui, est un employé qui sera engagé spécialement pour le projet. C’est notamment le cas des ressources travaillant en milieu scolaire, mais qui ne sont pas employés par la commission scolaire. 5 PRÉVISIONS BUDGÉTAIRES – SUITE DÉPENSES PRÉVUES ($) DESCRIPTIF ET DÉTAILS (informations à compléter au besoin) REVENUS ($) Contribution des partenaires du milieu (indiquez le partenaire) Contribution demandée à d’autres instances (Caisse, Fondations, etc.) Collation Matériel Entretien Local Location de matériel Autres (précisez) TOTAL CONTRIBUTION FINANCIÈRE DES PARTICIPANTS (SI APPLICABLE) Description de la contribution (ex : 5$ par atelier X 10 ateliers, 30$ pour l’année, etc.) REVENUS PRÉVUS TOTAUX ($) PRÉVISIONS BUDÉGÉTAIRES TOTALES DÉPENSES PRÉVUES TOTALES ($) REVENUS TOTAUX ($) DIFFÉRENCE TOTALE ($) 6 Formulaire d’élaboration de projets Plan d’action 2015-2016 LE PORTEUR DE L’ACTION Nom du porteur (Personne qui veillera au bon déroulement de l’action) : Organisme : Fonction : Tél. : Courriel : Représente (organisations, secteur ou regroupement d’organisations qui prendront part à cette action) :
