Formulaire de notification d’effets indésirables (CIOMS) Code document : IMP.01 Version : 01 IDENTIFICATION DU PROFESSIONNEL DE LA SANTE Profession Nom et prénom Médecin Généraliste Spécialiste précisez : …………………………………………….. Privé Public Pharmacien Privé Public ……………………………………………. Autre IDENTIFICATION DU MALADE Nom et Sexe Age Poids Taille prénom F Adresse N° Téléphone Adresse postale : Fixe : E-mail : Portable Profession Adresse postale Adresse E-mail M Antécédents : 1/3 N.B. les informations contenues dans ce formulaire sont strictement confidentielles. PR.DG.AR.005 N° TEL portable Formulaire de notification d’effets indésirables (CIOMS) Code document : IMP.01 Version : 01 Descriptif de l’effet indésirable et de son évolution : DATE DES PREMIERS SYMPTOMES Après la 1ere utilisation : DELAI D’APPARITION Après la dernière utilisation : DUREE DE L’EVENEMENT PRISE CONCOMITTANTE D’ALIMENTS, TABAC OU ALCOOL Oui (précisez) ……………………………………. Non : Guérison : Séquelles : EVOLUTION Non rétabli : Autre : LOCALISATION SI NOUVEAU-NE MEDICAMENT PRIS PAR : TRAITEMENT DE LA REACTION INDESIRABLE -le nouveau-né : -la mère pendant la grossesse : -la mère lors de l’allaitement : Médicamenteux (Précisez) Non Médicamenteux (Précisez) 2/3 N.B. les informations contenues dans ce formulaire sont strictement confidentielles. PR.DG.AR.005 Formulaire de notification d’effets indésirables (CIOMS) Code document : IMP.01 Version : 01 MEDICAMENT SUSPECTE Nom commercial+ Dénomination internationale N° Lot Mode d’utilisation (orale, nasale, cutanée…) Dose utilisée/ jour Début Fin d’utilisation d’utilisation (j /m/a) (j /m/a) Motif de l’utilisation Début Fin d’utilisation d’utilisation (j /m/a) (j /m/a) Motif de l’utilisation AUTRE(S) MEDICAMENT(S) SUSPECTE(S) Nom commercial+ Dénomination internationale N° Lot Mode d’utilisation (orale, nasale, cutanée…) Dose utilisée/ jour 3/3 N.B. les informations contenues dans ce formulaire sont strictement confidentielles. PR.DG.AR.005