Formulaire de notification d`effets indésirables

Formulaire de notification d’effets indésirables
(CIOMS)
Code document : IMP.01
Version : 01
1/3
N.B. les informations contenues dans ce formulaire sont strictement confidentielles.
PR.DG.AR.005
IDENTIFICATION DU PROFESSIONNEL DE LA SANTE
Profession
Nom et
prénom
Adresse
N° Téléphone
 Médecin
Généraliste 
Spécialiste  précisez :
……………………………………………..
Privé  Public 
 Pharmacien
Privé  Public 
…………………………………………….
 Autre
 Adresse
postale :
 E-mail :
 Fixe :
 Portable
IDENTIFICATION DU MALADE
Nom et
prénom
Sexe
Age
Poids
Taille
Profession
Adresse
postale
Adresse
E-mail
N° TEL
portable
F
M
Antécédents :

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(CIOMS)
Code document : IMP.01
Version : 01
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PR.DG.AR.005
Descriptif de l’effet indésirable et de son évolution :
DATE DES PREMIERS
SYMPTOMES
DELAI D’APPARITION
Après la 1ere utilisation :
Après la dernière utilisation :
DUREE DE L’EVENEMENT
PRISE CONCOMITTANTE
D’ALIMENTS, TABAC OU
ALCOOL
Oui (précisez)
…………………………………….
Non :
EVOLUTION
Guérison :
Séquelles :
Non rétabli :
Autre :
LOCALISATION
SI NOUVEAU-NE
MEDICAMENT PRIS PAR :
-le nouveau-né :
-la mère pendant la grossesse :
-la mère lors de l’allaitement :
TRAITEMENT DE LA
REACTION INDESIRABLE
Médicamenteux (Précisez)
Non Médicamenteux (Précisez)

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(CIOMS)
Code document : IMP.01
Version : 01
3/3
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PR.DG.AR.005
MEDICAMENT SUSPECTE
Nom
commercial+
Dénomination
internationale
N° Lot
Mode
d’utilisation
(orale,
nasale,
cutanée…)
Dose
utilisée/
jour
Début
d’utilisation
(j /m/a)
Fin
d’utilisation
(j /m/a)
Motif de
l’utilisation
AUTRE(S) MEDICAMENT(S) SUSPECTE(S)
Nom
commercial+
Dénomination
internationale
N° Lot
Mode
d’utilisation
(orale,
nasale,
cutanée…)
Dose
utilisée/
jour
Début
d’utilisation
(j /m/a)
Fin
d’utilisation
(j /m/a)
Motif de
l’utilisation