Accueil d`un élève chinois Canada – Chine Document 1 (cc

Accueil d’un élève chinois
Canada – Chine
Document 1 (cc-01)
Formulaire d’inscription
2014-2015
Ce formulaire doit être remis et complété en version électronique et retourné au coordonnateur avant le 6 juin 2014 à
l’adresse suivante : [email protected] Une version papier signée sera aussi exigée lors de la visite à domicile.
IMPORTANT: Même si ce formulaire est complété et envoyé, il n’est pas certain que toutes les familles d’accueil
intéressées seront jumelées. Nous vous contacterons peu importe la situation.
Projet immersion Canada – Chine
Veuillez indiquer des réponses brèves, courtes et précises.
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de pouvoir écrire
1. Informations générales des parents d’accueil
Nom et prénom du père
Je travaille
Adresse (si différente de 1)
Tél. maison
Courrier électronique
Nom et prénom de la mère
Je travaille
Adresse (si différente de 1)
Tél. maison
Courrier électronique
de jour
de soir
Occupation
de nuit
Tél. travail
Je ne travaille pas
Cellulaire
Occupation
de soir
de nuit
de jour
Tél. travail
Je ne travaille pas
Cellulaire
2. Avez-vous un enfant fréquentant l’école d’accueil? Si oui, veuillez remplir la partie ci-dessous.
Nom
Date de naissance
Degré scolaire en 13-14
Adresse
Ville
Téléphone
Tempérament
Prénom
Sexe
Grandeur (en cm)
Artistique
Autre. Précisez :
Code postal
Courrier électronique
Sportif
Est-ce que l’élève et sa famille acceptent un jumelage mixte?
Activités préférées (musique, cinéma, jeux, etc.)
Nom de l’activité
Semaine
Oui
Fin de semaine
Formulaire d’inscription pour devenir famille d’accueil
Projet Canada – Chine
2014-2015
F
G
Culturel
Non
Heures par semaine
Activités à exclure (que l’enfant n’aime pas faire)
Nombre de sœur(s)
Âge
Nombre de frère(s)
Âge
3. Conditions essentielles
Est-ce que l’un des membres de la famille habitant au même
endroit que l’enfant accueilli parle un anglais fonctionnel?
Oui
Non
Est-ce que l’un des deux parents s’engage à venir chercher
l’élève accueilli à l’aéroport?
Oui
Non
Est-ce que l’un des deux parents (en alternance ou non)
s’engage à rester au Québec durant la période d’accueil soit
entre le 25 août 2014 et le 1er juillet 2015 ?
Oui
Non
Est-ce que l’élève accueilli aura sa propre chambre?
Oui
Non
Entre la fin des classes et 17h 30, y a-t-il un adulte à la maison
les soirs de semaine?
Oui
Non
À pied
Autobus
Oui
Non
Si oui, comment l’enfant retournera-t-il à la maison ?
Si non, est-ce possible de venir chercher l’enfant au service
de garde, en fin de journée?
Autres commentaires :
4. Habitation
La famille habite
Maison
Appartement
Autre, précisez
L’entretien de la maison (le ménage) se fait à quelle fréquence?
Hebdomadaire
Bimensuel
Autre fréquence. Précisez :
Est-ce que votre famille peut recevoir un deuxième élève
chinois si le besoin se présente?
Oui
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Projet Canada – Chine
2014-2015
Non
5. Santé
Y a-t-il des cas de santé (allergies ou autre) dans la famille
d’accueil ?
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Si oui, précisez :
Y a-t-il des personnes handicapées dans la famille d’accueil ?
Si oui, précisez :
6. Animaux
Est-ce qu’il y a un ou des animaux à la maison?
Si oui, lequel ou lesquels
7. Cigarette
Est-ce qu’un membre de la famille habitant dans le même lieu
que l’enfant accueilli fume?
Si oui, indiquez le ou les lieux
Dans la maison
À l’extérieur
Les deux
Signatures des deux parents d’accueil
Date
Nous vous souhaitons la meilleure des chances !
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Projet Canada – Chine
2014-2015