Accueil d`un élève chinois Canada – Chine Document 1 (cc

Accueil d’un élève chinois
Canada – Chine
Document 1 (cc-01)
Formulaire d’inscription
2014-2015
Ce formulaire doit être remis et complété en version électronique et retourné au coordonnateur avant le 6 juin 2014 à
l’adresse suivante : m[email protected] Une version papier signée sera aussi exigée lors de la visite à domicile.
IMPORTANT: Même si ce formulaire est complété et envoyé, il n’est pas certain que toutes les familles d’accueil
intéressées seront jumelées. Nous vous contacterons peu importe la situation.

Formulaire d’inscription pour devenir famille d’accueil
Projet Canada – Chine
2014-2015
Projet immersion Canada – Chine
Veuillez indiquer des réponses brèves, courtes et précises.
1. Informations générales des parents d’accueil
Nom et prénom du père
Occupation
Je travaille de jour de soir de nuit Je ne travaille pas
Adresse (si différente de 1)
Tél. maison
Tél. travail
Cellulaire
Courrier électronique
Nom et prénom de la mère
Occupation
Je travaille de jour de soir de nuit Je ne travaille pas
Adresse (si différente de 1)
Tél. maison
Tél. travail
Cellulaire
Courrier électronique
2. Avez-vous un enfant fréquentant l’école d’accueil? Si oui, veuillez remplir la partie ci-dessous.
Nom
Prénom
Date de naissance
Sexe
F
G
Degré scolaire en 13-14
Grandeur (en cm)
Adresse
Ville
Code postal
Téléphone
Courrier électronique
Tempérament
Artistique
Sportif
Culturel
Autre. Précisez :
Est-ce que l’élève et sa famille acceptent un jumelage mixte?
Oui
Non
Activités préférées (musique, cinéma, jeux, etc.)
Nom de l’activité
Semaine
Fin de semaine
Heures par semaine
Cliquez dans la zone grise afin
de pouvoir écrire

Formulaire d’inscription pour devenir famille d’accueil
Projet Canada – Chine
2014-2015
Activités à exclure (que l’enfant n’aime pas faire)
Nombre de frère(s)
Nombre de sœur(s)
Âge
Âge
3. Conditions essentielles
Est-ce que l’un des membres de la famille habitant au même
endroit que l’enfant accueilli parle un anglais fonctionnel?
Oui
Non
Est-ce que l’un des deux parents s’engage à venir chercher
l’élève accueilli à l’aéroport?
Oui
Non
Est-ce que l’un des deux parents (en alternance ou non)
s’engage à rester au Québec durant la période d’accueil soit
entre le 25 août 2014 et le 1er juillet 2015 ?
Oui
Non
Est-ce que l’élève accueilli aura sa propre chambre?
Oui
Non
Entre la fin des classes et 17h 30, y a-t-il un adulte à la maison
les soirs de semaine?
Oui
Non
Si oui, comment l’enfant retournera-t-il à la maison ?
À pied
Autobus
Si non, est-ce possible de venir chercher l’enfant au service
de garde, en fin de journée?
Oui
Non
Autres commentaires :
4. Habitation
La famille habite
Maison
Appartement
Autre, précisez
L’entretien de la maison (le ménage) se fait à quelle fréquence?
Hebdomadaire Bimensuel
Autre fréquence. Précisez :
Est-ce que votre famille peut recevoir un deuxième élève
chinois si le besoin se présente?
Oui
Non

Formulaire d’inscription pour devenir famille d’accueil
Projet Canada – Chine
2014-2015
5. Santé
Y a-t-il des cas de santé (allergies ou autre) dans la famille
d’accueil ?
Oui
Non
Si oui, précisez :
Y a-t-il des personnes handicapées dans la famille d’accueil ?
Oui
Non
Si oui, précisez :
6. Animaux
Est-ce qu’il y a un ou des animaux à la maison?
Oui
Non
Si oui, lequel ou lesquels
7. Cigarette
Est-ce qu’un membre de la famille habitant dans le même lieu
que l’enfant accueilli fume?
Oui
Non
Si oui, indiquez le ou les lieux
Dans la maison
À l’extérieur
Les deux
Signatures des deux parents d’accueil
Date
Nous vous souhaitons la meilleure des chances !