Formulaire de demande

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Formulaire approuvé par le Comité de pilotage Développement durable
Formulaire de demande
de financement
LEA/ Unité DD
Fonds pour le développement durable
1. Nom du projet
2. Porteur de projet
Nom du service/association/privé :
Personne de contact :
Adresse :
Téléphone :
E-mail :
3. Date de la demande :
4. Partenaire-s du projet (co-signature requise)
ATTENTION ! pour les demandes émanant des services communaux, les partenaires de projet
mentionnés doivent co-signer la demande avec le porteur de projet.
Les partenaires du projet sont impliqués - financièrement et/ou en prestations - dans le projet et
ont connaissance de la présente demande.
Service-s communaux :
Partenaires externes :
5. Services communaux potentiellement impactés
Les Services impactés sont les Services qui ne sont pas partenaires mais qui pourraient
potentiellement bénéficier ou être impactés par le présent projet.
6. Budget et montant sollicité
Montant de la contribution demandée au Fonds DD :
Montant total du projet :
Autres financements :
7. Calendrier
Début :
Fin :
8. Présentation du projet : points clés

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Formulaire approuvé par le Comité de pilotage Développement durable
9. Impacts du projet sur les critères développement durable
(en réponse aux articles 2 et 6 du Règlement d'utilisation du Fonds pour le développement
durable du 25 septembre 2012)
9.1 Le projet s'inscrit dans un ou plusieurs domaines prioritaires suivants :
 Valorisation des principes de bonne gouvernance et de d’efficience de gestion
 Promotion des matières premières locales et renouvelables, notamment le bois
 Maintien ou renforcement d’espaces verts, agricoles et viticoles appartenant à la
Ville, maintien ou restauration du patrimoine naturel et construit dans la mesure où il
contribue au développement durable et le développement de nouveaux espaces verts
 Meilleure intégration et la participation des habitants dans les quartiers et dans la vie
citoyenne
 Meilleure intégration sociale par le biais de la formation et l’accès à la formation, à la
culture, la santé, la sécurité, et le sport
 Promotion de logements et de bâtiments durables
 Promotion de la mobilité douce, de la modération du trafic et des transports en
commun
 Promotion de la Ville, sur le plan local, régional et international, en mettant l’accent
sur le développement durable
 Soutien au développement économique durable et au volet finances de l’Agenda 21
 Promotion et réalisation de projets durables dans le domaine de la coopération
internationale
 Information de la population sur les objectifs du développement durable
9.2 Expliquer en quoi le projet participe activement à un environnement de qualité, à la
cohésion sociale et à une économie forte.
Pour plus de précisions voir la "Grille de lecture des projets du point de vue du développement
durable"
Impact économique :
Impact sur l'environnement :
Impact sur la société :
9.3 Le projet a-t-il un impact à long terme ? Si oui, préciser.
9.4 Quels seront les résultats visibles et communicables ?
9.5 Une évaluation des résultats est-elle prévue dans le cadre du projet ? Si oui, préciser.
9.6 Le projet est-il novateur, peut-il servir d'exemple et être reproductible ? Si oui, préciser.

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Date :
Signature du porteur de projet :
Annexes éventuelles :
Date :
Nom(s) du/des partenaire(s) :
Signature(s):