Une expérience de Revue de morbi-mortalité

Une expérience de Revue de morbi-mortalité (RMM) en médecine
ambulatoire
Questions à Jacques Birgé
La lettre des Chargés de missions régionaux pour l'évaluation (CMRE) et des
professionnels de santé
[ Questions à... ] > Jacques Birgé Médecin généraliste – Chargé de mission
pour l’évaluation en Lorraine•
Vous avez déjà relaté dans EPP infos n° 14 une expérience de Revue de
morbi-mortalité (RMM) en médecine ambulatoire. Il est temps, un an
après, de dresser le bilan de cette expérience. Mais d’abord, pouvez-vous en
rappeler le contexte ?
L’idée de cette RMM nous est venue il y a environ 3 ans. Nous l’avons d’abord
testée de façon ponctuelle dans 3 groupes de FMC. Il s’agissait alors d’en
apprécier le besoin chez des médecins généralistes. À la suite de ce test, nous
avons décidé de nous lancer dans l’aventure. Notre groupe est constitué d’une
dizaine de médecins généralistes qui se réunissent 4 fois par an. Les séances sont
programmées un an à l’avance et les horaires fixes (21 h à 23 h) sont respectés.
En même temps que la fiche d’émargement, les participants signent
systématiquement un engagement de confidentialité. Un secrétaire de séance est
chargé de prendre des notes pour rédiger le compte rendu de la séance. Nous
examinons le plus souvent 5 dossiers choisis par les participants. Au cours de la
discussion, des pistes d’amélioration sont dégagées. Ces pistes sont
systématiquement reprises au début de la séance suivante et chaque participant
dit s’il a mis en application ces améliorations. Nous fonctionnons sans sponsor,
sans logistique, sans expert. Le groupe est stable ce qui tend à prouver qu’il
trouve un grand intérêt dans cette RMM. Les choses commencent aussi à se
savoir dans la région. D’autres structures de médecins généralistes ont
commencé à créer leurs propres RMM. • En quoi, ces RMM ont-elles changé
votre pratique ?
Personnellement j’ai mis en œuvre dans mon cabinet quelques modifications qui
peuvent paraître dérisoires mais qui pourtant sont sources d’améliorations
notables. Par exemple, je n’examine plus jamais un diabétique sans lui faire
enlever ses chaussettes. De même, quand un patient sous AVK (antivitamine K)
m’appelle le soir avec un résultat d'INR, je lui fais systématiquement répéter la
nouvelle posologie d’AVK et je l’indique sur son dossier. Tous les numéros de
téléphone des patients marqués sur les dossiers sont systématiquement vérifiés et
la date de vérification est indiquée.
D’une manière moins ponctuelle, le groupe a identifié un certain nombre de
situations potentiellement à risque qui peuvent tenir au médecin (toutes les fois,
par exemple où il a une surcharge de travail), au patient (par exemple les
problèmes linguistiques ou culturels) ou à la relation médecin-patient. Dans le
même ordre d’idées, nous avons identifié que, lorsqu’un patient s’est présenté
dans un service d’accueil aux urgences, nous avions tendance à considérer que
le diagnostic porté par les médecins des urgences ne pouvait pas être remis en
question. L’expérience nous a prouvé que nous devions garder notre sens
critique. Enfin, certains médicaments à « haut risque » comme les
anticoagulants, les corticoïdes ou les AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens)
devaient faire l’objet d’une attention particulière et d’une mention spéciale dans
le dossier.
À plus long terme, nous avons lancé des audits, en lien avec le Glam (Groupe
lorrain d’audit médical). Ces audits dépassent largement le cadre du groupe de
RMM. Par exemple, nous avons réalisé un audit avec 120 médecins sur les
AVK. Nous avons également en projet, en coordination avec les radiologues, de
mettre en place un audit sur l’imagerie médicale. • Quelles sont maintenant les
pistes d’amélioration qui peuvent être dégagées à partir du fonctionnement
de votre groupe ?
La difficulté majeure que nous rencontrons est que tous les participants ne font
pas de recueil systématique des événements indésirables qui se produisent dans
leurs cabinets. Une fiche de recueil est nécessaire et nous y travaillons. Il faudra
aussi que nous mettions en place des indicateurs de suivi.
La plus grande difficulté est l'identification des situations nouvelles. Les
dysfonctionnements les plus importants ont été identifiés au cours des 10
premières séances. Il faut maintenant dépasser les dysfonctionnements «
évidents » et aller plus dans les détails. Par ailleurs, il est indispensable de
mettre en place des indicateurs de suivi.