tour de synthese d4 – bertrand dunogue

TOUR DE SYNTHESE D4 – BERTRAND DUNOGUE
CONFERENCE KHALIFA D4 - 2007 – 2008
DOSSIER N°1
Enoncé
Un homme de 38 ans consulte aux urgences pour des céphalées.
Il s’agit d’un patient Sri Lankais, en France depuis 5 ans. Il vit chez son frère dans un appartement
peu salubre. Il travaille comme cuistot mais n’a pas encore de papiers.
Ses principaux antécédents sont un diabète diagnostiqué il y a quelques années, ainsi qu’une
hypertension artérielle, tous deux non suivis et non traités. Il fume un paquet par jour depuis 20ans.
Il se plaint de céphalées progressivement croissantes depuis 3 semaines mal calmées par le
Doliprane que son frère lui donne. Il se dit fatigué, avec une perte d’appétit et un amaigrissement de
5 kg en 2 mois et dort mal la nuit car se réveille régulièrement en sueurs.
A l’examen des constantes, vous notez : T° 38,3 ; TA 120/85 ; FC 90. Sa nuque est raide. Il se sent
un peu nauséeux. L’examen neurologique, cardio–pulmonaire, abdominal et cutané est normal.
Vous palpez cependant une adénopathie ganglionnaire axillaire droite de 3 cm, indolore. Il pèse 55
kg.
Q1/ Quel examen complémentaire allez-vous réaliser en urgence ? Pourquoi ?
10 pts
Une ponction lombaire avec examen cytobactériologique du LCR
A la recherche d’une méningite purulente
 Urgence thérapeutique (2) nécessitant un traitement antibiotique dans l’heure
 A évoquer systématiquement devant des céphalées fébriles
 L’absence d’anomalie neurologique ou de trouble de conscience ne nécessite ici pas la
réalisation d’un TDM crânien
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Q2/ Vous recevez les examens complémentaires suivants dans l’heure : Ionogramme
sanguin : Na 128 K 4,5 Glycémie 11,3 mmol/l; créatinine 180µmol/l ; NFS : plaquettes
500000/mm3, Hb 11g/dl VGM 78µ3 GB 7500/mm3 ; Bandelette urinaire : protéinurie
2+ ; leuco- nitrites-, hématies -.
Ponction lombaire : 50 éléments/mm3 dont 70% lymphocytes, 1 hématie/mm3 ;
glycorachie 2mmol/l ; protéinorachie 1,6g/l, pas de germe au direct.
Interprétez les résultats de la ponction lombaire.
5 pts
Méningite : pléiocytose (>5éléments/mm3)
Lymphocytaire : à prédominance de lymphocytes
Hyperprotéinorachique (protides>0,4g/l)
Hypoglycorachique (glycorachie<moitié de la glycémie)
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Q3/ Quel est le diagnostic le plus probable ? Pourquoi ? Comment expliquer dans ce
contexte la natrémie ?
20 pts
Tuberculose méningée et probablement ganglionnaire
 Cliniquement :
 Terrain : originaire d’un pays d’endémie, contexte de vie insalubre, migrant
 Tableau de méningite : céphalées, raideur méningée, fièvre
 Evolution traînante depuis plusieurs semaines
 Signes généraux évocateurs de tuberculose : altération de l’état général avec
asthénie, anorexie, amaigrissement, sueurs nocturnes
 Adénopathie indolore en faveur d’une potentielle localisation tuberculeuse
 Biologiquement :
 Méningite lymphocytaire, hyperprotéinorachique, hypoglycorachique
 Hyponatrémie évocatrice de SIADH dans ce contexte
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TOUR DE SYNTHESE D4 – BERTRAND DUNOGUE
CONFERENCE KHALIFA D4 - 2007 – 2008
 Syndrome inflammatoire avec hyperplaquettose, anémie microcytaire
probablement inflammatoire
Hyponatrémie
 Possible SIADH secondaire à la tuberculose
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Q4/ Quelle est votre prise en charge les premiers jours, sans les examens
complémentaires ?
25 pts
Hospitalisation en service spécialisé (maladie infectieuse,
Isolement respiratoire (chambre seule, port de masque spécial)
Traitement anti-tuberculeux probabiliste sans attendre les résultats de la culture du LCR
devant la forte suspicion de tuberculose et la gravité de l’atteinte
 Quadrithérapie antituberculeuse associant
 Isoniazide
 Rifampicine
 Ethambutol
 Pyrazinamide
 Adaptée à la fonction rénale (PMZ)
 A prendre le matin à jeun
Corticothérapie à discuter, après confirmation diagnostique du fait de l’atteinte
méningée tuberculeuse
Traitement antalgique de pallier croissant
Vitaminothérapie B6 pour la prévention de la neuropathie sous INH
Traitement des comorbidités :
 Diabète : Régime diabétique ; insulinothérapie si besoin
 Correction de l’hyponatrémie : Restriction hydrique, apports sodés…
 Mesures associées à la corticothérapie
Traitement anti-herpétique par Aciclovir IV à dose méningée et anti-listéria pouvant
se justifier jusqu’à réception des résultats de la PCR HSV et de la culture bactérienne
Surveillance
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Q5/ Quels examens complémentaires allez-vous demander en justifiant rapidement
pourquoi.
20 pts
Confirmation du diagnostic de tuberculose et bilan d’extension de la maladie
 Recherche de mycobactérie sur le LCR en culture et PCR
 BK crachats trois jours de suite
 BK urines du fait de l’atteinte rénale
 Fond d’œil à la recherche de tubercules de Bouchut
 Radiographie thoracique voire TDM thoracique coupes fines à la recherche d’une
miliaire
 Bilan hépatique voire Echographie abdominale si bilan perturbé
 Ponction voire Biopsie ganglionnaire axillaire droite avec recherche de BK et d’un
granulome épithélioïde et gigantocellulaire avec nécrose caséeuse
 Imagerie cérébrale (TDM avec iv après réhydratation ou mieux IRM) à la recherche de
tuberculomes…
 Intra-dermo réaction à la tuberculine pouvant constituer un élément d’orientation sans
preuve diagnostique
 Hémocultures, et notamment Hémocultures BK
Recherche d’un terrain favorisant
 Sérologie VIH
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TOUR DE SYNTHESE D4 – BERTRAND DUNOGUE
CONFERENCE KHALIFA D4 - 2007 – 2008
Bilan pré-thérapeutique
 Bilan hépatique
 Fond d’œil, vision des couleurs
 Uricémie
Bilan des comorbidités
 Anémie microcytaire :
 Bilan martial : Ferritinémie, fer sérique
 Recherche d’un syndrome inflammatoire : CRP
 Hyponatrémie
 Ionogramme urinaire
 Insuffisance rénale
 Protéinurie des 24 heures
 Ionogramme urinaire
 Echographie rénale
 Diabète, Tabagique
 Bilan cardio-vasculaire : Fond d’œil…
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Q6/ Le diagnostic est finalement confirmé à J7. Quelles autres mesures socio-
administratives doivent être prises ?
10 pts
Déclaration obligatoire
Prise en charge à 100%
Enquête et dépistage des sujets-contacts
Prise en charge sociale par l’Aide Médicale Etat (patient sans papiers)
Education et explication au patient sur sa maladie et la nécessité absolue d’une bonne
observance
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Q7/ Une créatininémie réalisée sur un bilan antérieur il y a 1 an vous montre un taux
de 160µmol/l. Comment qualifier l’atteinte rénale ? Quelle est la cause la plus
probable?
10 pts
Insuffisance rénale
 Chronique car présente depuis 1 an
 Modérée ou stade 2 K/DOQI : clairance de la créatinine à 38ml/min
 Par néphropathie glomérulaire probable (protéinurie à la bandelette urinaire)
Cause la plus probable : Néphropathie diabétique stade 4
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Q8/ Le patient va finalement mieux et sort au bout de 15 jours. Un mois plus tard, il se
présente en consultation avec les examens suivants : ASAT 250 ALAT 300 gammaGT 45
Phosphatases alcalines 40, TP 80%. Le reste du bilan est normal. Le patient se sent à
nouveau asthénique depuis quelques jours.
Quel diagnostic évoquez-vous en justifiant brièvement et quelle sera la première
mesure de votre prise en charge ?
10 pts
Hépatite cytolytique médicamenteuse aux anti-tuberculeux
 Imputabilité intrinsèque : chronologie, facteurs favorisants : association à la
rifampicine, insuffisance rénale si posologies non adaptées
 Imputabilité extrinsèque : effet connu des anti-tuberculeux
Arrêt des anti-tuberculeux hépato-toxiques (PMZ) : Pyrazinamide, Isoniazide
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CONFERENCE KHALIFA D4 - 2007 – 2008
DOSSIER N°2
Enoncé
Une femme de 45 ans se présente à votre consultation à la policlinique de l’hôpital pour douleurs
des mains. Elle ne signale aucun antécédent particulier personnel et familial hormis un tabagisme à
30 paquets-années.
L’histoire de la maladie a débuté il y a quelques mois par des douleurs des doigts au froid. En effet,
elle décrit très bien que lorsqu’il fait froid, les 2° et 3° doigts droit et les 3° et 4° doigts gauche
deviennent blanc et douloureux puis bleus et engourdis avant de devenir rouges lorsqu’elle les
réchauffe.
Q1/ Quel diagnostic syndromique évoquez-vous ?.
pts
Syndrome de Raynaud
 Douleurs ischémiques des extrémités au froid
 Trois phases : blanche ischémique, bleu asphyxique, rouge hyperhémique
Q2/ Quels autres éléments recherchez-vous à l’interrogatoire et à l’examen clinique ?
pts
But : évaluer la sévérité de l’atteinte et écarter une cause secondaire.
Interrogatoire
 ATCD familiaux de Raynaud, de maladie de système
 ATCD personnels de connectivite
 Atteinte d’autres territoires : nez, orteils et sévérité : nécrose ?
 Prise de médicaments vasoconstricteurs : beta-bloquants+++
 Profession : manipulation d’objets vibrants
 Signes de connectivite ou vascularite : arthralgies, lésions cutanées (purpura, livedo,
lucite d’un lupus), altération de l’état général, reflux gastro-oesophagien d’un CREST
 Signes d’atteinte endocrinienne : hypothyroïdie…
Examen clinique complet
 Recherche de signes de connectivite ou vascularite : examen cutané, articulaire,
musculaire, fièvre…
 Recherche de signes de CREST (1° cause secondaire à évoquer devant un Raynaud
d’apparition récente chez une femme de plus de 35 ans) : calcinose sous-cutanée,
sclérodactylie, télangiectasies
 Recherche de mégacapillaires à l’œil nu (sclérodermie)
 Recherche d’une hémopathie (syndrome myéloprolifératif) : palpation des aires
ganglionnaire, recherche d’une hépatomégalie, splénomégalie…
 Examen cardio-vasculaire : palpation des pouls (radial, cubital), recherche d’un
souffle notamment sous-clavier, manœuvre d’Allen
 Evaluation de la sévérité de l’atteinte : nécrose des doigts incriminés ?
Q3/ L’examen est sans particularités. Demandez-vous des examens
complémentaires ? Expliquez pourquoi en une phrase et si oui, le(s)quel(s) ?
pts
Oui. L’apparition récente d’un syndrome de Raynaud sans élément d’orientation doit
faire rechercher une cause secondaire
Ce bilan comprendra de façon non consensuelle :
 NFS
 Facteurs anti-nucléaires, avec recherche des AC anti-centromères
 Radiographie thoracique et des mains
 Capillaroscopie

TOUR DE SYNTHESE D4 – BERTRAND DUNOGUE
CONFERENCE KHALIFA D4 - 2007 – 2008
Q4/ Quels sont les éléments de votre prise en charge à la fin de la consultation ?
pts
Arrêt du tabac+++
Mesures de protection contre le froid (mains mais aussi corps entier)
Eviction de tout médicament vasoconstricteur (bétabloquant+++)
Surveillance
Q5/ Les premiers examens que vous avez demandés sont normaux et vous la perdez de
vue. Quelques mois plus tard, elle se présente spontanément à votre consultation devant
l’apparition de nouveaux signes cutanés depuis quelques jours qui l’inquiètent. A
l’examen vous notez au niveau des membres inférieurs quelques pétéchies infiltrées ne
s’effaçant pas à la vitropression. La sensibilité des deux pieds est diminuée de façon
bilatérale jusqu’aux chevilles avec abolition des réflexes achilléens. Depuis quelques
semaines, elle dit être parfois réveillée la nuit par des douleurs articulaires diffuses,
améliorées pendant la journée et les douleurs des mains au froid persistent malgré le
respect de vos mesures. Vous apprenez par ailleurs en reprenant l’interrogatoire qu’elle a
été victime d’un accident de la voie publique en 1987 pour lequel elle a du être transfusée.
A quel(s) risque(s) a été exposée votre patiente lors de sa transfusion en 1987 ?
pts
Risque infectieux viral :
 Hépatite C +++ avant dépistage systématique en 1990
 Hépatite B
 VIH, risque beaucoup moindre car dépistage systématique depuis 1985
Risques liés à toute transfusion :
 Complications immunologiques : hémolyse par incompatibilté ABO, syndrome
frisson-hyperthermie, réactions allergiques
 Risque infectieux autre : bactérien, choc endotoxinique
Q6/ Dans ce contexte, quel diagnostic évoquez-vous pouvant expliquer l’intégralité
du tableau clinique de votre patiente ?
pts
Cryoglobulinémie mixte secondaire à une hépatite virale C chronique
Tableau clinique compatible :
 Phénomène de Raynaud
 Signes de vascularite : purpura vasculaire des membres inférieurs, arthralgies
inflammatoires
 Polyneuropathie sensitive distale des membres inférieurs
 Terrain sous-jacent compatible : possible hépatite C chronique sous-jacente, première
cause de cryoglobulinémie mixte secondaire
Q7/ Vous décidez d’hospitaliser la patiente. Quels examens complémentaires allez-
vous prévoir en justifiant brièvement pourquoi?
pts
Confirmation du diagnostic de cryoglobulinémie et évaluation de son retentissement :
 Recherche de cryoglobuline sur tube sanguin prélevé à 37°
 Immunofixation sérique pour caractériser la cryoglobuline : on s’attend à une
cryoglobuline mixte type II ou III
 Complément C3, C4, CH50 : recherche d’une hypocomplémentémie
 Recherche d’une atteinte rénale +++ : urée, créatinine, ionogramme sanguin et
urinaire, protéinurie des 24 heures
Confirmation du diagnostic d’hépatite virale C et évaluation de l’hépatopathie :
 ASAT, ALAT, PAL, gammaGT
 Serologie VHC
 Puis si confirmée : PCR ARN viral C, Génotypage viral
 PBH non justifiée de façon systématique