Cas clinique 1

TOUR DE SYNTHESE D4 – BERTRAND DUNOGUE
CONFERENCE KHALIFA D4 - 2007 – 2008
Enoncé
Un homme de 63 ans vient vous consulter pour « raideur du bras droit ».
Il s’agit d’un sujet droitier, journaliste. Les symptômes semblent s’être installés progressivement
depuis 1 an, date depuis laquelle le patient se sent de plus en plus gêné à l’écriture et surtout ralenti
d’après sa femme. Il n’a pas d’antécédent particulier hormis parfois une dyspepsie qu’il traite avec
du Primpéran depuis 10 ans. Il n’a pas de douleurs articulaires. A l’examen : il existe une raideur
des deux membres supérieurs prédominant à droite, cédant par à-coups, sans retour à la position
d’origine prédominant nettement à droite; les mouvements se font de façon lente, notamment lors
de l’épreuve des marionnettes ; le visage est peu expressif et le clignement d’yeux rare. Le reste de
l’examen neurologique est sans particularités, notamment les paires crâniennes, l’absence de signe
de Babinski, les réflexes sont présents, non vifs. Il n’y a pas de déficit sensitivo-moteur et pas de
syndrome cérébelleux. L’examen articulaire des membres supérieurs est normal. Le reste de
l’examen est sans particularités. Lorsque vous demandez au patient d’écrire, vous remarquez que
son écriture se fait de plus en plus petite.
Q1/ Quel syndrome neurologique suspectez-vous et pourquoi ?
pts
Syndrome extra-pyramidal ou parkinsonien
 Akinésie
 Micrographie
 Amimie du visage
 Lenteur d’exécution des gestes
 Akinesie segmentaire du membre supérieur droit notamment aux mouvements
répétés
 Hypertonie plastique du membre supérieur droit
 cède par à-coups (roue dentée)
 sans retour à la position d’origine
Absence de signe pyramidal ou autre anomalie neurologique
Q2/ Quel élément sémiologique essentiel n’est pas décrit chez ce patient ? Donnez-en
les caractéristiques principales. Son absence remet-il en cause votre diagnostic
syndromique ?
pts
Tremblement de repos
 Prédominance unilatérale, Asymétrique
 Respectant le chef
 Lent, fin, régulier
 Accentué par le calcul ou l’émotion
Non, peut manquer initialement ou lors de syndromes parkinsoniens non liés à la maladie
de Parkinson
Q3/ Quel(s) diagnostic(s) étiologiques suspectez-vous pour expliquer le tableau ?
Demandez-vous des examens complémentaires pour confirmer ? Quelle mesure
simple préconisez-vous dans un premier temps ?
pts
Deux diagnostics :
Syndrome parkinsonien médicamenteux
 Prise de neuroleptique caché : Primpéran
 Absence de tremblement
Maladie de Parkinson
 Argument de fréquence
 Début unilatéral

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CONFERENCE KHALIFA D4 - 2007 – 2008
 Possible révélation par la prise de neuroleptiques
Pas d’examen complémentaire : diagnostic clinique. Maladie de Wilson à rechercher
surtout avant 40 ans.
Arrêt définitif du Primpéran et de tout autre neuroleptique caché ou non
Q4/ Le patient est perdu de vue et vous reconsulte 1 an après. Il vous apprend d’une voix
monotone qu’il a scrupuleusement observé votre consigne mais qu’après une amélioration
transitoire des symptômes, ils se sont progressivement aggravés, avec l’apparition cette
fois-ci d’un tremblement de la main droite. A l’examen, les éléments nouveaux outre le
tremblement sont : à la percussion de la glabelle, un clignement des yeux inépuisable ; une
rétropulsion à la station debout ; il persiste une nette asymétrie des signes prédominant à
droite. Le reste de l’examen neurologique est toujours strictement normal.
Quel est maintenant votre diagnostic le plus probable ? Pourquoi ?
pts
Maladie de Parkinson idiopathique
 Début progressif
 Prédominance unilatérale
 Tremblement parkinsonien
 Aggravation malgré l’arrêt des neuroleptiques
 Réflexe naso-palpébral inépuisable
 Age de survenue, argument de fréquence
 Examen neurologique normal par ailleurs
Q5/ Quels vont être les grands axes de votre prise en charge ?
pts
Traitement ambulatoire, en collaboration avec un neurologue
Traitement médicamenteux,
 Agonistes dopaminergiques dans un premier temps qui constitue également un test
diagnostique chez ce patient jeune
 LévoDOPA dès la diminution de l’efficacité
 Autres : Anticholergiques, iCOMT
Traitement non médicamenteux,
 Rééducation motrice précoce
 Orthophonie
 Prévention des risques de chute
Traitement chirurgical à discuter
Annonce et explication de la maladie. Soutien psychologique
Participation aux associations de patients.
Déclaration à 100%
Après plusieurs années d’évolution les symptômes deviennent mal contrôlés. Le patient
est finalement adressé aux urgences par sa femme pour chutes à répétition.
Q6/ Quels sont les 2 types de facteurs précipitants de chute à rechercher chez ce sujet
âgé déjà prédisposé, en donnant deux exemples ?
pts
Facteurs intrinsèques : liés au patient
 Cause cardiaque (trouble du rythme…), vasculaire (hypotension orthostatique),
 Cause neurologique (état confusionnel…)
 Cause métabolique (hypoglycémie…)
 médicaments+++
Facteurs extrinsèques : liés à l’environnement
 Habillement (chaussures inadaptées…), mobilier, objets au sol (tapis…)
Q7/ Le patient est hospitalisé et ne sort plus de son lit. Citez 5 complications
potentielles de ce décubitus prolongé ?
pts

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CONFERENCE KHALIFA D4 - 2007 – 2008
Cutané : escarre
Vasculaire : Maladie veineuse thrombo-embolique
Musculaire : Amyotrophie
Digestif : Constipation, fécalome
Psychologique : Syndrome Dépressif
Urinaire : Infections, rétentions d’urine
Q8/ Au bout de deux semaines d’hospitalisation, vous retrouvez au niveau du talon droit,
masqué sous un pansement Comfeel mis par l’infirmière le matin, un érythème ne
s’effaçant pas à la pression, un peu douloureux.
Quel est votre diagnostic et vos mesures thérapeutiques ?
pts
Escarre stade 1 lié à l’immobilisation
A ce stade : Mesures préventives essentiellement +++
 Supports adaptés : matelas anti-escarre
 Diminution de la pression sur le talon droit : changement de position régulier,
mise au fauteuil +++
 Hygiène cutanée rigoureuse
 Eviter massages et frictions
 Bon état nutritionnel
 Kinésithérapie et traitement étiologique pour reverticaliser le patient +++
Retrait du pansement : inutile à ce stade et masque la surveillance
Antalgiques
Dépistage d’escarre au niveau des autres points de compression (sacrum…)
Surveillance régulière