Cas clinique 7

PQRST 17
2012
2013
Enoncé
M. B., 27 ans, est adressé aux urgences du service d’Ophtalmologie par son médecin traitant en
raison de la survenue d’une baisse rapidement progressive de l’acuité visuelle de son œil gauche,
associée à des douleurs oculaires profondes, en l’absence de traumatisme orbitaire.
Ce patient d’origine marocaine, en France depuis 2 ans, a comme seuls antécédents notables une
appendicectomie dans l’enfance et un ulcère gastrique récent. Il ne suit plus aucun traitement
particulier. Il ne fume pas ni ne boit. Il n’a pas d’antécédent familial particulier.
A l’examen ophtalmologique : l’œil gauche est rouge, en myosis, avec un cercle périkératique ;
l’œil droit est d’aspect normal ; le FO est normal.
Question N°1
Quel diagnostic ophtalmologique devez-vous évoquer ? Quel traitement prescrivez-vous pour
cette atteinte ?
Question N°2
L’ophtalmologue consulté est frappé par le visage de Mr B. qui lui semble symétriquement atone
et inexpressif. Qu’en pensez-vous ? Quelles en sont les 3 principales causes à rechercher ?
Question N°3
Mr B. est finalement transféré dans le service de Médecine Interne car un interrogatoire plus
attentif rapporte la notion d’une fatigue importante, d’une fébricule modérée, de maux de tête et
d’une sensation de soif permanente depuis quelques semaines.
Au bilan biologique demandé le jour même :
 NFS-plaquettes normale ; VS = 30 mm à la première heure ; CRP = 20 mg/l (N < 5 mg/l) ;
 Na+ = 150 mmol/l ; K+ = 3,5 mmol/l ; Cl- = 95 mmol/l ; HCO3- = 26 mmol/l ;
urée = 8 mmol/l ; créatinine = 68 μmol/l ; uricémie = 60 mg/l (420 µmol/l) ;
 Electrophorèse des protides : protides totaux = 70 g/l ; albumine = 35 g/l ;
 Tests hépatiques normaux ; glycémie = 5 mmol/l ; calcémie = 2,70 mmol/l ;
 Ionogramme urinaire : osmolarité urinaire = 280 mosmol/Kg.
Une ponction lombaire est pratiquée à la demande du neurologue consulté, dont les résultats sont :
glycorachie = 3 mmol/l ; protéinorachie = 0,4 g/l ; 26 éléments à prédominance lymphocytaire ;
examen direct (Gram) négatif.
Quel diagnostic (détaillé) retenez-vous pour expliquer l’ensemble des symptômes ?
Question N°4
Quel signe ORL vous manque-t-il pour que le tableau soit au complet ?
Question N°5
Quel bilan paraclinique demandez-vous ?
Question N°6
Quelles sont vos deux principales hypothèses diagnostiques pour expliquer l’hypernatrémie ? Quel
examen réalisez-vous pour les différencier ?
Question N°7
Votre diagnostic confirmé, vous décidez de traiter Mr B. par un1 mg/Kg/jour de prednisone.
Quelles mesures hygiéno-diététiques et traitements adjuvants à ce traitement proposeriez-vous ?

PQRST 17
2012
2013
Question N°8
Quelques semaines plus tard, alors que la symptomatologie a rapidement régressé, Mr B. revient
vous consulter pour des lésions éruptives de la fesse droite (Iconographie 1) et une sciatalgie droite.
Quel diagnostic évoquez-vous ? Quel traitement proposeriez-vous à Mr B. ?
Question N°9
Le patient, traité 6 mois puis perdu de vue, est réhospitalisé quelques mois plus tard pour une perte
de connaissance avec chute, sans prodrome, avec retour à la conscience en quelques secondes.
L’interrogatoire note une rechute de l’asthénie et la survenue d’une dyspnée d’effort récente.
Un ECG est réalisé (Iconographie 2). Interprétez-le. Quel diagnostic évoquez-vous ?
Question N°10
Vous décidez de présenter cette forme rare de la maladie en réunion de service.
Citez 3 sources que vous pouvez consulter pour trouver des informations utiles à votre
présentation.
Iconographie 1

PQRST 17
2012
2013
Iconographie 2

PQRST 17
2012
2013

PQRST 17
2012
2013
CORRECTION DU PQRS 17
Q1/
12 points
Uvéite antérieure aiguë
2
OG
2
En urgence (<24h)
2
Collyres mydriatiques
2
Collyre corticoïdes
2 PMZ
Antalgiques OMS de pallier adapté
2
Uvéite antérieure aiguë de l’OG
Traitement
Urgence <24h : Pronostic fonctionnel en jeu
Collyres mydriatiques
 Prévention/suppression des synéchies
 Antalgique par réduction du spasme des muscles contrôlant la pupille
Collyre corticoïdes
Antalgiques OMS de pallier adapté
Traitement étiologique
Nb 1 : Signes évocateurs d’uvéite
Œil rouge douloureux avec BAV
Cercle périkératique
Myosis par synéchies iridocristaliniennes +/- iridocornéennes
Tyndall +/- hypopion
Précipités rétrocornéens
FO obligatoire Uvéite post ? = traitement systémique
Transparence cornéenne normale, TO normal, chambre ant calme, pas de signe de
trauma, Seidel –
Nb 2 : Etiologies à évoquer devant une uvéite à l’ECN
Infectieux : BK, HSV, CMV (sur VIH), Toxo, Syphilis, VZV
Inflammatoire : Toutes les spondylarthropathies, Sarcoïdose, Behçet
(Rem : L’uvéite de la portion juste entre les corps ciliaires et la rétine s’appelle
une pars planitis et est évocatrice de SEP)
Q2/
5 points
Paralysie faciale
1
Bilatérale
1
Guillain Barré
1
Lyme
1
Diabète
1
Diplégie faciale : piège classique du fait de l’absence d’asymétrie à évoquer devant
Visage atone et inexpressif + Inocclusion palpébrale bilatérale
Dysarthrie secondaire
Causes
Sarcoïdose
Guillain Barré
Lyme
Diabète
Tiroir utile car toutes ces pathologies sont très tombables à l’ECN
Le botulisme NC car rarissime et pas vraiment à l’ECN
Les oreillons : 0,1% de ces infections + population vaccinée intombable à l’ECN
VIH : par le biais d’une polynévrite, mais si peu évocateur.