Poids : 1 MB La dimension verticale d`occlusion

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La dimensionverticale d'occlusion en prothèse fixée
Les cahiers de prothèse
N° du 01/12/2002
Auteur(s) : Jean-Daniel Orthlieb, Docteur en chirurgie dentaire Michel Rebibo Docteur en chirurgie dentaire Bernard
Mantout Docteur en chirurgie dentaireUnité d'occlusodontologieFaculté d'odontologie de Marseille27, boulevard Jean-
Moulin13385 Marseille Cedex 5
Rubrique : Occlusodontie
Sous-titre : Critères de décision
Lors d'une reconstruction prothétique de grande étendue, le choix de la dimensionverticale d'occlusion (DVO) est
souvent évoqué comme la question centrale, le problème essentiel. Paradoxalement, de nombreux arguments sont
fréquemment avancés pour justifier des modifications de la DVO aussi bien dans le sens de l'augmentation que de la
diminution : des raisons mécaniques (rétention, espace prothétique, bras de levier corono-radiculaire), esthétiques
(profil, rides), neuromusculaires (posture de repos, puissance musculaire) et même articulaire (décompression).
Gaspard, en 1985, concluait : « Il n'existe pas de méthode précise et reproductible pour déterminer la DVO » [ 1 ].
Palla, en 1995, après une revue de littérature approfondie, confirme : « Malheureusement, en dépit de nos
connaissances sur les mécanismes qui régissent les différentes dimensions verticales et l'espace libre, leurs
déterminations demeurent un processus clinique essentiellement basé sur l'expérience clinique du praticien » [ 2 ]. À
l'époque de la dentisterie par la preuve, et malgré 50 ans de publications sur le sujet, ces conclusions placent toujours
le praticien face à des choix plus ou moins hasardeux fondés sur l'expérience clinique. Dans ces conditions, comment
vérifier que la DVO envisagée sera en harmonie avec tous les déterminants anatomiques, neurophysiologiques ? Quels
sont les critères objectifs qui permettraient de décider d'augmenter ou de diminuer la DVO ?
Il est raisonnable de penser qu'il existe un espace optimal pour situer la DVO et non pas un seul point
miraculeux [ 3 ] ; l'espace libre, et la DVR qui en résulte, correspondant à un phénomène d'adaptation
neuromusculaire [ 4 ]. Cet espace d'adaptation du niveau vertical de fermeture est défini par une limite supérieure, une
limite inférieure et une amplitude, qui reste à définir en fonction du potentiel d'adaptation neuromusculaire de chacun et
de paramètres mécaniques à évaluer.
Après avoir cherché à identifier des critères pertinents, des repères insuffisants et des croyances infondées, cet article a
pour but de proposer une méthode de réflexion confrontant les déterminants en cause et aboutissant à une décision de
conservation, ou de modification quantifiée de la DVO (dans le sens de la diminution ou de l'augmentation).
Définitions [ 5 ]
DVO (dimensionverticale d'occlusion) : hauteur de l'étage inférieur de la face mesurée entre 2 repères (par exemple :
point sous-nasal et gnathion) lorsque les arcades sont en occlusion d'intercuspidie maximale (OIM).
DVR (dimensionverticale de repos) : hauteur de l'étage inférieur de la face mesurée entre 2 repères, lorsque la
mandibule est en posture de repos ou posture d'inocclusion physiologique.
ELI (espace libre d'inocclusion) : distance entre les surfaces occlusales maxillaires et mandibulaires quand la
mandibule est en position de repos. C'est la différence entre la DVO et la DVR.
Idées fausses
La DVO ne pourrait pas être augmentée.
« Conserver la DVO correspondant à l'intercuspidation maximale et ne pas surélever l'articulé » [ 6 ]. La conviction
qu'une augmentation de la dimensionverticale provoque des troubles de l'appareil manducateur dérive de l'hypothèse
suivante : une surélévation induit une augmentation du tonus musculaire des muscles élévateurs avec une possible
apparition de douleurs musculaires, une augmentation de la mobilité dentaire, et finalement l'ingression de celles-ci.
Cette ingression générerait une diminution de la DVO et un retour à sa valeur initiale. Palla [ 2 ] remarque que cette
dernière hypothèse, très répandue, n'a pas été confirmée, au contraire :
- un certain degré de récidive survient effectivement après une surélévation occlusale, mais il n'est pas constant, et la
DVO ne revient pas à la valeur initiale quand (par exemple, en chirurgie orthognathique ou dans les expérimentations
animales) celle-ci est augmentée en une fois de plusieurs millimètres ;
- ce degré de récidive, dû aussi bien à un remodelage osseux qu'à une ingression des dents, ne peut être uniquement
corrélé à un degré d'augmentation et survient surtout dans les premiers mois ;
- une augmentation de la DVO ne semble pas perturber la fonction masticatoire, il a même été montré que
l'augmentation de la DVO entraîne dans la majorité des cas une relaxation des élévateurs [ 7 ], ce qui est cliniquement
constaté de manière quotidienne avec le port des gouttières occlusales.
Si la typologie squelettique hyperdivergente constitue un frein à l'augmentation, la compétence labiale pourrait en
représenter une limite, et comment ne pas lier cette ingression également à un facteur comportemental (crispation,
bruxisme) non contrôlé.

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La DVO ne pourrait pas être diminuée ou la confusion entre perte de DVO et perte de calage
postérieur.
Sur le thème de la diminution de la DVO, des opinions aussi opposées que souvent peu justifiées sont rencontrées : «
Tout meulage des cuspides d'appui entraîne fatalement une réduction de la DVO. Opérer ainsi, c'est tenter le diable,
c'est-à-dire ouvrir la porte au SADAM » [ 1 ]. « Peu de cas justifient une diminution de la DVO » [ 8 ]. « Il n'y a pas de
problème apparent associé à la diminution de la DVO » [ 6 ]. Cette dernière opinion semble confirmée par le travail de
Magnusson [ 9 ].
Si dans le passé, on a souvent entretenu l'idée selon laquelle les troubles temporo-mandibulaires seraient corrélés à la
perte de DVO, c'est vrai-semblablement en raison de la fréquente confusion entre perte de DVO et perte de calage
postérieur [ 10 ].
Valentin et Martineau [ 11 ] remarquent que la DVO correspond à la limite de la rotation d'élévation mandibulaire, ce qui
signifie que les variations de la DVO s'effectuent autour de l'axe de rotation bicondylien définissant un angle de rotation.
Il est ainsi aberrant de parler de dimensionverticale postérieure et de dimensionverticale antérieure. Il existe
une dimensionverticale unique pour l'ensemble du corps mandibulaire, dont les variations s'évaluent en termes de
rotation angulaire autour de l'axe bicondylien (rotation antérieure). La perte de calage postérieur correspond au
contraire à une rotation mandibulaire postérieure autour d'un point de rotation dentaire, cette situation peut être
critique pour l'articulation temporo-mandibulaire (ATM) [ 12 ] ( fig. 1 et 2 ) .
Abrasion dentaire signifierait perte de DVO.
Depuis Niswonger, en 1938 [ 13 ], nous devrions savoir que la présence de dents abrasées ne signifie pas que la DVO
est systématiquement diminuée. Une égression compensatrice, en particulier dans le secteur antérieur, est très
fréquemment observée. La présence de migration dentaire antérieure, avec ouverture de diastèmes, associée à une
perte de calage postérieur semblent être un tableau clinique plus évident [ 14 ] ( fig. 3 ) .
Posture de repos et espace libre seraient des référentiels cliniques stables.
Rivera-Morales et Mohl [ 3 ], Rugh et Drago [ 7 ], parmi de nombreux autres auteurs, font état de l'absence de
reproductibilité des évaluations de la DVR (clinique ou électromyographique), de la grande variabilité de l'espace libre et
de son adaptabilité aux variations de la DVO. À partir d'une hypothétique mesure clinique de l'espace libre, sur quelle
base pourrait-on évaluer une DVO ?
Les tests phonétiques constituent des référentiels cliniques stables.
Bien que Silverman [ 15 ] considérait l'espace phonétique vertical minimal comme immuable, l'expérience clinique
constate qu'il existe une très grande capacité d'adaptation dans ce domaine.
L'utilisation de « sifflantes » (sibilants) ou sons en « S » serait la méthode la plus fiable à condition que le patient ait
porté la prothèse environ 1 semaine (au moins 1 jour). Si après 4 semaines, le patient éprouve des difficultés
phonétiques, une équilibration est indiquée en plaçant un marqueur sur les dents maxillaires en faisant prononcer par le
patient : « 66 » [ 16 ], ou des sibilantes (S, Che, Z et F) [ 17 ]. Le tout n'a de sens qu'à condition que l'agencement
dentaire antérieur ne soit pas en cause! Ainsi, ces tests phonétiques ne constituent qu'un moyen de contrôle a
posteriori, c'est-à-dire après la mise en place d'éléments dentaires provisoires véritablement fonctionnels.
Les variations de DVO ont des conséquences sur l'ATM.
La stricte variation de la DVO provoque une rotation mandibulaire autour de l'axe charnière. Ce mouvement de rotation
condylienne est, d'une part, parfaitement physiologique et, d'autre part, très limité en quantité de déplacement des
structures articulaires. Une surélévation verticale de 1 mm au niveau incisif provoque une rotation condylienne d'environ
1°, ce qui ne correspond approximativement qu'à un déplacement de l'interface condylo-discale de 0,1 mm. Donc, avec
des ATM saines, l'augmentation ou la diminution de la DVO n'entraînera pas de contraintes articulaires.
Ce n'est que dans le cas d'atteinte arthrosique marquée de l'ATM (aplatissement condylien) qu'une variation importante
de la DVO (supérieure à 2 mm au niveau incisif) pourrait provoquer une situation de contrainte au niveau de l'ATM [ 18
] ( fig. 4 ) .
Vraisemblablement, il existe un large espace d'adaptation à des variations de la DVO en sachant que cette variation :
- est strictement en rotation autour de l'axe charnière ;
- n'exagère pas une typologie verticale (hypo-ou hyperdivergence) déjà hors norme ;
- conserve la compétence labiale ;
et que l'on évitera les variations importantes en présence d'ATM arthrosique et chez les patients ayant une faible
adaptation neuro-musculo-articulaire.

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Critères de décision
La présence d'un espace interocclusal en posture de repos et l'absence de contacts entre les arcades dentaires durant la
phonation sont des objectifs de la DVO thérapeutique. Ils semblent qu'ils sont généralement acquis par la simple
adaptation spontanée du patient. Ces aspects musculaires paraissent trop variables pour constituer des références
fiables, les éléments objectivement appréciables qui influenceront la décision sont donc les suivants :
- esthétique et hauteurs faciales ;
- typologie squelettique et morphologie mandibulaire ;
- recouvrement, surplomb ;
- hauteur prothétique ;
- ATM et coordination neuromusculaire.
Esthétique et hauteurs faciales
La DVO thérapeutique vise un aspect harmonieux du visage par une apparence agréable de l'étage inférieur de ce
dernier en occlusion. En dehors de l'appréciation visuelle subjective, des mesures anthropométriques à partir de
photographies permettent une quantification et une comparaison par rapport à des documents antérieurs. Ravon [ 19 ],
à la suite de Mc Gee [ 20 ], recherche la mesure de la hauteur inférieure de la face à partir de corrélation par rapport
aux distances, nasiongnation, ligne bipupillaire-fente labiale, distance interpupillaire. Cette évaluation permet d'avoir une
valeur approchée de la DVO qui paraît plus valide que les analyses proportionnelles trop variables comme le rapport de
Wylie entre étage moyen et étage inférieur du visage [ 21 ].
Typologie squelettique et morphologie mandibulaire
Les analyses céphalométriques conventionnelles identifient le type squelettique vertical du patient (normal, hyper-ou
hypodivergent) et le type squelettique sagittal (classes I, II ou III). Il semble logique que la DVO thérapeutique générée
par le traitement n'aggrave pas une éventuelle hyper-ou hypodivergence, mais tende plutôt à la corriger [ 22 ]. Une
augmentation de la DVO aggravera une classe II squelettique et compensera une classe III squelettique. À l'inverse, une
diminution de la DVO aggravera une classe III squelettique et compensera une classe II squelettique.
Par ailleurs, une étude statistique portant sur 450 téléradiographies montre des corrélations entre la hauteur de l'étage
inférieur de la face (DVO) et la morphologie mandibulaire mesurée par l'angle goniaque et l'arc mandibulaire. À partir de
la mesure de ces angles, une table permet de proposer une DVO en harmonie avec les structures osseuses [ 23 ]. Le
travail d'Edwards et al. montre également la trop grande variabilité générée par l'utilisation comme référence de la
simple valeur angulaire moyenne de l'angle ENA-Xi-pm [ 24 ] ( fig. 5 ) .
Surplomb et recouvrement
Le recouvrement incisif est en moyenne de 3 à 4 mm et le surplomb moyen est de 2 à 3 mm dans la population actuelle
[ 14 ]. L'obtention ou le maintien de contact antérieur fonctionnel représentent un des objectifs principaux des
traitements prothétiques. Les variations de la DVO influençant directement les relations antérieures, ce sont, le plus
souvent, les objectifs antérieurs qui domineront les choix concernant la DVO. Une augmentation de la DVO entraînant
une diminution du recouvrement incisif et une augmentation du surplomb, il est possible d'augmenter la DVO face à
un excès de recouvrement ou à une insuffisance de surplomb. A contrario, une diminution de la DVO entraînant
une augmentation du recouvrement incisif et une diminution du surplomb, il est possible de diminuer la DVO face à
un excès de surplomb ou à une insuffisance de recouvrement.
Hauteur prothétique
La rétention est un facteur mécanique influençant directement le pronostic des restaurations fixées. Elle constitue donc
un impératif majeur. On peut considérer que la hauteur coronaire des préparations pour coiffe à recouvrement complet
doit être supérieure à 5 mm. À l'inverse, la hauteur coronaire ne doit pas être supérieure à la hauteur de l'ancrage
radiculaire. Il est important de noter que si la DVO influence directement la hauteur prothétique, l'organisation curviligne
des courbes d'occlusion doit répartir cette hauteur harmonieusement entre hauteur maxillaire et hauteur mandibulaire.
Enfin, une fois DVO et plan d'occlusion établis, la hauteur prothétique peut être souvent augmentée aux dépens du
parodonte par élongation coronaire chirurgicale.
Le choix s'établit entre hauteur de rétention suffisante et rapport couronne/racine favorable. Pour faciliter
l'analyse, on discerne la hauteur prothétique postérieure et la hauteur prothétique antérieure. La tige incisive graduée de
l'articulateur permet la nécessaire évaluation quantitative en tenant compte des variations proportionnelles liées à la
variation angulaire de la mandibule. Ce calcul est permis globalement par la règle des tiers ou par calcul
trigonométrique ( tabl. I , fig. 6 ) .
ATM et coordination neuromusculaire
Un examen clinique attentif (palpation intra-auriculaire montrant des difficultés de rotation, auscultation de crépitations),
associé à une anamnèse caractéristique (historique de traumatismes, d'anciens claquements ayant disparu) et à

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l'observation d'un simple cliché panoramique (aplatissement condylien) permettent le plus souvent de discerner une ATM
saine d'une ATM présentant des phénomènes arthrosiques avancés. Dans ce dernier cas, il est indiqué d'éviter une
importante variation de DVO de même que chez des patients suspectés de présenter un faible potentiel d'adaptation
neuromusculaire (comme le patient âgé, par exemple). Dans un cadre physiologique, nous aurons un feu vert musculo-
articulaire aux changements de DVO.
Rationnel de décision
Le praticien peut jouer dans un espace d'adaptation en fonction des impératifs biologiques, mécaniques ou esthétiques
spécifiques du cas clinique. L'étude sur articulateur est irremplaçable pour apprécier directement l'influence des
variations de DVO sur les hauteurs prothétiques antérieure et postérieure, sur les relations antérieures (surplomb,
recouvrement). Un rationnel de décision peut être proposé en quatre étapes :
- une première étape vérifie le feu vert musculo-articulaire ;
- dans une seconde étape, l'importance de l'obtention ou le maintien de contacts antérieurs en OIM donne un rôle
principal aux notions de surplomb et de recouvrement antérieurs ;
- ensuite, les hauteurs prothétiques antérieures et postérieures sont évaluées compte tenu des impératifs mécaniques
coronaires ou radiculaires ;
- dans une dernière étape, les répercussions sur l'esthétique et l'influence de la typologie squelettique, la morphologie
mandibulaire sont prises en compte.
La fiche proposée, intéressant deux cas cliniques, permet de situer la variation de DVO thérapeutique à envisager en
fonction de chaque critère. L'implication sur la DVO est quantifiée en millimètres au niveau des incisives. Une table de
calcul propose, pour une même variation angulaire de DVO, les correspondances en millimètres au niveau des incisives
et de la tige incisive de l'articulateur (pour un individu de taille moyenne).
Cas cliniques
Cas n° 1 (patient de 61 ans) : diminution de la DVO
o Motifs de consultation : hyper-sensibilités dentaires antérieures, demande de traitement prothétique et esthétique.
o Anamnèse : céphalées frontales, sinusites, syndrome d'apnée obstructive du sommeil (SAOS) traité par orthèse de
propulsion et d'abaissement mandibulaire (OPAM).
o Examen clinique : ventilation buccale, cinématique condylienne normale, ATM silencieuses, absence de décalage
clinique ORC-OIM, inocclusion incisive, étage inférieur du visage allongé, édentements intercalaires maxillaires
postérieurs, nombreuses pertes de substance cervicales. Une restauration prothétique maxillaire étendue est indiquée.
Le faible surplomb incisif est en faveur d'une augmentation de la DVO, les autres critères sont en faveur d'une
diminution de DVO. La synthèse des critères conduit à choisir une diminution de 2 mm. La fermeture de l'angle
de guidage par diminution du surplombsera compensée par une inclinaison vestibulaire des incisives maxillaires. La
diminution de 2 mm fait passer le recouvrement incisif de - 1 à + 1 mm, puis l'abaissement prothétique du bord libre
des incisives maxillaires de 2 mm donnera alors 3 mm de recouvrement. Malgré la hauteur coronaire déjà importante,
cet allongement est rendu possible par la posture labiale au repos et par le faible découvrement dentaire lors du sourire
( fig. 7a , 7b , 7c , 8 , 9 , 10a , 10b , 11a , 11b , 12 et 13 ) .
Cette diminution de la DVO s'inscrit dans les 8 critères occlusaux de reconstruction (OCTA) présentés dans le tableau
II [ 25 ].
Cas n° 2 (patient de 58 ans) : augmentation de la DVO
o Motifs de consultation : céphalées temporales, tensions massétérines, hypersensibilités dentaires généralisées,

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acouphènes de type sifflement plus marqués à droite, demande de traitement prothétique et esthétique.
o Anamnèse : hernie hiatale, reflux, lombalgie.
o Examen clinique : hypertrophie massétérine, cinématique condylienne normale, ATM silencieuses, absence de
décalage clinique ORC-OIM, absence d'interférences, fonction groupe généralisée, étage inférieur du visage bas,
nombreuses pertes de substance dentaires par érosions-abrasion combinées.
Une restauration prothétique étendue est indiquée associée à une prise en charge des parafonctions par rééducation
comportementale et à un contrôle du reflux gastrique. L'absence de recouvrement est en faveur d'une diminution. Les
autres critères sont en faveur d'une augmentation de DVO, souvent forte. La synthèse conduit à choisir une
augmentation de 2 mm. Cette légère augmentation de DVO ouvre le surplomb. Un recouvrement supérieur à 3 mm
peut être obtenu par simple allongement prothétique de la hauteur coronaire des antéro-maxillaires par abaissement de
la position du bord libre ( fig. 14 , 15 , 16 , 17 , 18a , 18b , 18c et 19 ) .
Cette augmentation de la DVO s'inscrit dans les 8 critères de reconstruction (OCTA) présentés dans le tableau III .
Conclusions
On peut jouer avec la DVO à condition de connaître les règles du jeu, c'est-à-dire profiter des potentialités d'adaptation
quand elles existent, optimiser les relations occlusales antérieures, les aspects mécaniques de rétention et le rapport
couronne/ racine, compenser légèrement les typologies squelettiques et favoriser l'esthétique. C'est en combinant ces
différents critères que le meilleur compromis définit la DVO thérapeutique à envisager. La mise en place de ce projet
au travers d'une restauration provisoire permet de le valider , en particulier par rapport à la réponse musculaire.
Notre expérience clinique nous incite à réaliser les variations de DVO en une seule étape ; une approche progressive ne
semble pas modifier le pronostic et complique lourdement les protocoles.
La recherche clinique d'une position de confort par approche successive ne représente, en aucun cas, une justification
physiologique d'un bon équilibre vertical, mais signe beaucoup plus une harmonie des fonctions occlusales de centrage,
de calage et de guidage. Inversement, un inconfort ne signifie pas problème vertical, mais problème occlusal, le plus
souvent, de déviation mandibulaire ou d'asymétrie de calage ou de guidage.
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