dossier n° 1
Tour de Synthèse D4
Arthur HUBER
2012
2013
DOSSIER N° 1
Enoncé
De garde aux urgences, vous accueillez un patient de 81 ans, emmené par son épouse pour un
troisième épisode de malaise (en 5 jours) avec perte de connaissance.
Ses antécédents sont une hypertension artérielle, une dyslipidémie, une prothèse totale de
hanche gauche. Il est traité au long cours par Triatec 5 mg par jour et par Tahor 40 mg le soir.
Depuis qu’il est retraité, le patient fait tous les jours de longues promenades en forêt.
Il est rentré à deux reprises avec des bleus sur le visage, disant à son épouse qu’il « est
tombé ». Celle-ci l’a également vu perdre connaissance brutalement à deux reprises lorsqu’il
jardinait. Depuis quelques semaines, il est essoufflé et ses jambes « gonflent ».
Ce jour, en marchant en côte pour aller acheter son pain à la boulangerie avec son épouse, il a
perdu brutalement connaissance. Il ne se souvient de rien, a chuté en se cognant la tête et se
faisant quelques éraflures cutanées à l’épaule droite. La perte de connaissance a duré quelques
secondes. Il n’y avait aucune confusion post critique, le patient étant conscient et orienté.
Votre examen clinique retrouve :
- Constantes : PA 14/5 cmHg, fc 92/min, fr 22/min, SpO2 94%, température à 37,2°C
- Cardiovasculaires : bruits du cœur réguliers, souffle systolique 3/6 maximal au
deuxième espace intercostal droit et irradiant vers les vaisseaux du cou ; pas de
turgescence jugulaire, ni de reflux hépato jugulaire
- Présence d’oedèmes des membres inférieurs bilatéraux et symétriques, blancs mous et
indolores, prenant le godet, remontant jusqu’au tiers inférieur des la jambe
- Respiratoire : murmure vésiculaire bilatéral et symétrique, crépitants minimes aux
deux bases
- Examen neurologique strictement normal
Q1/ Quelles sont les principales étiologies des pertes de connaissance brèves ?
Q2/ Quels 5 arguments principaux vous orientent vers un malaise d’origine cardiaque ?
Malgré vos explications et malgré les conseils de son épouse, le patient ne souhaite pas être
hospitalisé. Il quitte les urgences contre avis médical…
Deux mois plus tard, le patient est amené aux urgences par le SMUR. La nuit dernière, il
n’arrivait plus à respirer en s’allongeant dans son lit, et il a dormi assis sur une chaise. Dans la
matinée, il n’arrivait plus du tout à respirer, était angoissé, en sueurs, et son épouse a appelé le
SMUR.
A l’examen clinique : la pression artérielle est à 126/62 mm Hg, la saturation en oxygène à
87% sous masque à haute concentration, la fréquence cardiaque est à 132/min, la fréquence
respiratoire à 27/min, la température à 37,4 °C. L’auscultation cardiaque perçoit le même
souffle que 3 mois plus tôt. Le 2ème bruit aortique est à peine perceptible. L’auscultation
pulmonaire retrouve des râles crépitants bilatéraux et symétriques jusqu’à mi champ
pulmonaire. Votre examen clinique retrouve également des oedèmes blancs, mous et
indolores, prenant le godet, au niveau des deux membres inférieurs ; une turgescence
jugulaire ; un reflux hépato jugulaire ; un subictère conjonctival.
Q3/ Quel est votre diagnostic initial ?
Q4/ Quels sont les 6 points essentiels de votre prise en charge en urgence ?
Q5/ Interpréter l’ECG (Cf. Iconographie 1).
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Q6/ Interprétez la radiographie thoracique (Cf. Iconographie 2).
Q7/ L’évolution est favorable. Une échocardiographie est réalisée. Quelles sont les 5
informations essentielles à attendre de cet examen dans ce contexte ?
Q8/ Vous envisagez une prise en charge chirurgicale. Quels sont les 5 examens
complémentaires non biologiques indispensables à ce stade ?
Q9/ Quel type de valve allez-vous implanter ?
Q10/ En post opératoire immédiat, le patient perd connaissance. Il est hypotendu,
marbré et bradycarde. L’ECG est le suivant (Cf Iconographie 3). Quel est votre
diagnostic et votre prise en charge ?
Iconographie 1
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Q1/
10 pts
Syncopes cardiaques :
Syncopes spontanées : Troubles du rythme pouvant être favorisés par une ischémie
(syndrome coronarien aigu), par un trouble métabolique (dyskaliémie) ; trouble de
la conduction paroxystiques
Syncopes à l’effort : rétrécissement aortique serré, cardiomyopathie
hypertrophique obstructive, embolie pulmonaire, autres (HTAP, Tétralogie de
Fallot, Angor syncopal)
Syncopes posturales : myxome, thrombus intra cardiaque
Causes vasculaires : syncope vaso-vagale, hypersensibilité sino-carotidienne, ictus
laryngé, hypotension orthostatique (iatrogénie +++ ; dysautonomie du diabétique),
causes mécaniques : vols sous clavier, syncopes de la grossesse
Causes métaboliques : hypoglycémie
Cause neurologique : crise épileptique généralisée
2
2
2
2
2
-
-
Q2/
10 pts
Décompensation cardiaque subaiguë
Syncope à l’emporte pièce
Facteur déclenchant : effort
Souffle évocateur d’un rétrécissement aortique
Pas de confusion post critique
2
2
2
2
2
Q3/
8 pts
Détresse respiratoire aigue
Secondaire à un œdème aigu du poumon
Cardiogénique
Compliquant une probable cardiopathie valvulaire
Sur rétrécissement aortique
Serré
Symptomatique
1
1
1
1
2
1
1
Q4/
12 pts
Transfert en soins intensifs ou réanimation
Position demi-assis
Oxygénothérapie au masque à haute concentration : QSP SpO2 > 92%
Dérivés nitrés : Risordan bolus puis IVSE
Diurétiques de l’anse : Furosémide IVD
Recherche et traitement d’un éventuel autre facteur déclenchant associé
2
2
2
2
2
2
Q5/
10 pts
Description :
Hypertrophie atriale gauche
QRS amples
Axe hypergauche à -30°
Sous décalage de ST en V4 à V6
Ondes T négatives asymétriques en D1 et VL
Interprétation : Hypertrophie ventriculaire gauche « systolique » avec surcharge
2
1
2
1
1
3
Q6/
10 pts
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2013
Sémiologie :
Redistribution vasculaire apicale
Syndrome interstitiel (= opacités non systématisées, non confluentes, à limite nette,
sans bronchogramme aérique) diffus avec lignes de Kerley B
Syndrome alvéolaire (= opacités systématisées, confluentes, à contour flou, avec
bronchogramme aérique) bilatéral et symétrique, péri hilaire en ailes de papillons
Interprétation : œdème aigu du poumon cardiogénique
2
2
2
1+1
2
Q7/
10 pts
Diagnostic positif du rétrecissement aortique : visualise la sténose
Diagnostic étiologique :
Sténose valvulaire : rhumatisme articulaire aigu, bicuspidie aortique, dégénératif
Sténose supra ou infra valvulaire (cardiopathies congénitales +++)
Diagnostic de gravité :
Quantifie la sténose : rétrécissement aortique serré si surface < 1 cm² ou si gradient
> 40 ou 50 mmHg
Retentissement : Anatomique (dilatation de l’atrium gauche, hypertrophie du VG,
dilatation de l’aorte ascendante, dilatation des cavités droites) ;
Fonctionnel (altération de la fonction systolique : FeVG et fraction de
raccourcissement diminués ; altération de la fonction diastolique ; HTAP)
Diagnostic différentiel : élimine les autres étiologies possibles
Recherche des lésions associées : visualise les autres valves, le péricarde
2
2
2
2
2
Q8/
10 pts
Coronarographie
Echodoppler des troncs supra aortiques / vaisseaux du cou
Epreuves fonctionnelles respiratoires
Eradication des foyers infectieux
Scanner thoracique
2
2
2
2
2
Q9/
5 pts
Bioprothèse aortique
5
Q10/
15 pts
Diagnostic : BAV3 iatrogène post opératoire
Prise en charge :
- Dans l'immédiat : prise en charge du bloc atrio-ventriculaire mal toléré :
Atropine
Si insuffisant : isoprénaline
Si insuffisant : sonde d'entraînement électro systolique
- Une fois le patient équilibré : prise en charge du BAV post opératoire :
Surveillance en soins intensifs avec scope ECG et tensionnel pendant 10 à 15 jours :
possibilité de récupération spontanée
En l'absence de récupération : pose d'un stimulateur cardiaque (pacemaker)
5
2
2
2
2
2
1
/
5
100%
