Morphine sous-cutanée - Douleurs Sans Frontières

Cas cliniques
douleur aigue urgences uniquement
Dr Navez CETD CHU St Etienne
• Patient arrivant aux urgences avec une
douleur aigue sévère?
• Quel produit utiliser ?
• Comment
Indications
des morphiniques
• Douleur sévère (EVA > 6)
• Certaines circonstances particulières
– Douleur coronarienne
– Douleur prévisible sévère
Justification
• La douleur est variable
• La concentration minimale efficace (CME) de
morphine est variable (rapport de 1 à 5)
La dose individuelle doit être adaptée
Quelle voie utiliser?
Justification de la voie IV de la
• Rapidité d’effet
• Pas de problème de biodisponibilité
• Constance de l’effet
Objectifs
• Apprendre à réaliser une titration morphinique
Quel Bolus ?
Quel intervalle ?
Justification du bolus
• Méthode simple
• Absence de prise en compte des paramètres
pharmacocinétiques
• Modalités pratiques
– Bolus de 2 mg (1 mg si Poids < 60 kg)
– Intervalles: 5 min
Modalités pratiques
• Morphine
• Bolus de 2 mg (1 mg si Poids < 60 kg)
• Intervalles: 5 min
• Pas de dose limite
• Relais après 2 heures
Quels sont les effets indésirables de la
morphine?
Effets indésirables
• Sédation (61 % )
• Nausées, vomissements (10 %)
• Rétention d’urine (5 %)
• Allergie (0,3 %)
• Prurit (0,2 %)
• Dépression ventilatoire (2 %)
• Dépression ventilatoire sévère
(0,1 %)
Aubrun et al., Eur J Anaesthesiol 2001
Comment surveiller ?
• Décrire les éléments de surveillance
Surveillance
• Douleur (EVA)
• FRÉQUENCE RESPIRATOIRE
• Sédation (échelle de Ramsay)
• SpO2(!!!!)
• Effets indésirables
Objectif
• EVA < ou = 3
• Patient sédaté = patient soulagé
F - SURVEILLANCE ET MONITORAGE (MORPHINE)
• SURVEILLANCE CLINIQUE CONTINUE
– FRÉQUENCE RESPIRATOIRE +++
– Niveau de vigilance
– Frequence cardiaque et Pression Arterielle
– Apparition d’effets indésirables :
Prurit, Nausées, Vomissements, Rétention Urinaire
• MATÉRIEL DISPONIBLE ET VÉRIFIÉ
– Source d’Oxygène a proximité
– Matériel pour ventiler si besoin
F - SURVEILLANCE ET MONITORAGE
(MORPHINE)
 ÉVALUATION DU NIVEAU DE SEDATION = SCORE de RAMSAY
Niveau 1
Anxieux et agité
Niveau 2
Niveau 3
Coopérant
Dort, Réponse rapide après stimulation
verbale (voix forte)
Dort, Réponse peu claire après stimulation
verbale (voix forte)
Pas de réponse après stimulation verbale
(voix forte)
Pas de réponse à une stimulation
douloureuse
Niveau 4
Niveau 5
Niveau 6
F - SURVEILLANCE ET
MONITORAGE (MORPHINE)
 CONDUITE À TENIR
Fréquence respiratoire < 10 / min
ou troubles de vigilance / Ramsay > 2
ou effets indésirables
ARRÊTER
MORPHINE
1 - Avis Médical
En attendant
Mettre le patient sous oxygene
Le stimuler +++
2 - Poursuite de la surveillance
3 - Si persistance FR < 10 /min
NALOXONE
F - SURVEILLANCE ET
MONITORAGE (MORPHINE)
•
ANTIDOTE : Naloxone ( amp 1 mL = 0,4 mg)
– Indication : FR < 10 / min malgré l’arrêt des réinjections
– Objectif : Lever progressivement la dépression respiratoire sans faire
réapparaître la douleur
– Modalités d’Administration : Diluer 1 amp dans 10 mL EPPI
Bolus 1 mL IVD / 2 min  FR >12/min
A renouveler si nécessaire
– Délai d’action : 2 min
réévaluation après 20 min
– Surveillance : 4 à 6 heures
A retenir
• Pas de « bon morphinique » vis à vis de la
dépression respiratoire, avec tous , la même
vigilance et la même surveillance ( FR)
• En cas de surdosage : la somnolence précède
souvent la dépression respiratoire
• Si FR < 8--> Naloxone IV : en pratique 0,4 mg
dans 4cc o 10cc , 1cc / 2 à 3 mn jusqu ’à
récupération d ’un FR> 10+ Oxygénation +
stimulation
Y a ‘il une dose limite a ne pas depasser?
Absence de dose limite ?
• Pas de validation pour les urgences
• Propositions
– Revalidation médicale après 5 bolus
– Examen approfondi de la situation
après 10 bolus (dose d’alerte)
Si la dose alerte est dépassée
que faire?
Quand la dose d’alerte est atteinte
• Y a-t-il un problème clinique grave ?
• S’agit-il vraiment de douleur ?
• Y a-t-il une alternative à la morphine ?
Quelle surveillance faut il demander aux
IDE?
Modalités pratiques pour les infirmières
• Formation préalable
• Feuille de titration
• Algorithme connu et affiché
• Surveillance clinique
• Disponibilité infirmière
• Conduite à tenir devant une complication
• Médecin disponible
Si le patient est âgé
Faut il adapter les doses?
Pas d’adaptation à l’âge!
• Les besoins morphiniques ne sont pas modifiés après 70 ans
(0,14 mg/kg ± 0,09 mg/kg vs 0,15 mg/kg ± 0,10 mg/kg, NS)
• Les effets indésirables ne sont pas plus fréquents
(13 vs 14 %, NS)
• Le soulagement de la douleur est comparable
Aubrun et al., Anaesthesiol 2002
TITRATION MORPHINIQUE POSTOPERATOIRE
100
Jeunes
NS
EVA (mm)
80
Agés
60
40
20
0
0
1
2
3
Bolus (n)
4
5
• Comparaison de l ’évolution de la douleur (EVA) chez des patients
jeunes et âgés (>70 ans) : aucune différence significative
Aubrun et al., Anaesthesiol 2002
(1) Aubrun F et coll., Anesthesiology 2002
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Le patient necessite une poursuite du
traitement antalgique
Comment le réaliser ?
Relais de la titration
• Morphine sous-cutanée
– Adapter la dose et le délai entre les doses
• Autres antalgiques
Relais par morphine SC
• Méthode simple
• Applicable partout
• Efficace
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Relais par morphine SC
• Quel délai ?
• Quelle dose ?
• Quelle fréquence d’administration ?
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Relais par morphine SC(1)
• Demi-vie plasmatique : 1,5 h
• Durée d’efficacité : 2 à 6 h
• En postopératoire : au plus 2 h
• necessité d’un relai precoce ?
402 patients titrés (12 ± 7 mg)
dont 84 (21%) requièrent un relais précoce (< 2h)
EVA > 6 : OR 1,9 [1,0-3,4], p<0,05
(1) Vidal 2003
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Sédation en cours
de titration morphinique(1)
• Concerne 60% des patients
• Impose l’arrêt de la titration
• En fait, 25% de ces patients ont mal !
• Problème diagnostique avec la dette de
sommeil!!!!
(1) Paqueron et coll. Br J Anaesth 2002
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Morphine sous cutanée
quelle dose????
Dose de morphine SC/4h(1)
Poids < 60 kg
Poids > 60 kg
0
0
5 mg
7,5 mg
7,5 mg
10 mg
EVA < 3
3 < EVA < 6
EVA > 6
(1) Aubrun F et coll. Br J Anesth 2003
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Adaptation à l'âge(1)
Dose titre
(mg/kg)
Dose SC
(mg/kg)
< 70 ans
> 70 ans
(n = 224)
(n = 105)
0,15 ± 0,11
0,14 ± 0,11
0,18 ± 0,18
0,11 ± 0,11
(1) Aubrun F et coll. Anesthesiology 2003
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Importance
de l'adaptation des doses
• Accumulation des métabolites de la morphine
(morphine 6-glucuronide)
• Âge
• Insuffisance rénale
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Relais par des antalgiques mineurs
• Peu de données disponibles
• Niveau I ou niveau II ?
• Place des AINS en l’absence
de contre-indication
• Morphiniques per os ?
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Précautions et prescriptions pour la sortie
des urgences?
Objectifs
• Définir l'aptitude à la sortie du SAU et l'aptitude à la
rue
Précautions
• Sortie du SAU : pas avant 1 h après la fin de la titration, vérifier
sédation et FR (et SpO2!!!)
• Aptitude à la RUE : pas avant 2 h après la fin de la titration, vérifier
sedation et FR (et SpO2!!!!!)
• Suppression de la douleur par d’autres moyens : attention à la
dépression ventilatoire !