CORRECTION du CACIT 27

CACIT 27
2012
2013
Enoncé
Une femme de 43 ans vous consulte pour des placards cutanés des genoux, remontant à deux trois années mais nettement aggravées depuis quelques mois, non prurigineuses et non
douloureuses, dont l’aspect inesthétique lui devient préoccupant.
En dehors de ces plaques (Cf. Iconographie 1), l’examen clinique met en évidence des lésions
des ongles (Cf. Iconographie 2).
Question N°1
Analyser les aspects observés. Quel diagnostic évoquez-vous ?
Question N°2
Quel traitement local préconiseriez-vous ?
Question N°3
Vous revoyez cette patiente quelques mois plus tard. Après une amélioration passagère, les
lésions se sont étendues, vous conduisant à lui proposer un traitement non médicamenteux.
Lequel ? Quelles en sont les contre-indications et les précautions d’emploi ?
Question N°4
Quelles informations donnez-vous à la patiente ? Quels sont les éléments essentiels de
l’éducation à sa maladie ?
Vous la revoyez deux ans plus tard pour des douleurs articulaires inflammatoires de la main
droite, évoluant par poussées depuis plusieurs semaines. L’examen clinique montre une
tuméfaction des MCP 2 et 3, des IPP 2 et 3 et de l’IPD 3 du côté droit mais aussi une
tuméfaction de la MCP 4 gauche.
Question N°5
Quel diagnostic devez-vous évoquez ?
Question N°6
Quels examens demandez-vous pour confirmer votre diagnostic ?
Question N°7
Votre bilan retrouve un HLA B27 positif et la radio du bassin une sacro-iliite stade II. Cela
vous surprend-il ? Si oui pourquoi ?
Question N°8
L’aggravation du tableau articulaire et cutané vous conduit à lui proposer un traitement de
fond (en sus de la mise en route d’un traitement AINS). Lequel choisiriez-vous en première
intention ? Quelles précautions devez-vous prendre avant la mise en route de ce traitement ?
CACIT 27
2012
2013
Question N°9
De quelle alternative thérapeutique disposeriez-vous en cas d’échec de ce traitement ? Quelles
précautions devriez-vous prendre avant la mise en route de ce traitement ?
Iconographie 1
Iconographie 2
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2012
2013
CORRECTION du CACIT 27
Q1/
Psoriasis vulgaire en plaques (< 30 % de la surface corporelle)
+ psoriasis unguéal
Q2/
Traitement par les analogues de la vitamine D en crème ou en pommade :
 Calcipotriol seul (Daivonex®) ou associé à la bétaméthasone (Daivobet®) ou
calcitriol (Silkis®) ou tacalcitol (Apsor®)
 1 à 2 applications /J pendant 6 à 8 semaines, sans dépasser 1 tube/semaine.
 Contre-indications : psoriasis étendu (risque d’hypercalcémie) ; psoriasis des
plis et du visage
 Pas d’effet rebond, mais ’absence d’efficacité ou échappement sont possibles.
Traitement par les dermocorticoïdes à dose dégressive en cas d’échec :
 2 applications/J la 1ère semaine, puis 1 application/J la 2ème semaine, puis 1
application un jour/2 la 3ème semaine, puis 1 application un jour/3 la 4ème
semaine puis arrêt.
 Classe IV sur des lésions épaisses, localisées et rebelles (Dermoval®,
Diprolène®) à éviter au niveau du visage, des plis, sur de grandes surfaces et en
traitement prolongé.
 Classe III en traitement d'attaque chez l'adulte (Betnéval®, Diprosone®,
Efficort®, Locoïd® ou Nérisone®) sans excéder 10 jours de traitement.
 Classe II chez l'enfant et en relais d'une classe III chez l’adulte (Locapred®,
Tridésonit®).
 Traitement du psoriasis unguéal par les dermocorticoïdes sous occlusion.
Q3/
PUVAThérapie =
 3 séances/semaine pendant 8 semaines puis 1 séance/semaine sans dépasser 8
semaines (soit 4 mois de traitement en tout)
 après la prise d’un psoralène, le 8-MOP (Méladinine®, cp 10 mg), 2 heures
avant la séance de PUVAthérapie
Contre-indications :
 Enfant ; grossesse ; phototype I (blonds et roux)
 Psoriasis pustuleux généralisé ; érythrodermie psoriasique
 Mélanome, K cutané ; dermatose bulleuse ; LED ; porphyrie ; cataracte
 Insuffisance rénale ou hépatique sévère ; antécédents d’AVC
 Hypersensibilité et insuffisance cardiaque (CI des psoralènes)
Précautions d’emploi :
 Bilan ophtalmologique préthérapeutique
 NFS ; créatinine ; bilan hépatique ; bêta-HCG
 Lunettes opaques aux UV, dès la prise de psoralènes et pendant 12 heures.
 Protéger les organes génitaux externes lors des séances
 Hydrater la peau après chaque séance (Lipikar®) et éviter l’exposition solaire
non protégée et la prise de produits photosensibilisants
10 points
5
5
10 points
5
5
15 points
5
2
2
2
2
2
CACIT 27
Q4/
L’éducation du patient est essentielle = information sur la maladie et les
facteurs de déclenchement ou d’aggravation des poussées :
 Médicaments : corticoïdes ; lithium ; antipaludéens de synthèse ; sels d’or ;
bêtabloquants ; antibiotiques (pénicillines, tétracyclines, macrolides) ;
interféron ; AINS.
 Traumatismes physiques (phénomène de Köbner)
 Stress et traumatismes psychologiques
 Alcoolisme
 Infections (infections ORL ou stomatologiques ; infection VIH)
Information sur le traitement :
 Nécessité d'un traitement d'attaque pour faire disparaître les lésions
 Nécessité d'un traitement d'entretien pour éviter les rechutes (observance)
 Respect des précautions d’emploi
Une bonne relation médecin - malade est indispensable : le traitement ne doit pas
devenir plus contraignant que la maladie elle-même.
Q5/
Un rhumatisme psoriasique périphérique
Ou une spondylarthrite à forme périphérique secondaire à un psoriasis
Q6/
Examens biologiques :
 Bilan inflammatoire: NFS, VS, CRP, EPP
 Sérologie VIH (peut aggraver ou déclencher un psoriasis)
Bilan radiologique :
 Rx des 2 mains et poignets de face
 Rx du bassin face (ou cliché de De Sèze) pour rechercher une spondylarthrite
psoriasique associée
Q7/
Le HLA B27 n’est que rarement associé au rhumatisme psoriasique périphérique
Mais une fois sur 3, le rhumatisme psoriasique périphérique s’associe à une
spondylarthrite à forme axiale liée au HLA B27 avec sacro-iliite.
Q8/
Le méthotrexate (Novatrex per os ; Méthotrexate IM) en une prise (ou injection)
hebdomadaire à la dose de 0.2 à 0.3 mg/kg.
Précautions :
 Bêta-HCG chez la femme en âge de procréer
 Contraception systématique
 Supplémentation en folates
 NFS-plaquettes ; créatinine ; bilan hépatique (ASAT, ALAT, phosphatases
alcalines, bilirubine ; albuminémie) ; sérologies HBV, HCV
 Bilan pulmonaire chez le fumeur et le sujet âgé : Rx thorax ; EFR
Q9/
Les anti-TNF alpha sont indiqués dans le traitement du rhumatisme psoriasique et
du psoriasis cutané sévère :
 Adalimumab (Humira)
2012
2013
10 points
5
5
5 points
5
10 points
5
5
5 points
5
15 points
5
2
2
1
5 PMZ
NC
20 points
5
CACIT 27
 Infliximab (Rémicade)
 Etanercept (Enbrel)
Précautions à prendre :
 S’assurer de l’absence de contre-indication : infection évolutive ; néoplasie
(cancer ou hémopathie) évolutive ; SEP ; hépatite virale chronique ;
insuffisance cardiaque ; grossesse.
 Bilan infectieux, stomatologique et ORL ; ECBU ; cutané ; …
 NFS-plaquettes ; créatinine ; ASAT, ALAT ; bêta-HCG
 Bilan de tuberculose : Tuber-test ou Quantiféron ; Rx thorax F+P ; BK
tubages, crachats, urines
 Traitement anti-tuberculeux si IDR > 5 mm (ou Quantiféron positif) :
biantibiothérapie par INH + rifampicine pendant 12 semaines, à débuter au
moins 3 semaines avant la mise en route de la biothérapie.
2012
2013
2+2
1
5
5