dossier n°3

CACIT 12
Enoncé
Une femme de 43 ans vous consulte pour des placards cutanés des genoux, remontant à deux trois années mais nettement aggravées depuis quelques mois, non prurigineuses et non
douloureuses, dont l’aspect inesthétique lui devient préoccupant.
En dehors de ces plaques (Cf. Photo 1), l’examen clinique met en évidence des lésions des
ongles (Cf. Photo 2).
Photo 1
Photo 2
Question N°1
Analyser les aspects observés. Quel diagnostic évoquez-vous ?
Question N°2
Quel traitement local préconiseriez vous ?
Question N°3
Vous revoyez cette patiente quelques mois plus tard. Après une amélioration passagère,
les lésions se sont étendues, vous conduisant à lui proposer un traitement non
médicamenteux mais efficace. Lequel ? Quelles en sont les contre-indications et les
précautions d’emploi ?
Question N°4
Vous vous décidez devant les plaintes réelles de la patiente et l’échec du traitement
précédent à lui proposer un traitement par voie générale. Lequel ? Quelles en sont les
contre-indications ? Quelles en sont les précautions d’emploi ?
Question N°5
Quelles informations donnez vous à la patiente ? Quels sont les éléments essentiels de
l’éducation à sa maladie ?
Question N°6
Vous la revoyez deux ans plus tard pour des douleurs articulaires inflammatoires de la main
droite, évoluant par poussées depuis plusieurs semaines.
L’examen clinique montre une tuméfaction des MCP 2 et 3, des IPP 2 et 3 et de l’IPD 3 du
côté droit mais aussi une tuméfaction de la MCP 4 gauche.
Quel diagnostic devez-vous évoquez ?
Question N°7
Quels examens demandez-vous pour confirmer votre diagnostic ?
Question N°8
Quels sont les médicaments susceptibles d’êtres proposés en traitement de fond (en sus
de la mise en route d’un traitement AINS) ?
Question N°1
Analyser les aspects observés. Quel diagnostic évoquez-vous ?
Q1/
Psoriasis vulgaire en plaques (< 30 % de la surface corporelle)
+ psoriasis unguéal
10 points
5
5
Question N°2
Quel traitement local préconiseriez vous ?
Q2/
Traitement par les analogues de la vitamine D en crème ou en pommade :
 Calcipotriol seul (Daivonex®) ou associé à la bétaméthasone (Daivobet®)
 ou calcitriol (Silkis®) ou tacalcitol (Apsor®)
 1 à 2 applications /J pendant 6 à 8 semaines, sans dépasser 1 tube/semaine.
 Contre-indications : psoriasis étendu, des plis et du visage (risque
d’hypercalcémie).
 Ils n’ont pas d’effet rebond, mais l’absence d’efficacité ou un échappement
sont possibles.
Traitement possible par le tazarotène (Zorac® gel), un rétinoïde, indiqué dans
le psoriasis bénin (< 10% de surface corporelle) : 1 application /J, le soir,
pendant 12 semaines.
Traitement par les dermocorticoïdes à dose dégressive en cas d’échec :
 2 applications/J la 1ère semaine, puis 1 application/J la 2ème semaine, puis 1
application un jour/2 la 3ème semaine, puis 1 application un jour/3 la 4ème
semaine puis arrêt.
 Classe IV sur des lésions épaisses, localisées et rebelles (Dermoval®,
Diprolène®) à éviter au niveau du visage, des plis, sur de grandes surfaces
et en traitement prolongé.
 Classe III en traitement d'attaque chez l'adulte (Betnéval®, Diprosone®,
Efficort®, Locoïd® ou Nérisone®) sans excéder 10 jours de traitement.
 Classe II chez l'enfant et en relais d'une classe III chez l’adulte
(Locapred®, Tridésonit®).
Traitement du psoriasis unguéal par les dermocorticoïdes sous occlusion.
15 points
5
5
5
Question N°3
Vous revoyez cette patiente quelques mois plus tard. Après une amélioration passagère,
les lésions se sont étendues, vous conduisant à lui proposer un traitement non
médicamenteux mais efficace. Lequel ? Quelles en sont les contre-indications et les
précautions d’emploi ?
Q3/
PUVAThérapie =
 3 séances/semaine pendant 8 semaines puis 1 séance/semaine sans
dépasser 8 semaines (soit 4 mois de traitement en tout)
 après la prise d’un psoralène, le 8-MOP (Méladinine®, cp 10 mg), 2 heures
avant la séance de PUVAthérapie
Contre-indications :
15 points
5
 Enfant ; grossesse ; phototype I (blonds et roux)
 Psoriasis pustuleux généralisé ; érythrodermie psoriasique
 Mélanome, K cutané ; dermatose bulleuse ; LED ; porphyrie ; cataracte
 Insuffisance rénale ou hépatique sévère ; antécédents d’AVC
 Hypersensibilité et insuffisance cardiaque (CI des psoralènes)
Précautions d’emploi :
 Bilan ophtalmologique préthérapeutique
 NFS ; créatinine ; bilan hépatique ; bêta-HCG
 Lunettes opaques aux UV, dès la prise de psoralènes et pendant 12 heures.
 Protéger les organes génitaux externes lors des séances
 Hydrater la peau après chaque séance (Lipikar®) et éviter l’exposition
solaire non protégée et la prise de produits photosensibilisants
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Question N°4
Vous vous décidez devant les plaintes réelles de la patiente et l’échec du traitement
précédent à lui proposer un traitement par voie générale. Lequel ? Quelles en sont les
contre-indications ? Quelles en sont les précautions d’emploi ?
Q4/
Acitrétine (Soriatane®, gél. 10 et 25 mg) :
 Traitement d'attaque à dose faible (10 mg/J), augmentée par paliers de 10
mg tous les 7 jours, jusqu'à la dose efficace de 0.5 mg/Kg/J
 Traitement d’entretien après 6 à 8 semaines à dose minimale efficace
(environ 25 mg/J)
En l’absence de contre-indications :
 Hypersensibilité ; grossesse ou refus de contraception efficace ;
allaitement
 Insuffisance hépatique sévère ; hypervitaminose A ; hyperlipémie
 Traitement par les cyclines
En respectant les précautions d’emploi :
 Débuter après un mois de contraception chez la femme en âge de procréer,
prévenir de la tératogénicité et poursuivre la contraception 2 ans après
l’arrêt du traitement
 Bilan préthérapeutique : tests hépatiques ; bilan lipidique ; créatininémie ;
bêta-HCG (15 jours avant le début)
 Surveiller les tests hépatiques et le bilan lipidique tous les mois pendant
6 mois, puis tous les 3 mois.
 Eviter la consommation de boissons alcoolisées
 Régime, voire traitement hypolipémiant, en cas de dyslipidémie.
 Eviter le don du sang, l’automédication et les interventions chirurgicales
non indispensables (fragilisation cutanée, retard de cicatrisation).
 Interdire le port de lentilles de contact (kératite)
 Conseiller des émollients pour le corps, un stick hydratant pour les lèvres
(chéilite)
15 points
5
5
5
Question N°5
Quelles informations donnez vous à la patiente ? Quels sont les éléments essentiels de
l’éducation à sa maladie ?
Q5/
L’éducation du patient est essentielle = information sur la maladie et les
facteurs de déclenchement ou d’aggravation des poussées :
 Médicaments : corticothérapie générale ; lithium ; antipaludéens de
synthèse ; sels d’or ; bêtabloquants ; antibiotiques (pénicillines,
tétracyclines, macrolides) ; interféron ; AINS.
 Traumatismes physiques (phénomène de Köbner)
 Stress et traumatismes psychologiques
 Alcoolisme
 Infections (infections ORL ou stomatologiques ; infection VIH)
Information sur le traitement :
 Nécessité d'un traitement d'attaque pour faire disparaître les lésions
 Nécessité d'un traitement d'entretien pour éviter les rechutes (observance)
 Respect des précautions d’emploi
Information sur le risque d’effets secondaires
 Effets cutanéo-muqueux : chéilite fissuraire ; xérodermie ; prurit ;
desquamation palmo-plantaire ; érythème ; fragilité cutanée, unguéale,
capillaire ; sécheresse buccale, nasale (épistaxis), oculaire (conjonctivite,
kératite) voire vaginale
 Augmentation du cholestérol et des triglycérides
 Effets ostéo-articulaires : douleurs osseuses, articulaires et musculaires ;
hyperostose diffuse ; déminéralisation osseuse
 Nausées, vomissements ; élévation des transaminases et des gamma-GT
 Malformations graves (80 % des cas) ; risque d’avortement spontané
Information sur le risque d’interactions médicamenteuses :
 Tétracyclines et vitamine A (risque d'hypertension intracrânienne)
 Médicaments hépatotoxiques
 Produits interférant avec le métabolisme des contraceptifs oraux
Une bonne relation médecin - malade est indispensable : le traitement ne
doit pas devenir plus contraignant que la maladie elle-même.
20 points
5
5
5
Question N°6
Vous la revoyez deux ans plus tard pour des douleurs articulaires inflammatoires de la main
droite, évoluant par poussées depuis plusieurs semaines.
L’examen clinique montre une tuméfaction des MCP 2 et 3, des IPP 2 et 3 et de l’IPD 3 du
côté droit mais aussi une tuméfaction de la MCP 4 gauche.
Quel diagnostic devez-vous évoquez ?
Q6/
Un rhumatisme psoriasique périphérique
10 points
10
Question N°7
Quels examens demandez-vous pour confirmer votre diagnostic ?
Q7/
Examens biologiques :
 Bilan inflammatoire: NFS, VS, CRP, EPP
10 points
3
1
 Sérologie VIH (peut aggraver ou déclencher un psoriasis)
Examens radiologiques :
 Rx des 2 mains et poignets de face
 Rx du bassin face + rachis lombaire face et profil (ou cliché de De Sèze)
pour rechercher une spondylarthrite psoriasique associée (sur terrain HLA
B27)
3
3
Question N°8
Quels sont les médicaments susceptibles d’êtres proposés en traitement de fond (en sus
de la mise en route d’un traitement AINS) ?
Q8/
Méthotrexate
Anti-TNF alpha
 Récepteur soluble du TNF alpha = Etanercept (Enbrel)
 AC monoclonal anti-TNF alpha = infliximab (Rémicade) ou adalimumab
(Humira)
5 points
3
1
1
DOSSIER N°3
Enoncé
Mme A., 43 ans, deux enfants, secrétaire, vous consulte pour des douleurs articulaires
inflammatoires de la main droite, évoluant par poussées depuis plusieurs semaines.
L’examen clinique montre une tuméfaction des MCP 2 et 3, des IPP 2 et 3 et de l’IPD 3 du
côté droit mais aussi une tuméfaction de la MCP 4 gauche.
Elle a comme seul antécédent une primo-infection tuberculeuse à l’âge de 15 ans.
Q1/ Quel diagnostic évoquez-vous ?
Une spondylarthropathie devant la dactylite du troisième doigt de la main
droite avec atteinte des 3 articulations d’un même rayon (doigt en saucisse)
Q 2/ Un examen clinique plus attentif vous révèle ceci (Cf. photo). Quel est
votre diagnostic ?
5 points
5
10 points
Lésions unguéales pathognomoniques de psoriasis.
Il s’agit donc d’un rhumatisme psoriasique dans sa forme périphérique.
Q3/ Votre bilan retrouve un HLA B27 positif et la radio du bassin une
sacro-iliite stade II. Cela vous surprend-il ? Si oui pourquoi ?
Oui, c’est surprenant, le rhumatisme psoriasique périphérique n’est pas
directement lié au HLA B27.
Mais une fois sur deux, le rhumatisme psoriasique périphérique s’associe à un
rhumatisme axial lié au HLA B27 avec sacro-iliite.
Q4/ Alors que vous alliez débuter le traitement, Mme A. se plaint de
fourmillements de l’index et du majeur droits, qui la réveillent la nuit.
Quel est le diagnostic le plus probable ?
Syndrome du canal carpien droit
Q5/ Qu’attendez-vous de votre examen clinique ?
Recherche de troubles sensitifs dans le territoire du nerf médian (diapason,
discrimination de 2 pointes, test des monofilaments) :
 Face palmaire : 3 premiers doigts et face latérale du 4° doigt
 Face dorsale : deux dernières phalanges des 2° et 3° doigts et de la moitié
du 4° doigt
Recherche d’un déficit moteur dans le territoire du médian :
 Opposant du pouce
 Court abducteur du pouce
 Faisceau superficiel du court fléchisseur du pouce.
Recherche de douleurs lors des manœuvres de provocation :
 Signe de Tinel : Positif si la percussion de la face palmaire du poignet
reproduit les paresthésies
 Test de Phalen : Positif si apparition des signes < 1min de flexion passive
du poignet
 Test de Gilliat : Positif si un brassard à tension gonflé à une pression supra
systolique déclenche les paresthésies en moins d’une minute
Recherche d’une atrophie thénarienne
Réflexes ostéo-tendineux présents et symétriques
Q6/ Quel examen complémentaire pourriez vous demander dans le cadre
5+5
10 points
5
5
5 points
5
15 points
3
3
3
3
3
15 points
de cette symptomatologie ? Quelles en sont les indications ?
Electromyogramme des deux mains.
Indication diagnostique :
 Il permet de confirmer le diagnostic en cas de doute
 En détection : tracé neurogène dans les muscles innervés par le médian
(30%)
 En stimulo-détection : baisse des vitesses de conduction sensitives et
motrices (allongement de la latence distale du médian) au poignet (90 à
95%)
 Mais il peut être normal
 Il permet d’éliminer les diagnostics différentiels (atteinte radiculaire,
compression plus haut située, atteinte plexique…)
 Il étudie le membre supérieur controlatéral (atteint dans 60% des cas)
Indication pronostique en pré-opératoire (obligatoire) :
 Il permet de préciser la gravité des lésions par l’importance de la perte
axonale (amplitude du potentiel sensitif et détection)
Indication pour la reconnaissance du syndrome du canal carpien en tant que
maladie professionnelle
Q7/ L’aggravation du tableau articulaire et cutané vous conduit à lui
proposer un traitement de fond. Lequel choisiriez-vous en première
intention ? Quelles précautions devez-vous prendre avant la mise en route
de ce traitement ?
Le méthotrexate (Novatrex per os ; Méthotrexate IM) :
Précautions :
 Bêta-HCG chez la femme en âge de procréer et contraception systématique
 Supplémentation en folates conseillée
 NFS-plaquettes ; créatinine
 Bilan hépatique (ASAT, ALAT, phosphatases alcalines, bilirubine ;
albuminémie) ; sérologies HBV, HCV
 Bilan pulmonaire chez le fumeur et le sujet âgé : Rx thorax ; EFR
Q8/ De quelle alternative thérapeutique disposeriez-vous en cas d’échec de
ce traitement ? Quelles précautions devriez-vous prendre avant la mise en
route de ce traitement ?
Les anti-TNF alpha sont indiqués dans le traitement du rhumatisme psoriasique
et, depuis peu, du psoriasis cutané :
 Adalimumab (Humira)
 Infliximab (Rémicade)
 Etanercept (Enbrel)
Précautions à prendre :
 S’assurer de l’absence de contre-indication : infection évolutive ; néoplasie
(cancer ou hémopathie) évolutive ; SEP ; hépatite virale chronique.
 Bilan complet de tuberculose : Tuber-test ; Rx thorax F+P ; BK tubages,
crachats, urines
 Bilan infectieux, stomatologique et ORL ; ECBU ; cutané ; …
 NFS-plaquettes ; créatinine ; ASAT, ALAT ; bêta-HCG
 Traitement anti-tuberculeux si IDR > 5 mm : biantibiothérapie pendant 8
semaines, à débuter au moins 3 semaines avant la mise en route de la
biothérapie.
4
4
4
3
20 points
5
2+5
2
2
2
2
20 points
5
5
3
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1
5