dossier n°3

CACIT 12
Enoncé
Une femme de 43 ans vous consulte pour des placards cutanés des genoux, remontant à deux -
trois années mais nettement aggravées depuis quelques mois, non prurigineuses et non
douloureuses, dont l’aspect inesthétique lui devient préoccupant.
En dehors de ces plaques (Cf. Photo 1), l’examen clinique met en évidence des lésions des
ongles (Cf. Photo 2).
Photo 1
Photo 2
Question N°1
Analyser les aspects observés. Quel diagnostic évoquez-vous ?
Question N°2
Quel traitement local préconiseriez vous ?
Question N°3
Vous revoyez cette patiente quelques mois plus tard. Après une amélioration passagère,
les lésions se sont étendues, vous conduisant à lui proposer un traitement non
médicamenteux mais efficace. Lequel ? Quelles en sont les contre-indications et les
précautions d’emploi ?
Question N°4
Vous vous décidez devant les plaintes réelles de la patiente et l’échec du traitement
précédent à lui proposer un traitement par voie générale. Lequel ? Quelles en sont les
contre-indications ? Quelles en sont les précautions d’emploi ?
Question N°5
Quelles informations donnez vous à la patiente ? Quels sont les éléments essentiels de
l’éducation à sa maladie ?
Question N°6
Vous la revoyez deux ans plus tard pour des douleurs articulaires inflammatoires de la main
droite, évoluant par poussées depuis plusieurs semaines.

L’examen clinique montre une tuméfaction des MCP 2 et 3, des IPP 2 et 3 et de l’IPD 3 du
côté droit mais aussi une tuméfaction de la MCP 4 gauche.
Quel diagnostic devez-vous évoquez ?
Question N°7
Quels examens demandez-vous pour confirmer votre diagnostic ?
Question N°8
Quels sont les médicaments susceptibles d’êtres proposés en traitement de fond (en sus
de la mise en route d’un traitement AINS) ?

Question N°1
Analyser les aspects observés. Quel diagnostic évoquez-vous ?
Q1/
10 points
Psoriasis vulgaire en plaques (< 30 % de la surface corporelle)
5
+ psoriasis unguéal
5
Question N°2
Quel traitement local préconiseriez vous ?
Q2/
15 points
Traitement par les analogues de la vitamine D en crème ou en pommade :
 Calcipotriol seul (Daivonex®) ou associé à la bétaméthasone (Daivobet®)
 ou calcitriol (Silkis®) ou tacalcitol (Apsor®)
 1 à 2 applications /J pendant 6 à 8 semaines, sans dépasser 1 tube/semaine.
 Contre-indications : psoriasis étendu, des plis et du visage (risque
d’hypercalcémie).
 Ils n’ont pas d’effet rebond, mais l’absence d’efficacité ou un échappement
sont possibles.
Traitement possible par le tazarotène (Zorac® gel), un rétinoïde, indiqué dans
le psoriasis bénin (< 10% de surface corporelle) : 1 application /J, le soir,
pendant 12 semaines.
5
Traitement par les dermocorticoïdes à dose dégressive en cas d’échec :
 2 applications/J la 1ère semaine, puis 1 application/J la 2ème semaine, puis 1
application un jour/2 la 3ème semaine, puis 1 application un jour/3 la 4ème
semaine puis arrêt.
 Classe IV sur des lésions épaisses, localisées et rebelles (Dermoval®,
Diprolène®) à éviter au niveau du visage, des plis, sur de grandes surfaces
et en traitement prolongé.
 Classe III en traitement d'attaque chez l'adulte (Betnéval®, Diprosone®,
Efficort®, Locoïd® ou Nérisone®) sans excéder 10 jours de traitement.
 Classe II chez l'enfant et en relais d'une classe III chez l’adulte
(Locapred®, Tridésonit®).
5
Traitement du psoriasis unguéal par les dermocorticoïdes sous occlusion.
5
Question N°3
Vous revoyez cette patiente quelques mois plus tard. Après une amélioration passagère,
les lésions se sont étendues, vous conduisant à lui proposer un traitement non
médicamenteux mais efficace. Lequel ? Quelles en sont les contre-indications et les
précautions d’emploi ?
Q3/
15 points
PUVAThérapie =
 3 séances/semaine pendant 8 semaines puis 1 séance/semaine sans
dépasser 8 semaines (soit 4 mois de traitement en tout)
 après la prise d’un psoralène, le 8-MOP (Méladinine®, cp 10 mg), 2 heures
avant la séance de PUVAthérapie
5
Contre-indications :

 Enfant ; grossesse ; phototype I (blonds et roux)
 Psoriasis pustuleux généralisé ; érythrodermie psoriasique
 Mélanome, K cutané ; dermatose bulleuse ; LED ; porphyrie ; cataracte
 Insuffisance rénale ou hépatique sévère ; antécédents d’AVC
 Hypersensibilité et insuffisance cardiaque (CI des psoralènes)
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1
1
1
1
Précautions d’emploi :
 Bilan ophtalmologique préthérapeutique
 NFS ; créatinine ; bilan hépatique ; bêta-HCG
 Lunettes opaques aux UV, dès la prise de psoralènes et pendant 12 heures.
 Protéger les organes génitaux externes lors des séances
 Hydrater la peau après chaque séance (Lipikar®) et éviter l’exposition
solaire non protégée et la prise de produits photosensibilisants
1
1
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1
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Question N°4
Vous vous décidez devant les plaintes réelles de la patiente et l’échec du traitement
précédent à lui proposer un traitement par voie générale. Lequel ? Quelles en sont les
contre-indications ? Quelles en sont les précautions d’emploi ?
Q4/
15 points
Acitrétine (Soriatane®, gél. 10 et 25 mg) :
 Traitement d'attaque à dose faible (10 mg/J), augmentée par paliers de 10
mg tous les 7 jours, jusqu'à la dose efficace de 0.5 mg/Kg/J
 Traitement d’entretien après 6 à 8 semaines à dose minimale efficace
(environ 25 mg/J)
5
En l’absence de contre-indications :
 Hypersensibilité ; grossesse ou refus de contraception efficace ;
allaitement
 Insuffisance hépatique sévère ; hypervitaminose A ; hyperlipémie
 Traitement par les cyclines
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En respectant les précautions d’emploi :
 Débuter après un mois de contraception chez la femme en âge de procréer,
prévenir de la tératogénicité et poursuivre la contraception 2 ans après
l’arrêt du traitement
 Bilan préthérapeutique : tests hépatiques ; bilan lipidique ; créatininémie ;
bêta-HCG (15 jours avant le début)
 Surveiller les tests hépatiques et le bilan lipidique tous les mois pendant
6 mois, puis tous les 3 mois.
 Eviter la consommation de boissons alcoolisées
 Régime, voire traitement hypolipémiant, en cas de dyslipidémie.
 Eviter le don du sang, l’automédication et les interventions chirurgicales
non indispensables (fragilisation cutanée, retard de cicatrisation).
 Interdire le port de lentilles de contact (kératite)
 Conseiller des émollients pour le corps, un stick hydratant pour les lèvres
(chéilite)
5
Question N°5
Quelles informations donnez vous à la patiente ? Quels sont les éléments essentiels de
l’éducation à sa maladie ?

Q5/
20 points
L’éducation du patient est essentielle = information sur la maladie et les
facteurs de déclenchement ou d’aggravation des poussées :
 Médicaments : corticothérapie générale ; lithium ; antipaludéens de
synthèse ; sels d’or ; bêtabloquants ; antibiotiques (pénicillines,
tétracyclines, macrolides) ; interféron ; AINS.
 Traumatismes physiques (phénomène de Köbner)
 Stress et traumatismes psychologiques
 Alcoolisme
 Infections (infections ORL ou stomatologiques ; infection VIH)
5
Information sur le traitement :
 Nécessité d'un traitement d'attaque pour faire disparaître les lésions
 Nécessité d'un traitement d'entretien pour éviter les rechutes (observance)
 Respect des précautions d’emploi
5
Information sur le risque d’effets secondaires
 Effets cutanéo-muqueux : chéilite fissuraire ; xérodermie ; prurit ;
desquamation palmo-plantaire ; érythème ; fragilité cutanée, unguéale,
capillaire ; sécheresse buccale, nasale (épistaxis), oculaire (conjonctivite,
kératite) voire vaginale
 Augmentation du cholestérol et des triglycérides
 Effets ostéo-articulaires : douleurs osseuses, articulaires et musculaires ;
hyperostose diffuse ; déminéralisation osseuse
 Nausées, vomissements ; élévation des transaminases et des gamma-GT
 Malformations graves (80 % des cas) ; risque d’avortement spontané
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Information sur le risque d’interactions médicamenteuses :
 Tétracyclines et vitamine A (risque d'hypertension intracrânienne)
 Médicaments hépatotoxiques
 Produits interférant avec le métabolisme des contraceptifs oraux
Une bonne relation médecin - malade est indispensable : le traitement ne
doit pas devenir plus contraignant que la maladie elle-même.
Question N°6
Vous la revoyez deux ans plus tard pour des douleurs articulaires inflammatoires de la main
droite, évoluant par poussées depuis plusieurs semaines.
L’examen clinique montre une tuméfaction des MCP 2 et 3, des IPP 2 et 3 et de l’IPD 3 du
côté droit mais aussi une tuméfaction de la MCP 4 gauche.
Quel diagnostic devez-vous évoquez ?
Q6/
10 points
Un rhumatisme psoriasique périphérique
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Question N°7
Quels examens demandez-vous pour confirmer votre diagnostic ?
Q7/
10 points
Examens biologiques :
 Bilan inflammatoire: NFS, VS, CRP, EPP
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