CACIT 12 Enoncé Une femme de 43 ans vous consulte pour des placards cutanés des genoux, remontant à deux trois années mais nettement aggravées depuis quelques mois, non prurigineuses et non douloureuses, dont l’aspect inesthétique lui devient préoccupant. En dehors de ces plaques (Cf. Photo 1), l’examen clinique met en évidence des lésions des ongles (Cf. Photo 2). Photo 1 Photo 2 Question N°1 Analyser les aspects observés. Quel diagnostic évoquez-vous ? Question N°2 Quel traitement local préconiseriez vous ? Question N°3 Vous revoyez cette patiente quelques mois plus tard. Après une amélioration passagère, les lésions se sont étendues, vous conduisant à lui proposer un traitement non médicamenteux mais efficace. Lequel ? Quelles en sont les contre-indications et les précautions d’emploi ? Question N°4 Vous vous décidez devant les plaintes réelles de la patiente et l’échec du traitement précédent à lui proposer un traitement par voie générale. Lequel ? Quelles en sont les contre-indications ? Quelles en sont les précautions d’emploi ? Question N°5 Quelles informations donnez vous à la patiente ? Quels sont les éléments essentiels de l’éducation à sa maladie ? Question N°6 Vous la revoyez deux ans plus tard pour des douleurs articulaires inflammatoires de la main droite, évoluant par poussées depuis plusieurs semaines. L’examen clinique montre une tuméfaction des MCP 2 et 3, des IPP 2 et 3 et de l’IPD 3 du côté droit mais aussi une tuméfaction de la MCP 4 gauche. Quel diagnostic devez-vous évoquez ? Question N°7 Quels examens demandez-vous pour confirmer votre diagnostic ? Question N°8 Quels sont les médicaments susceptibles d’êtres proposés en traitement de fond (en sus de la mise en route d’un traitement AINS) ? Question N°1 Analyser les aspects observés. Quel diagnostic évoquez-vous ? Q1/ Psoriasis vulgaire en plaques (< 30 % de la surface corporelle) + psoriasis unguéal 10 points 5 5 Question N°2 Quel traitement local préconiseriez vous ? Q2/ Traitement par les analogues de la vitamine D en crème ou en pommade : Calcipotriol seul (Daivonex®) ou associé à la bétaméthasone (Daivobet®) ou calcitriol (Silkis®) ou tacalcitol (Apsor®) 1 à 2 applications /J pendant 6 à 8 semaines, sans dépasser 1 tube/semaine. Contre-indications : psoriasis étendu, des plis et du visage (risque d’hypercalcémie). Ils n’ont pas d’effet rebond, mais l’absence d’efficacité ou un échappement sont possibles. Traitement possible par le tazarotène (Zorac® gel), un rétinoïde, indiqué dans le psoriasis bénin (< 10% de surface corporelle) : 1 application /J, le soir, pendant 12 semaines. Traitement par les dermocorticoïdes à dose dégressive en cas d’échec : 2 applications/J la 1ère semaine, puis 1 application/J la 2ème semaine, puis 1 application un jour/2 la 3ème semaine, puis 1 application un jour/3 la 4ème semaine puis arrêt. Classe IV sur des lésions épaisses, localisées et rebelles (Dermoval®, Diprolène®) à éviter au niveau du visage, des plis, sur de grandes surfaces et en traitement prolongé. Classe III en traitement d'attaque chez l'adulte (Betnéval®, Diprosone®, Efficort®, Locoïd® ou Nérisone®) sans excéder 10 jours de traitement. Classe II chez l'enfant et en relais d'une classe III chez l’adulte (Locapred®, Tridésonit®). Traitement du psoriasis unguéal par les dermocorticoïdes sous occlusion. 15 points 5 5 5 Question N°3 Vous revoyez cette patiente quelques mois plus tard. Après une amélioration passagère, les lésions se sont étendues, vous conduisant à lui proposer un traitement non médicamenteux mais efficace. Lequel ? Quelles en sont les contre-indications et les précautions d’emploi ? Q3/ PUVAThérapie = 3 séances/semaine pendant 8 semaines puis 1 séance/semaine sans dépasser 8 semaines (soit 4 mois de traitement en tout) après la prise d’un psoralène, le 8-MOP (Méladinine®, cp 10 mg), 2 heures avant la séance de PUVAthérapie Contre-indications : 15 points 5 Enfant ; grossesse ; phototype I (blonds et roux) Psoriasis pustuleux généralisé ; érythrodermie psoriasique Mélanome, K cutané ; dermatose bulleuse ; LED ; porphyrie ; cataracte Insuffisance rénale ou hépatique sévère ; antécédents d’AVC Hypersensibilité et insuffisance cardiaque (CI des psoralènes) Précautions d’emploi : Bilan ophtalmologique préthérapeutique NFS ; créatinine ; bilan hépatique ; bêta-HCG Lunettes opaques aux UV, dès la prise de psoralènes et pendant 12 heures. Protéger les organes génitaux externes lors des séances Hydrater la peau après chaque séance (Lipikar®) et éviter l’exposition solaire non protégée et la prise de produits photosensibilisants 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Question N°4 Vous vous décidez devant les plaintes réelles de la patiente et l’échec du traitement précédent à lui proposer un traitement par voie générale. Lequel ? Quelles en sont les contre-indications ? Quelles en sont les précautions d’emploi ? Q4/ Acitrétine (Soriatane®, gél. 10 et 25 mg) : Traitement d'attaque à dose faible (10 mg/J), augmentée par paliers de 10 mg tous les 7 jours, jusqu'à la dose efficace de 0.5 mg/Kg/J Traitement d’entretien après 6 à 8 semaines à dose minimale efficace (environ 25 mg/J) En l’absence de contre-indications : Hypersensibilité ; grossesse ou refus de contraception efficace ; allaitement Insuffisance hépatique sévère ; hypervitaminose A ; hyperlipémie Traitement par les cyclines En respectant les précautions d’emploi : Débuter après un mois de contraception chez la femme en âge de procréer, prévenir de la tératogénicité et poursuivre la contraception 2 ans après l’arrêt du traitement Bilan préthérapeutique : tests hépatiques ; bilan lipidique ; créatininémie ; bêta-HCG (15 jours avant le début) Surveiller les tests hépatiques et le bilan lipidique tous les mois pendant 6 mois, puis tous les 3 mois. Eviter la consommation de boissons alcoolisées Régime, voire traitement hypolipémiant, en cas de dyslipidémie. Eviter le don du sang, l’automédication et les interventions chirurgicales non indispensables (fragilisation cutanée, retard de cicatrisation). Interdire le port de lentilles de contact (kératite) Conseiller des émollients pour le corps, un stick hydratant pour les lèvres (chéilite) 15 points 5 5 5 Question N°5 Quelles informations donnez vous à la patiente ? Quels sont les éléments essentiels de l’éducation à sa maladie ? Q5/ L’éducation du patient est essentielle = information sur la maladie et les facteurs de déclenchement ou d’aggravation des poussées : Médicaments : corticothérapie générale ; lithium ; antipaludéens de synthèse ; sels d’or ; bêtabloquants ; antibiotiques (pénicillines, tétracyclines, macrolides) ; interféron ; AINS. Traumatismes physiques (phénomène de Köbner) Stress et traumatismes psychologiques Alcoolisme Infections (infections ORL ou stomatologiques ; infection VIH) Information sur le traitement : Nécessité d'un traitement d'attaque pour faire disparaître les lésions Nécessité d'un traitement d'entretien pour éviter les rechutes (observance) Respect des précautions d’emploi Information sur le risque d’effets secondaires Effets cutanéo-muqueux : chéilite fissuraire ; xérodermie ; prurit ; desquamation palmo-plantaire ; érythème ; fragilité cutanée, unguéale, capillaire ; sécheresse buccale, nasale (épistaxis), oculaire (conjonctivite, kératite) voire vaginale Augmentation du cholestérol et des triglycérides Effets ostéo-articulaires : douleurs osseuses, articulaires et musculaires ; hyperostose diffuse ; déminéralisation osseuse Nausées, vomissements ; élévation des transaminases et des gamma-GT Malformations graves (80 % des cas) ; risque d’avortement spontané Information sur le risque d’interactions médicamenteuses : Tétracyclines et vitamine A (risque d'hypertension intracrânienne) Médicaments hépatotoxiques Produits interférant avec le métabolisme des contraceptifs oraux Une bonne relation médecin - malade est indispensable : le traitement ne doit pas devenir plus contraignant que la maladie elle-même. 20 points 5 5 5 Question N°6 Vous la revoyez deux ans plus tard pour des douleurs articulaires inflammatoires de la main droite, évoluant par poussées depuis plusieurs semaines. L’examen clinique montre une tuméfaction des MCP 2 et 3, des IPP 2 et 3 et de l’IPD 3 du côté droit mais aussi une tuméfaction de la MCP 4 gauche. Quel diagnostic devez-vous évoquez ? Q6/ Un rhumatisme psoriasique périphérique 10 points 10 Question N°7 Quels examens demandez-vous pour confirmer votre diagnostic ? Q7/ Examens biologiques : Bilan inflammatoire: NFS, VS, CRP, EPP 10 points 3 1 Sérologie VIH (peut aggraver ou déclencher un psoriasis) Examens radiologiques : Rx des 2 mains et poignets de face Rx du bassin face + rachis lombaire face et profil (ou cliché de De Sèze) pour rechercher une spondylarthrite psoriasique associée (sur terrain HLA B27) 3 3 Question N°8 Quels sont les médicaments susceptibles d’êtres proposés en traitement de fond (en sus de la mise en route d’un traitement AINS) ? Q8/ Méthotrexate Anti-TNF alpha Récepteur soluble du TNF alpha = Etanercept (Enbrel) AC monoclonal anti-TNF alpha = infliximab (Rémicade) ou adalimumab (Humira) 5 points 3 1 1 DOSSIER N°3 Enoncé Mme A., 43 ans, deux enfants, secrétaire, vous consulte pour des douleurs articulaires inflammatoires de la main droite, évoluant par poussées depuis plusieurs semaines. L’examen clinique montre une tuméfaction des MCP 2 et 3, des IPP 2 et 3 et de l’IPD 3 du côté droit mais aussi une tuméfaction de la MCP 4 gauche. Elle a comme seul antécédent une primo-infection tuberculeuse à l’âge de 15 ans. Q1/ Quel diagnostic évoquez-vous ? Une spondylarthropathie devant la dactylite du troisième doigt de la main droite avec atteinte des 3 articulations d’un même rayon (doigt en saucisse) Q 2/ Un examen clinique plus attentif vous révèle ceci (Cf. photo). Quel est votre diagnostic ? 5 points 5 10 points Lésions unguéales pathognomoniques de psoriasis. Il s’agit donc d’un rhumatisme psoriasique dans sa forme périphérique. Q3/ Votre bilan retrouve un HLA B27 positif et la radio du bassin une sacro-iliite stade II. Cela vous surprend-il ? Si oui pourquoi ? Oui, c’est surprenant, le rhumatisme psoriasique périphérique n’est pas directement lié au HLA B27. Mais une fois sur deux, le rhumatisme psoriasique périphérique s’associe à un rhumatisme axial lié au HLA B27 avec sacro-iliite. Q4/ Alors que vous alliez débuter le traitement, Mme A. se plaint de fourmillements de l’index et du majeur droits, qui la réveillent la nuit. Quel est le diagnostic le plus probable ? Syndrome du canal carpien droit Q5/ Qu’attendez-vous de votre examen clinique ? Recherche de troubles sensitifs dans le territoire du nerf médian (diapason, discrimination de 2 pointes, test des monofilaments) : Face palmaire : 3 premiers doigts et face latérale du 4° doigt Face dorsale : deux dernières phalanges des 2° et 3° doigts et de la moitié du 4° doigt Recherche d’un déficit moteur dans le territoire du médian : Opposant du pouce Court abducteur du pouce Faisceau superficiel du court fléchisseur du pouce. Recherche de douleurs lors des manœuvres de provocation : Signe de Tinel : Positif si la percussion de la face palmaire du poignet reproduit les paresthésies Test de Phalen : Positif si apparition des signes < 1min de flexion passive du poignet Test de Gilliat : Positif si un brassard à tension gonflé à une pression supra systolique déclenche les paresthésies en moins d’une minute Recherche d’une atrophie thénarienne Réflexes ostéo-tendineux présents et symétriques Q6/ Quel examen complémentaire pourriez vous demander dans le cadre 5+5 10 points 5 5 5 points 5 15 points 3 3 3 3 3 15 points de cette symptomatologie ? Quelles en sont les indications ? Electromyogramme des deux mains. Indication diagnostique : Il permet de confirmer le diagnostic en cas de doute En détection : tracé neurogène dans les muscles innervés par le médian (30%) En stimulo-détection : baisse des vitesses de conduction sensitives et motrices (allongement de la latence distale du médian) au poignet (90 à 95%) Mais il peut être normal Il permet d’éliminer les diagnostics différentiels (atteinte radiculaire, compression plus haut située, atteinte plexique…) Il étudie le membre supérieur controlatéral (atteint dans 60% des cas) Indication pronostique en pré-opératoire (obligatoire) : Il permet de préciser la gravité des lésions par l’importance de la perte axonale (amplitude du potentiel sensitif et détection) Indication pour la reconnaissance du syndrome du canal carpien en tant que maladie professionnelle Q7/ L’aggravation du tableau articulaire et cutané vous conduit à lui proposer un traitement de fond. Lequel choisiriez-vous en première intention ? Quelles précautions devez-vous prendre avant la mise en route de ce traitement ? Le méthotrexate (Novatrex per os ; Méthotrexate IM) : Précautions : Bêta-HCG chez la femme en âge de procréer et contraception systématique Supplémentation en folates conseillée NFS-plaquettes ; créatinine Bilan hépatique (ASAT, ALAT, phosphatases alcalines, bilirubine ; albuminémie) ; sérologies HBV, HCV Bilan pulmonaire chez le fumeur et le sujet âgé : Rx thorax ; EFR Q8/ De quelle alternative thérapeutique disposeriez-vous en cas d’échec de ce traitement ? Quelles précautions devriez-vous prendre avant la mise en route de ce traitement ? Les anti-TNF alpha sont indiqués dans le traitement du rhumatisme psoriasique et, depuis peu, du psoriasis cutané : Adalimumab (Humira) Infliximab (Rémicade) Etanercept (Enbrel) Précautions à prendre : S’assurer de l’absence de contre-indication : infection évolutive ; néoplasie (cancer ou hémopathie) évolutive ; SEP ; hépatite virale chronique. Bilan complet de tuberculose : Tuber-test ; Rx thorax F+P ; BK tubages, crachats, urines Bilan infectieux, stomatologique et ORL ; ECBU ; cutané ; … NFS-plaquettes ; créatinine ; ASAT, ALAT ; bêta-HCG Traitement anti-tuberculeux si IDR > 5 mm : biantibiothérapie pendant 8 semaines, à débuter au moins 3 semaines avant la mise en route de la biothérapie. 4 4 4 3 20 points 5 2+5 2 2 2 2 20 points 5 5 3 1 1 5