RHUMATISME PSORIASIQUE

RHUMATISME PSORIASIQUE
DEFINITION
Rhumatisme inflammatoire chronique caractérisé par son association à un psoriasis.
INTERET
C'est le 3°rhumatisme inflammatoire chronique. Il est caractérisé par une
association à un psoriasis et son aspect mixte, entre la polyarthrite rhumatoide et
la spondylarthrite ankylosante qui peut occasionner des difficultés diagnostic en
l'absence de psoriasis.
PHYSIOPATHOLOGIE
L'homme est un peu plus fréquemment atteint (60%) et la fréquence de la maladie
est aussi de 1/1000. L'âge de survenue est compris entre 30 et 50ans. Le
rhumatisme psoriasique ne touche que 5% des psoriasiques.
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
1) Typiques
La maladie survient habituellement chez un patient atteint de psoriasis.
a) Signes fonctionnels
Le début peut revêtir 3 aspects:
- celui d'une mono- ou polyarthrite aiguë évoquant une goutte ou un rhumatisme
articulaire aigue (30%)
- celui d'une polyarthrite subaiguë ou chronique telle que la polyarthrite rhumatoide
(60%)
- celui d'une pelvispondylite comme la spondylarthrite ankylosante, cette forme étant
plus rare que les autres.
A la phase d'état, le rhumatisme psoriasique se présente comme une association
variable de polyarthrite rhumatoide et de spondylarthrite ankylosante. Il existe
des particularités sémiologiques:
- polyarthrite rhumatoide: l'atteinte périphérique y est moins symétrique et les
interphalangiennes distales sont plus précocement et plus fréquemment touchées
que dans la polyarthrite rhumatoide. Par contre, les pieds sont moins touchés. La
diffusion des lésions est moindre*.
- spondylarthrite ankylosante: La colonne cervicale postérieure est touchée plus
fréquemment que dans la spondylarthrite ankylosante*
b) Signes généraux
L'état général, s'il est altéré, l'est de façon modérée.
c) Signes physiques
En dehors des signes articulaires, l'examen rapporte l'élément capital du
diagnostic: la présence de lésions cutanées de psoriasis. Ce sont des éléments
blanchâtres en tâches de bougie qui laissent apparaître une base hémorragique
lorsqu'on essaie de les gratter (signe de la 'rosée sanglante'). Leurs localisations
préférentielles sont les extrémités convexes (coudes, genoux et crâne) mais on peut
les retrouver partout ailleurs. Les ongles aussi peuvent présenter des altérations
unguéales dont les classiques lésions en 'dé à coudre'. Le psoriasis ne présente
donc lui aucune particularité.
2) Atypiques
Certaines formes sont plus atypiques car reprenant simplement la présentation
périphérique de la polyarthrite rhumatoide ou axiale de la spondylarthrite
ankylosante.
Dans 10% des cas, les manifestations articulaires peuvent précéder le psoriasis et il
est alors pratiquement impossible de faire le diagnostic.
Les signes extra-articulaires, que ce soit les nodules rhumatoïdes (ou autre) ou l'iritis,
sont peu fréquents.
DIAGNOSTIC POSITIF
1) Clinique
L'association d'une atteinte articulaire inflammatoire chronique axiale ou périphérique
est très suspecte de rhumatisme psoriasique (RP) dès que s'y associent les lésions
cutanées caractéristiques. Les difficultés sont maximales en leur absence et l'aide
des particularités sémiologiques du RP est alors capitale. L'existence d'un
antécédents familial de psoriasis doit attirer l'attention...
2) Biologie
* Un syndrome inflammatoire est présent, modéré
* Le liquide synovial est inflammatoire
* Les tests immunologiques classiquement effectués sont négatifs
* L'étude des groupages HLA met en évidence une corrélation entre l'antigène
HLAB27 dans la moitié des cas dans la forme pelvi-rachidienne, et des
antigènes HLAB13, B17 et B38 dans les formes périphériques.
3) Les signes radiologiques
* Au niveau des articulations périphériques, ils sont comparables à ceux observés
dans la polyarthrite rhumatoide. On y note cependant des lésions de périostite et
ostéolytiques plus fréquentes*.
* Rappelons les particularités cliniques retrouvées au niveau radiologique
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Nous avons déjà abordé les 2 principaux diagnostics différentiels: la polyarthrite
rhumatoide et la spondylarthrite ankylosante. Les diagnostics différentiels de ces
affections sont aussi à prendre en compte.
FORMES CLINIQUES
Des formes arthralgiques simples existent surtout au début. Ailleurs ce peut être une
forme pseudo-goutteuse. Les formes graves et mutilantes sont le fait d'une atteinte
mixte sévère associé à un psoriasis diffus.
Il faut cependant noter que la très grande fréquence des formes frustes ou
d'évolutivité modérée.
EVOLUTION
Elle se fait sur le mode chronique émaillées de poussées aboutissant à des
ankyloses et des déformations invalidantes. Cependant tous les degrés sont
possibles entre une forme bénigne et une forme grave.
Les rémissions thérapeutiques sont plus complètes et plus durables que dans
la polyarthrite rhumatoide. L'extinction de la maladie n'est pas rare.
TRAITEMENT
1) Buts
Les buts du traitement sont identiques à ceux des autres rhumatismes
inflammatoires chroniques.
Les lésions cutanées sont gênantes pour le traitement des formes graves car
susceptibles d'aggravation.
2) Moyens et indications
Le traitement commence par un essai de traitement de spondylarthrite ankylosante
(Anti-inflammatoires non stéroidiens, kinésithérapie). Il est d'autant plus efficace que
la symptomatologie est pelvi-spondylique et que les signes inflammatoires sont peu
importants, et présente l'avantage d'être peu nocif pour la peau. Entre les poussées,
le traitement est arrêté. Dans certaines formes localisées, le traitement peut même
être seulement local.
En cas d'inefficacité, on fait appel aux différents traitement médicamenteux de la
polyarthrite rhumatoide, en connaissant leur impact sur le psoriasis. La
chrysothérapie y est très efficace avec une tolérance cutanée excellente. Le
méthotrexate et la corticothérapie sont même possibles dans les formes incontrôlées
et agissent aussi sur la dermatose. Un rebond de celle-ci peut survenir à l'arrêt,
surtout en cas de corticothérapie, avec transformation en psoriasis pustuleux ou en
érythrodermie.
Dans tous les cas, le traitement du psoriasis est nécessaire.
CONCLUSION
Le rhumatisme psoriasique représente une entité sémiologique particulière située
entre une polyarthrite rhumatoide (atténuée il est vrai) et une spondylarthrite
ankylosante. L'association à un psoriasis est à ce point importante qu'elle est la clé
du diagnostic. L'évolution est moins sévère que dans les autres rhumatismes
inflammatoires et les manifestations extra-articulaires moindres.