cacit 20

CACIT 20
2012
2013
CACIT 20
Enoncé
Un patient âgé de 75 ans vous consulte en urgence pour l’apparition d’une éruption du visage
(Cf. Photo) précédée pendant 2 jours de douleurs oculaires droites intenses et de céphalées.
Ce patient, tabagique à 50 paquets – années, a comme seul antécédent notable une
bronchopneumopathie chronique obstructive traitée par bronchodilatateurs et prednisone (10
mg/jour). Il présente une altération notable de son état général depuis 3 mois : il n’a plus
d’appétit et a perdu 3 Kg. Il est apyrétique.
Iconographie 1
Question N°1
Quel diagnostic devez-vous évoquer ? Sur quels arguments ?
Question N°2
Quel traitement proposeriez-vous dans l’immédiat ?
Question N°3
Il se plaint d’une photophobie intense avec sensation de corps étranger, larmoiement et baisse
de l’acuité visuelle. L’œil droit est rouge et douloureux.
Quels sont les 3 diagnostics à évoquer devant un œil rouge et douloureux avec baisse de
l’acuité visuelle ?
Question N°4
Quel est le diagnostic à évoquer compte tenu de l’aspect observé (Cf. Iconographie 2) ?
Question N°5
Quel traitement proposeriez-vous dans ce cas ? Quels en sont les effets secondaires ?
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Iconographie 2
Question N°6
Quelles autres complications locales et générales faut-il craindre ?
Question N°7
Le bilan radiographique pulmonaire montre l’aspect suivant (Cf. Iconographie 3). Quel
diagnostic devez-vous évoquer ?
Iconographie 3
Question N°8
Vous le revoyez quelques semaines plus tard, se plaignant de très vives douleurs frontales
droites, à type de brûlures intolérables.
Quel diagnostic évoquez-vous ? Quel traitement proposeriez-vous ?
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CORRECTION du CACIT 20
Q1/
Zona ophtalmique droit
Arguments :
 Lésions érythémato-vésiculeuses en bouquet unilatérales d’évolution croûteuse
(précédées de douleurs)
 Dans le métamère du nerf ophtalmique droit (branche sensitive du nerf
trijumeau) et de ses branches (nerf frontal et/ou nerf nasociliaire)
 Chez un patient âgé, fragilisé et immunodéprimé (corticothérapie)
Récurrence du virus varicelle-zona après une période de latence dans le ganglion
de Gasser, affectant de manière centrifuge le nerf ophtalmique (branche du
trijumeau) ou une de ses branches (frontale ou nasociliaire)
Q2/
Traitement antiviral par voie générale
car zona sévère vu dans les 3 jours chez un patient âgé immunodéprimé :
 valaciclovir (Zélitrex®, cp 500 mg) : 3 g/J soit 2 cp, 3 fois/J
 ou aciclovir (Zovirax® 800 mg) : 4 g/J (soit 5 cp) en 5 prises
 ou famciclovir (Oravir®, cp 500 mg) : 1.5 g/J soit 3 cp/J en 3 prises
 pendant 7 jours
Traitement antiviral et antiseptique local (d’intérêt discuté)
 aciclovir (Zovirax®) en pommade ophtalmique à 3 % : 1 application 5 fois/J
dans le cul de sac conjonctival pendant 7 jours.
 chlorhexidine (Héxomédine® aqueuse) ou éosine aqueuse en applications
locales pour assécher les lésions cutanées.
Traitement symptomatique des douleurs
 Paracétamol seul ou associé à la codéine ou au tramadol
 Traitement morphinique dans les formes sévères
Q3/
Il faut évoquer trois diagnostics:
 Une uvéite (inflammation de l’uvée, la tunique intermédiaire de l’œil)
 Une kératite (inflammation de la cornée)
 Un glaucome aigu (éviter tout collyre atropinique avant de l’avoir éliminé)
NB/ Il faut également s’assurer de l’absence d’antécédent traumatique récent et
de corps étranger intra-oculaire à la face postérieure des paupières)
Q4/
L’atteinte de la cornée traduit la présence d’une kératite zostérienne (rougeur
de l’œil à type de cercle périkératique ; perte de transparence +/- étendue de la
cornée + test à la fluorescéine +) qui peut être :
 superficielle (précoce et bénigne)
 neuroparalytique (par hypoesthésie cornéenne séquellaire)
 ou stromale
Q5/
Traitement par l’aciclovir (Zovirax®) en IV, : 10 mg/Kg toutes les 8 heures, en 3
perf. IV d’une heure, pendant 10 jours.
15 points
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2
1
10 points
3
3
2
2
9 points
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3
3
10 points
10
11 points
3+2
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Effets secondaires de l’aciclovir :
 Insuffisance rénale et néphropathie par cristallurie (réversible à l'arrêt)
 Troubles neurologiques : céphalée ; somnolence ; confusion ; convulsions
 Troubles digestifs ; élévation des transaminases et de la bilirubine
 Réactions allergiques cutanées
Q6/
Complication ophtalmologique : uvéite zostérienne
Complications neurologiques :
 Méningite zostérienne
 Paralysie oculo-motrice.
Complications cutanées locales : surinfection microbienne à Staphylocoque avec
impétiginisation des lésions
Généralisation du zona
Algies post-zostériennes
Q7/
Cancer broncho-pulmonaire primitif, probablement épidermoïde
du lobe supérieur droit
Q8/
Il s’agit d’algies post-zoostériennes
(douleurs neuropathiques, de désafférentation)
Le traitement repose sur l’association :
 Antalgique = tramadol
 antidépresseur tricyclique (amitryptiline : Laroxyl)
 +/- anti-épileptique (gabapentine / Neurontin ou prégabaline / Lyrica)
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