l`osteoporose
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L’OSTEOPOROSE I) Définition L'ostéoporose est une maladie du squelette caractérisée par une faible densité osseuse et une détérioration générale du tissu osseux. Une perte osseuse accélérée est induite par un déséquilibre entre la résorption et la formation osseuse. La fragilité de l'os entraîne des fractures qui sont la manifestation clinique principale de la maladie. Les trois fractures principales concernent le col du fémur, les vertèbres et la partie distale du radius. La définition de l'Organisation Mondiale de la Santé de l'ostéoporose est une masse osseuse au-dessous de - 2.5 déviations standards (DS) en T score, qui situe un patient par rapport à la moyenne de la population à l'âge du pic de masse osseuse. Entre - 1 et 2.5 DS en T score, il s'agit d'une ostéopénie. Au-dessus de - 1 DS, le patient est dans la limite de la normale. On distingue quatre formes cliniques de l'ostéoporose : L'ostéoporose post ménopausique (OPM), L'ostéoporose de l'homme, Les ostéoporoses secondaires : l'hyperparathyroïdie et la corticothérapie sont les deux causes principales d'ostéoporoses secondaires. L'ostéoporose de l'enfant ou ostéogénèse imparfaite qui intéresse les pathologies endocriniennes ou métaboliques de l'enfant. II) Epidémiologie Il s'agit d'un problème majeur de santé publique. Pour s'en convaincre, quelques chiffres en France : 4 femmes sur 10 (soit 2 à 3 millions) et 1 homme sur 8 (environ 800 000 hommes) sont atteints par l'ostéoporose à partir de 50 ans. Au-delà de 80 ans, 70 % des femmes sont ostéoporotiques. 50 000 à 150 000 nouveaux cas de fractures vertébrales apparaissent chaque année. Un rapport de l'Union Européenne dénombre plus d'un million de patients traités. Ce même rapport estime que le nombre de fractures de la hanche devrait passer de 414 000 à 972 000 au cours des cinquante prochaines années. Au niveau mondial, les estimations de l'O.M.S. sont de 6,3 millions de fractures du col du fémur en 2050. On constate une prédominance des fractures du poignet chez la femme. Le taux de mortalité est plus important chez l'homme (de 10 à 14 % contre 5 % chez la femme). Le taux de morbidité est également important : 50 % des patients ayant présenté une fracture de hanche perdent leur indépendance de manière définitive. III) Etiologie et facteurs de risques Le plus souvent, cette maladie est multifactorielle. Plusieurs enquêtes épidémiologiques ont permis de distinguer les différents facteurs de risques : Carence estrogénique conséquente à la ménopause. Facteurs génétiques : antécédents familiaux de fractures vertébrales ou de l'extrémité supérieure du fémur. Actuellement on pense que des gènes du collagène de type I et du récepteur de la vitamine D ainsi d'autres polymorphismes comme ceux du récepteur de l'Interleukine I et de l'estradiol pourraient être impliqués dans l'ostéoporose. Facteurs nutritionnels et environnementaux : faible apport calcique, carence en vitamine D, alcoolisme, tabagisme, sédentarité, maigreur. Survenue d'un premier évènement fracturaire : tassement vertébral ou fracture non vertébrale. Prise de médicaments en traitement de certaines pathologies telles que la polyarthrite rhumatoïde, l’hyperthyroïdie, l’hyperparathyroïdie, les maladies inflammatoires de l’intestin (MIKI), l’hypercorticisme : corticostéroïdes, hormones thyroïdiennes, héparine, analogues de la gonadotrophine releasing hormone IV) Diagnostic A) L'interrogatoire Recherche des facteurs de risques : antécédents familiaux d'ostéoporose, antécédents personnels de fractures ou de douleurs rachidiennes aiguës, immobilisation prolongée, hyperthyroïdie, âge de la ménopause, consommation d'alcool et de tabac, évaluation de la ration calcique alimentaire, prise de corticoïdes ou de traitement à base d'hormones thyroïdiennes. B) L'examen biologique Recherche d'éléments témoignant de tassements vertébraux répétés (perte de taille, déformations du rachis...) c) les techniques de diagnostics Elles ont fait d'énormes progrès ces dix dernières années. V) Les techniques de densitométrie Ces techniques permettent de mesurer la densité minérale osseuse. L'ostéodensitométrie biphotonique à rayons X (DXA) est la technique la plus performante pour mesurer la quantité d'os minéralisés que ce soit au niveau du rachis, de l'extrémité fémorale supérieure, de l'avant-bras ou du corps entier. Cette technique mesure une densité surfacique. La tomodensitométrie ou scanner qui permet de mesurer une densité volumique vraie, présente l'avantage de pouvoir distinguer les compartiments trabéculaires et corticaux du corps vertébral. Ses Inconvénients sont : une difficile interprétation des évaluations scannographiques dû au fait que les courbes de référence sont toujours en cours de validation, une moins bonne reproductibilité et une dégradation de l'exactitude avec l'âge. Les densitomètres ultrasoniques (US) qui mesurent l'atténuation de la bande passante des ultrasons et/ou la vitesse du son à différents sites osseux périphériques sont moins chers et moins encombrants que les appareils utilisant l’absorptiomètre biphotonique mais ils ne peuvent encore se substituer à eux du fait notamment d'une mauvaise reproductibilité des examens. La radiographie conventionnelle du rachis dorsal et lombaire permet de diagnostiquer le tassement vertébral et d’orienter sur sa nature. Elle est surtout utile pour juger de l’efficacité du traitement dont le but est d’empêcher l’apparition de nouveaux tassements vertébraux. VI) Le dosage des marqueurs osseux du remodelage On en distingue deux types : Les marqueurs de formation osseuse qui sont des protéines plasmatiques mesurant soit une protéine non collagénique de la matrice osseuse (l'ostéocalcine, ou les peptides d’extension du procollagène), soit des enzymes présentes dans les ostéoblastes (phosphatases alcalines totales ou les phosphatases alcalines spécifiques osseuses). Les marqueurs de résorption qui mesurent préférentiellement les fragments de dégradation du collagène, tel que l’hydroxyproline et les D-pyridinolines libres ou liées à des peptides. Ces dosages permettent de mettre en évidence l'augmentation du remodelage osseux caractéristique de l'ostéoporose, de mieux comprendre les différents types d’ostéoporose, de prédire la perte osseuse à venir et d'évaluer le risque fracturaire chez le sujet âgé. Ils permettent également d'évaluer l’efficacité des traitements à visée osseuse. VII) Traitements et prévention de l'OPM L'objectif de la prise en charge du traitement de l'ostéoporose est d'éviter les fractures. Il s'agit donc d'identifier les sujets à traiter, en évaluant le risque encouru. - Le traitement hormonal substitutif (THS) est à la base de la prévention des fractures. Les œstrogènes permettent de réduire l'activité du remodelage osseux et en particulier la résorption ostéoclastique. Le traitement utilisé en France est le suivant : 17b estradiol, soit per os (1 mg/j), soit sous forme de timbre transdermique (0,05 mg/j), le mode d’administration étant cyclique (21 jours/mois) ou continu (source : J. Meunier, 1997). - Les traitements non oestrogéniques de l'ostéoporose postménopausique sont répertoriés dans le tableau ci-dessous : Famille Bisphosphonates SERM Calcium et Vitamine D Molécules Posologie Indications Etidronate 400 mg/j 14j tous les 3 mois Ostéoporose avec tassement 10 mg/j Ostéoporose avec ou sans fracture 5 mg/j Femmes à risque d'ostéoporose Alendronate Risédronate 5 mg/j Ostéoporose avec ou sans fracture et traitement des femmes à risque Raloxifène 60 mg/j Ostéoporose avec traitement des femmes à risque Calcium 1 g/j Vitamine D 800 UI/j Insuffisances en calcium et vitamine D et traitement d’appoint des ostéoporoses
