Projet de document "questions – réponses" - CCLIN Paris-Nord

CCLIN Paris-Nord. 26/05/17. Document "Questions- réponses" MCJ.
1
LA CIRCULAIRE N°138 DU 14 MARS 2001 ET SON APPLICATION
LES QUESTIONS QUI SE POSENT – LES REPONSES PROPOSEES.
Eléments au 13 août 2003
Quelques questions qui ont été posées à la Direction Générale de la Santé
(Ministère de la Santé) et auxquelles le groupe propose des réponses.
 Peut-on établir une liste précise des actes à risque [endoscopies à risque ; chirurgie
dentaire (par exemple, extraction de dent de sagesse), ORL et digestive (en particulier,
intubation, endoscopie œsophagienne), ophtalmologie] ?
Il semble difficile d'établir une liste exhaustive des actes à risque de transmission de ATNC. Peut-être
serait-il "plus simple" de définir les actes ou les spécialités non à risque. Le groupe propose que les
actes non à risque soient seulement les soins infirmiers, tous les autres actes invasifs pouvant
potentiellement être à risque pour le patient suivant. A l'heure actuelle, aucun cas de transmission
nosocomiale de nvMCJ via le matériel n'a été signalé. Pour les actes ou spécialités où des endoscopes
rigides stérilisables à la vapeur d'eau sont disponibles sur le marché, ils seront à privilégier.
Pour les endoscopies utilisant des endoscopes souples non stérilisables, le groupe de travail du CTIN
révisant la circulaire n° 236 sur la prise en charge des endoscopes va proposer de réaliser
systématiquement 2 nettoyages avec un détergent d'efficacité prouvée par le fabricant puis une
désinfection avec un produit au moins du groupe II. Ceci permet d'éviter la difficulté de la définition
de l'acte non à risque qui peut le devenir à tout moment en cours d'intervention.
 Faut-il remplacer les autoclaves existants par des autoclaves à déplacement de gravité ?
L'autoclave à déplacement de gravité est un système permettant entre autres d'inactiver les ATNC,
mais ne permet pas une stérilisation au sens de la définition AFNOR NF T 72101. S'il est utilisé, la
stérilisation du produit ne sera assurée que par utilisation d'un autoclave à vapeur d'eau à charge
poreuse, réglé sur 134° pendant 18 minutes de plateau de stérilisation.
 Faut-il généraliser les protections à usage unique pour les laryngoscopes ?
Un sous-groupe de travail du groupe permanent de réflexion sur la désinfection des dispositifs
médicaux du CTIN, concernant l'anesthésie et la réanimation a émis des recommandations et
notamment sur l'utilisation de lames de laryngoscopes à usage unique. ( voir site du ministère de la
santé)
 Quelle est la justification du renouvellement systématique du bain en procédure
automatique et non en procédure manuelle ?
L'utilisation d'automate ne recyclant pas les produits doit être généralisée, car sinon, il y a un risque
important de présence de charges infectieuses. Lors d'une procédure manuelle, il n'existe pas de
relargage de la charge infectieuse, comme dans un automate avec recyclage et la concentration de
l'infectiosité est différente. La circulaire recommande de ne plus utiliser de procédure automatique avec
recyclage des produits.
Le sous-groupe de travail du CTIN révisant la circulaire n° 236 relative à la prise en charge des
endoscopes, proposerait d'utiliser un bain pour le nettoyage d'un endoscope. Ce bain est renouvelé

CCLIN Paris-Nord. 26/05/17. Document "Questions- réponses" MCJ.
2
pour un deuxième nettoyage du même endoscope. Ceci pourrait sembler excessif mais s'inscrit dans le
cadre du principe de précaution.( à ce jour le texte n’est toujours pas paru /14/15/2003.)
 Que signifie : "l'étape de désinfection / stérilisation peut être réalisée dans le même temps
que l'inactivation"?
L'inactivation des ATNC peut être réalisée en même temps que la désinfection par l'utilisation d'un
procédé d'efficacité importante : immersion pendant 1 heure dans l'hypochlorite de sodium à 2% de
chlore actif.
L'inactivation des ATNC peut être réalisée en même temps que la stérilisation dans un autoclave à
charge poreuse à 134°C pendant 18 minutes de plateau de stérilisation.
Ce procédé n'est pas applicable aux endoscopes souples thermosensibles.
 Faut-il une étape systématique de nettoyage manuel avant traitement par un automate ?
Le sous-groupe de travail du CTIN révisant la circulaire n° 236 relative à la prise en charge des
endoscopes proposerait que dans le cadre d'un double nettoyage, le premier pourrait être un nettoyage
manuel, le deuxième étant celui réalisé par le laveur désinfecteur d'endoscope. Le nettoyage manuel
permettrait d'éliminer le maximum de souillures par effet mécanique de l'écouvillonnage associé au
produit décontaminant et par le rinçage à l'eau courante. Le nettoyage par lave endoscope permettrait
un effet nettoyant par présence du produit décontaminant associé à la pulsion d'eau et à l'effet de la
température, la désinfection se faisant dans un deuxième temps.
 Quelle est la définition du double nettoyage ?
Il s'agit d'un cycle complet de nettoyage répété deux fois. D'après les propositions qui pourraient
figurer dans le projet de circulaire modifiant la circulaire n° 236, après un pré-traitement (test
d'étanchéité, essuyage externe, aspiration et rinçage abondant des canaux), le premier nettoyage
(d'une durée ne pouvant être inférieure à 10 minutes) comprendrait une immersion complète de
l'endoscope dans une solution détergente, un essuyage de la gaine, un démontage des différents
éléments, l'écouvillonnage de tous les canaux, le brossage, une irrigation et purge des canaux. Le
deuxième nettoyage (d'une durée ne pouvant être inférieure à 5 minutes) ne comprendrait que
l'immersion complète dans un bain de nouvelle solution détergente et une irrigation active de tous les
canaux. Pour l'utilisation d'un lave endoscope, voir question ci-dessus.
 Faut-il abandonner le glutaraldéhyde et quels sont les produits de substitution ?
En raison de la fixation des protéines par les produits aldéhydiques, le glutaraldéhyde doit être
abandonné, au profit essentiellement de l'acide peracétique ou des produits chlorés. Il existe à ce jour
différents produits à base d'acide peracétique sur le marché par exemple : (Anioxyde 1000, laboratoires
Anios – Peralkan, laboratoire ALKAPHARM – Bioxal, Société SEPPIC – Nu-Cidex, ASP – Johnson
& Johnson), ainsi que le procédé de désinfection Stéris°. Un produit à base de dioxyde de chlore
pourrait être commercialisé. L'eau de Javel est également recommandée, mais ne dispose ni
d'autorisation de mise sur le marché (car n'est pas un médicament), ni de marquage CE (car n'est pas
un dispositif médical).
 L'étape de trempage est-elle obligatoire ou non ?
Oui, cette étape est indispensable pour éviter une dessiccation des souillures pouvant entraîner une
fixation des protéines et de l'infectiosité potentielle. De plus, l'effet mécanique réalisé dans le bain de

CCLIN Paris-Nord. 26/05/17. Document "Questions- réponses" MCJ.
3
produit par le brossage ou l'écouvillonnage des canaux le cas échéant permet une élimination
satisfaisante des souillures après trempage.
Questions posées au CCLIN ou aux coordinateurs régionaux
1. Le directeur d'un établissement souhaite hiérarchiser les priorités (extension de l'usage
du matériel à usage unique, changement du produit désinfectant de référence, achat de
matériel…). Ces projets engendrant une augmentation des coûts, quelle option choisir et
quels arguments avancer ?
Il est difficile pour le groupe de travail du CCLIN Paris-Nord de proposer une priorité par rapport à
une autre. Ce choix doit être défini en concertation entre le CLIN, les instances et la direction de
chaque établissement. Ces projets peuvent s'inclure dans le cadre d'un projet d'établissement. Il est
rappelé qu'il n'est pas précisé dans la circulaire "Application immédiate" afin de faire des choix
éclairés et aussi pour permettre la mise sur le marché de nouveaux produits, matériels, procédés…
ainsi que l'évaluation de ceux-ci par des experts ou par l'AFSSAPS.
PATIENTS
2. Comment gérer au mieux le dépistage des patients suspects ? (connaissance médicale)
3. Est-il prévu la rédaction d'un questionnaire type commun à tous les hôpitaux pour le
dépistage des patients à risque ?
Réponse commune : Un questionnaire type est proposé par le groupe de travail du CCLIN Paris-Nord,
afin d'aider au dépistage des patients présentant des facteurs de risque individuels et des patients
suspects de MCJ. Il est proposé que ce questionnaire soit rempli par le médecin prescripteur d'un acte
(chirurgical, endoscopique….). Cela peut dépendre également de l'organisation interne à chaque
établissement et de l'accord des anesthésistes pour le remplir.
Une plaquette explicative et informative est actuellement en cours de validation.
Afin de faciliter les démarches de choix des traitements à adapter pour le matériel, il est proposé une
procédure unique pour tout type d'endoscopie utilisant un matériel thermosensible et un double
nettoyage systématique pour le matériel utilisé en consultation d'ophtalmologie.
Il a également été proposé que pour les patients de psychiatrie, de gériatrie, de long séjour et les
personnes hébergées en maison de retraite, une fiche de liaison soit établie et comporte un diagnostic
neurologique complet à la recherche des critères diagnostiques de MCJ (voir circulaire n° 139 du 14
mars 2001). Elle serait remplie par un neurologue et suivrait le patient dans son dossier médical.
4. Après suspicion de 3 cas de MCJ, le matériel utilisé (2 nasopharyngoscopes, matériel de
biopsie d'amygdales) a été mis en quarantaine (quelques temps après l'acte). Les 3
patients sont décédés. Les familles ont refusé l'autorisation de faire des prélèvements
(autopsie) pour confirmer le diagnostic, sur les arguments du problème de santé publique
et l'aspect financier. Le matériel a été incinéré. Qu'en est-il au niveau du droit ?
La loi ne permet pas de faire une autopsie lorsque la famille témoigne de l'opposition du défunt à cet
examen. La loi précise que l'opinion du défunt doit être activement recherchée. L'incinération est
obligatoire lorsqu'un dispositif médical a été utilisé chez un patient suspect de maladie de Creutzfeldt-
Jakob dont le diagnostic ne peut pas être infirmé.

CCLIN Paris-Nord. 26/05/17. Document "Questions- réponses" MCJ.
4
5. Est-ce qu'en cas de suspicion de nvMCJ, les procédures doivent être différentes c'est à dire
destruction de l'instrumentation quel que soit l'acte chirurgical et quel que soit le tissu
(infectieux fortement et faiblement et non infectieux) (d'après l'OMS, selon une revue
CCLIN)
(28 août 2001) Non, pour tout acte à risque ou non, sur un tissu faiblement ou fortement infectieux,
les autres tissus n'étant pas concernés, le matériel n'est pas détruit d'emblée, mais il doit être nettoyé
deux fois puis séquestré en attendant la confirmation du diagnostic. La traçabilité doit permettre de le
retrouver si le diagnostic a eu lieu a posteriori.
ACTES
6. Qu'en est-il du temps de contact prolongé de 1 heure définissant un acte à risque ?
Selon l'avis du Comité Interministériel sur les ESST du 24 décembre 2000, "des données
expérimentales récentes indiquent que, dans le modèle utilisé, les surfaces métalliques ne sont
contaminées par l'agent des ESST qu'après un contact de 120 minutes". Ces données n'ont pas été
publiées mais ont été mentionnées dans une communication de C. WEISSMANN intitulée "Steel-
wire-bound prions as model for contaminated surgical instruments" au cours de l'International
Workshop on TSE Decontamination and Safety Issues du 15 novembre 2000 à Veyrier-du-Lac. Dans
le respect du principe de précaution, cette durée de 120 minutes a été ramenée à 1 heure.
16 janvier 2002 : une publication de C. Weissmann concernant la contamination des dispositifs
médicaux (en situation expérimentale) précise qu’un temps de contact de 5 min avec des tissus
hautement infectés est suffisant pour la contamination. Réf : Flechsig E, Hegyi I, Enari M, Schwarz P,
Collinge J, Weissmann C. Transmission of scrapie by steel-surface-bound prions. Mol Med. 2001
Oct;7(10):679-84.
NEUROCHIRURGIE
7. Les cures de hernie discale rentrent-elles dans le cadre des interventions à risque ? En
effet, il peut arriver qu’il existe une effraction accidentelle ou un contact prolongé, au-delà
d’une heure, de l’écarteur avec la dure-mère qui, comme vous le savez peut se prolonger
assez loin sur la partie proximale des racines L4-L5 (où il n'y a plus de moëlle épinière).
Pour le type de matériel utilisé, il n'en existe pas à usage unique et dans sa grande
majorité, il est incapable de subir les procédures recommandées. En résumé, cela
signifierait qu’un patient présentant des facteurs de risques ne pourrait être opéré d’une
hernie discale sans risquer de devoir sacrifier la quasi-totalité du matériel chirurgicale ce
qui représente plus de (4575E) 30000F. Autant dire que ce patient ne pourra jamais être
opéré…
La circulaire précise : page 8 "les tissus considérés comme infectieux sont, par ordre décroissant
d'infectiosité : 1. le système nerveux central y compris la dure-mère..." De même, page 7, les
antécédents d'intervention chirurgicale avec ouverture de la dure-mère à l'exception des interventions
réalisées en France à partir du 1er janvier 1995 font partie des facteurs de risque à prendre en compte
pour déterminer le niveau de risque des patients. Donc pour ce matériel : procédé du groupe IV ou

CCLIN Paris-Nord. 26/05/17. Document "Questions- réponses" MCJ.
5
procédure renforcée d'inactivation par la soude 2M si le matériel est thermosensible ou à défaut,
destruction.
8. Est il possible, à l’interrogatoire direct ou à la consultation du dossier, d’obtenir une
réponse "sûre" sur l’existence ou non d’antécédents personnels d’intervention avec
effraction de la dure mère ?
 Réponse d'un neurochirurgien (19 juillet 2001) : La revue du dossier médical, sinon
l'interrogatoire du malade, associé à l'examen minutieux du cuir chevelu, des fosses lombaires à la
recherche de cicatrices cutanées permettent d'orienter le prescripteur d’acte invasif des tissus
neurologiques, oculaires et lymphoïdes dans son dépistage de patients ayant des antécédents
personnels d’intervention neurochirurgicale à risque de transmission des ATNC.
Il faut savoir que:
 Toute intervention sur la boite crânienne,
 Toute ponction lombaire, à but diagnostic, thérapeutique ou ponction faite en
neuroradiologie, radiculographie, rachi anesthésie et par extension tout sujet ayant eu des
antécédents neurologiques sérieux avec perte de conscience ne pouvant certifier l'absence de
geste invasif
est associée à une effraction de la dure mère. Elle devrait, en principe, être dépistable, à
l'interrogatoire, l'examen clinique et la revue du dossier médical. Elle sera toujours considérée
comme un ATCD personnel à risque de transmission des ATNC
9. Les interventions sur le rachis autour du disque vertébral : discopathies, tassement,
hernie discale, sont-elles des interventions à risque d'effraction de la dure mère ?
 Réponse d'un neurochirurgien (19 juillet 2001) : Lors de ces interventions autour du disque
vertébral, la dure mère n'est normalement pas lésée car tenue écartée. Cependant il faut tenir
compte de la durée, de l'exposition de la dure-mère et de la précision du compte-rendu opératoire
1) la durée d'intervention sur un disque, un corps vertébral ou une racine nerveuse peut être variable.
Elle est d'une heure en moyenne pour une hernie discale mais est aussi fonction de la compétence de
l'opérateur et de la complexité de l'intervention elle même (un senior traite une hernie discale en 1/2
heure contre 1h30 à 2 heures pour un interne).
2) la situation exposée de la dure mère : dans certaines interventions, en particulier lorsque l'arthrose
est importante, la dure-mère est refoulée pendant au moins une heure, exposée aux chocs répétés
durant l'intervention avec parfois une vraie contusion et exceptionnellement effraction. En cas
d'effraction, l'effusion de LCR est généralement visible.
3) la précision du compte-rendu opératoire : il est possible que le neurochirurgien ne relève pas dans le
compte rendu opératoire une effraction minime de la dure-mère.
Conclusion : Suivant le principe de précaution maximum préconisé dans la circulaire du 14
mars 2001 et devant les limites de l'interrogatoire, de l'examen physique et/ou du dossier du patient, le
neurochirurgien consulté estime que toute intervention sur la boite crânienne, et sur le rachis vertébral
ainsi que toute ponction lombaire non péridurale
1
(avant l'utilisation d'aiguille à usage unique) doit
être considérée comme un ATCD personnel d’intervention à risque de transmission des ATNC.
1
La péridurale, par définition, n'est pas associée une effraction de la dure-mère