Mise en place de la circulaire DGS 138 du 14...

Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (15) - n° 7 - septembre 2001
197
Mise en place de la circulaire DGS 138 du 14 mars 2001
relative aux précautions à observer lors des soins en vue de réduire les risques
de transmission d’agents transmissibles non conventionnels (ATNC) :
des explications pour l’application
Th. Vallot*
Très rapidement, la Direc-
tion Générale de la Santé,
qui s’est vu adresser un cer-
tain nombre de questions, a
jugé nécessaire de mettre
en place, avec la collabora-
tion du Centre de Coordi-
nation de la Lutte contre les
Infections Nosocomiales
(CCLIN), un groupe de tra-
vail interrégional de cadres
hygiénistes, de praticiens et
de représentants du GIFE
(Groupe des infirmières pour la formation
en endoscopie), pour aider à la mise en
application de cette circulaire. Nous rap-
portons ici quelques-unes des réponses
aux questions qui leur avaient été posées.
Quels sont les actes à risques, en particu-
lier en endoscopie digestive ?
Pour “ce comité : il semble difficile d’éta-
blir une liste exhaustive des actes à risque
de transmission de l’ATNC et considère
qu’ il serait peut-être plus simple de défi-
nir les actes ou les spécialités non à risque.
Le groupe propose que les actes non à
risque soient seulement les soins infir-
miers ; tous les autres actes invasifs pou-
vant potentiellement être à risque pour le
patient.
À l’heure actuelle, aucun cas de transmis-
sion nosocomiale du nouveau variant de la
maladie de Creutzfeldt-Jakob via le maté-
riel n’a été signalé. Pour les endoscopies
utilisant des endoscopes souples, non sté-
rilisables, le groupe de travail du CCLIN,
révisant la circulaire N° 236 sur la prise en
charge des endoscopes, propose une pro-
cédure universelle de désinfection quelle
que soit la nature de l’acte. Cela permet
d’éviter la difficulté de la définition de
l’acte non à risque qui peut le devenir à tout
moment en cours d’intervention”. En
conclusion, il est plus simple de rallonger
les procédures pour tous les examens que
pour certains. Le Pr Ponchon, actuel pré-
sident de la SFED, s’interrogeait récem-
ment sur les arguments scientifiques qui
ont conduit à inclure certains actes endo-
scopiques dans les actes à risque.
Dépistage des patients à risque de trans-
mission de la maladie de Creutzfeldt-
Jakob.
C’est un vrai problème qui se pose depuis
longtemps, et la faisabilité d’un tel dépis-
tage n’a jamais été claire-
ment évaluée. le groupe
propose “un questionnaire
à remplir par le médecin
prescripteur d’un examen
ou d’un acte nécessitant
l’utilisation d’un disposi-
tif
médical”. Cet interro-
gatoire comprend, tout
d’abord, des questions
relatives à la recherche de
facteurs de risque dans les
antécédents, tels que trai-
tement par hormone de croissance extrac-
tive, cas d’ESST liés à une mutation du
gène codant pour la PrPcdans sa famille
génétique, interventions chirurgicales
avec ouverture de la dure-mère, notam-
ment intervention neurochirurgicale ou
exploration cérébrale invasive réalisée en
France avant le 1er janvier 1995. Pour ce
qui est de la recherche de signes cliniques
évocateurs de la MCJ, un préquestionnaire
permet d’étiqueter les malades suspects en
recherchant soit des troubles intellectuels,
soit des troubles psychiatriques, d’appari-
tion récente et d’évolution progressive,
après élimination des autres causes pos-
sibles. S’il y a suspicion d’ESST, le
Comité recommande de revoir l’indication
de l’acte et de demander au préalable l’avis
d’un neurologue pour confirmer si cette
suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob
est justifiée ou non. Il a été également pro-
posé, pour les patients de psychiatrie, de
gériatrie, de long séjour et les personnes
hébergées en maison de retraite, qu’une
fiche de liaison soit établie, comportant un
vie professionnelle
Vie professionnelle
*Hôpital Bichat, centre d’endoscopie
digestive, Paris.
Faire des recommandations dans un domaine auquel on ne connaît pas grand-chose est évidemment une tâche toujours ardue, et il ne
faut pas s’étonner que les rédacteurs de la circulaire 138 du 14 mars
2001 relative à la prévention de la transmission des ATNC aient utili-
sé un langage parfois quelque peu opaque, qui permet, certes, de
ratisser large concernant le principe de
précaution, mais qui n’est pas toujours d’une grande clarté pour ceux
qui doivent en appliquer les recommandations.
Maq gastro 07 du 27/09/01 08/10/01 16:54 Page 197

diagnostic neurologique complet à la
recherche des critères diagnostiques de
MCJ qui serait remplie par un neurologue
et qui suivrait le patient dans son dossier
médical.
Modifications des procédures de net-
toyage – décontamination – désinfec-
tion. Le Comité précise notamment la
définition du double nettoyage : “Il s’agit
d’un cycle complet de nettoyage répété
deux fois. D’après les propositions qui
pourraient figurer dans le projet de circu-
laire modifiant la n° 236, après un pré-
traitement (test d’étanchéité, essuyage
externe, aspiration et rinçage abondant des
canaux), le premier nettoyage (d’une durée
ne pouvant être inférieure à 10 min) com-
prendrait une immersion complète de l’en-
doscope dans une solution détergente, un
essuyage de la gaine, un démontage des
différents éléments, l’écouvillonnage de
tous les canaux, le brossage et une irriga-
tion et une purge des canaux). Le
deuxième nettoyage (d’une durée ne pou-
vant être inférieure à 5 min) ne compren-
drait que l’immersion complète dans un
nouveau bain de solution détergente et une
irrigation active de tous les canaux. Le
bain doit en effet être renouvelé pour le
deuxième nettoyage du même endoscope,
ce qui peut sembler excessif mais s’inscrit
dans le cadre du principe de précaution.
Il rappelle également que l’étape de trem-
page est indispensable pour éviter une dis-
persion des souillures pouvant entraîner
une fixation des protéines et de l’infection
potentielle. De plus, l’effet mécanique réa-
lisé dans le bain de produit par le brossage
ou l’écouvillonnage des canaux, le cas
échéant, permet une élimination satisfai-
sante des souillures après trempage.”
À la question, “faut-il une étape systéma-
tique de nettoyage manuel avant traitement
par un automate ?”, le sous-groupe de tra-
vail du CCLIN proposerait que, dans le
cadre d’un double nettoyage, le premier
pourrait être un nettoyage manuel, le
deuxième pourrait être réalisé par un laveur-
désinfecteur d’endoscope. Le nettoyage
manuel permettrait d’éliminer un maximum
de souillures, par effet mécanique de l’écou-
villonnage associé au produit décontami-
nant et par le rinçage à l’eau courante. Le
nettoyage par le lave endoscope permettrait
une action nettoyante par présence du pro-
duit décontaminant associé à la pulsion de
l’eau et à l’effet de la température, la désin-
fection se faisant dans un deuxième temps”.
La question de savoir si l’on peut aujour-
d’hui laver deux endoscopes dans la même
machine reste posée. Rappelons que seules
sont autorisées les machines qui ne recy-
clent pas les produits désinfectants.
Comme la circulaire 138 le recommande,
il faut abandonner le glutaraldéhyde, qui
fixe les protéines au profit essentiellement
de l’acide peracétique. Il existe à ce jour
différents produits à base d’acide peracé-
tique sur le marché (Anioxyde 1 000®,
laboratoire Anios – Péralkan, laboratoire
Alkapharm – biosal, société SEPPIC – un
produit à base de dioxyde de chlorure
pourrait être commercialisé dans les mois
à venir – l’eau de Javel ne dispose ni de
recommandation de mise sur le marché,
car ce n’est pas un médicament, ni de mar-
quage CE, car ce n’est pas un dispositif
médical).
Beaucoup de questions concernent bien
sûr l’acide peracétique. Le Comité rap-
pelle tout d’abord que “l’acide peracétique
ne peut obtenir d’action anti-ATNC. L’uti-
lisation recommandée d’acide peracétique
a essentiellement pour but de ne pas fixer
les protéines (donc les ATNC), comme le
fait le glutaraldéhyde, ce qui les rend plus
résistants. L’action sporicide de l’acide
peracétique dépend du temps de contact.
La désinfection par l’acide peracétique ne
comprend donc qu’un trempage de durée,
qui est fonction des recommandations du
fabricant.
La toxicité et les inconvénients de l’acide
péracétique ne sont pas encore clairement
établis. Le Comité rappelle que l’acide
peracétique ne fait pas partie des mono-
graphies des produits testés par l’Interna-
tional Agency for Research on Cancer
(IARC). Les recherches sur les sites Inter-
net de la Hazardous Substances data Bank,
de la National Library of Medecine ame-
ricaine du Chemical Carcinogenesis
Research In Formation System du Natio-
nal Cancer Institute americain montrent
que l’acide peracétique est irritant pour la
peau et les yeux sous forme liquide et les
yeux, le nez, la gorge sous forme vapeur,
mais ne précisent pas d’effet carcinogène.
L’intensité des effets irritatifs varie égale-
ment avec les concentrations d’acide pera-
cétique dans le produit final. Actuellement
en France, il n’existe pas de fiche toxico-
logique de l’Institut national de Recherche
et de Sécurité ; elle devrait être publiée
dans les mois à venir.
Pour ce qui concerne la protection du
personnel, deux établissements précisent
que le personnel souhaite réaliser l’opéra-
tion d’inactivation des ATNC avant celle
du nettoyage, ce qui est contraire à ce qui
est indiqué dans la circulaire. Le Comité
rappelle que l’étape nettoyage, trempage
dans une solution détergente, etc., est
primordiale pour réduire la quantité de
souillures macroscopiques et de protéines
et permettre l’inactivation ultérieure des
ATNC. Par ailleurs, aucune infection du
personnel par nettoyage d’instrument n’a
jamais été rapportée. La qualité des gants
de protection, portés par le personnel doit
être contrôlée.
Rappelons enfin que le directeur général
de l’AFSSAPS a décidé, à titre de pré-
caution, d’interdire la réutilisation des
pinces à biopsie en endoscopie digestive,
cette décision du 18 juin 2001 devant être
appliquée au plus tard deux mois après la
parution au Journal Officiel (c’est-à-dire
le 30 août 2001). Cette interdiction
concerne semble-t-il, également les pinces
chaudes, puisqu’elles servent aux biopsies
mais ne concerne pas les pinces à corps
étrangers.
Tous ceux qui souhaiteraient avoir des
informations complémentaires peuvent
trouver sur le site du “CCLIN Paris Nord”
à la rubrique “Actualité”, différents
documents élaborés par ce groupe de
travail : http://www.ccr.jussieu.fr/cclin/
ou adresser leurs commentaires et
questions à Nadège Baffroy-Fayard,
coordinatrice de ce groupe de travail :
E-mail : baffro[email protected].
Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (15) - n° 7 - septembre 2001 198
vie professionnelle
Vie professionnelle
Maq gastro 07 du 27/09/01 08/10/01 16:54 Page 198