Mise en place de la circulaire DGS 138 du 14...

Maq gastro 07 du 27/09/01
08/10/01
16:54
Page 197
vie professionnelle
Vie professionnelle
Mise en place de la circulaire DGS 138 du 14 mars 2001
relative aux précautions à observer lors des soins en vue de réduire les risques
de transmission d’agents transmissibles non conventionnels (ATNC) :
des explications pour l’application
Th. Vallot*
Très rapidement, la Directage n’a jamais été claireaire des recommandations dans un domaine auquel on ne connaît ment évaluée. le groupe
tion Générale de la Santé,
qui s’est vu adresser un cerpas grand-chose est évidemment une tâche toujours ardue, et il ne propose “un questionnaire
à remplir par le médecin
tain nombre de questions, a
faut pas s’étonner que les rédacteurs de la circulaire 138 du 14 mars prescripteur d’un examen
jugé nécessaire de mettre
en place, avec la collabora- 2001 relative à la prévention de la transmission des ATNC aient utili- ou d’un acte nécessitant
l’utilisation d’un disposition du Centre de Coordisé un langage parfois quelque peu opaque, qui permet, certes, de
tif médical”. Cet interronation de la Lutte contre les
ratisser large concernant le principe de
gatoire comprend, tout
Infections Nosocomiales
(CCLIN), un groupe de tra- précaution, mais qui n’est pas toujours d’une grande clarté pour ceux d’abord, des questions
qui doivent en appliquer les recommandations.
relatives à la recherche de
vail interrégional de cadres
facteurs de risque dans les
hygiénistes, de praticiens et
antécédents, tels que traide représentants du GIFE
maladie de Creutzfeldt-Jakob via le matétement par hormone de croissance extrac(Groupe des infirmières pour la formation
riel n’a été signalé. Pour les endoscopies
tive, cas d’ESST liés à une mutation du
en endoscopie), pour aider à la mise en
utilisant des endoscopes souples, non stégène codant pour la PrPc dans sa famille
application de cette circulaire. Nous raprilisables, le groupe de travail du CCLIN,
génétique, interventions chirurgicales
portons ici quelques-unes des réponses
révisant la circulaire N° 236 sur la prise en
avec ouverture de la dure-mère, notamaux questions qui leur avaient été posées.
charge des endoscopes, propose une proment intervention neurochirurgicale ou
cédure universelle de désinfection quelle
exploration cérébrale invasive réalisée en
Quels sont les actes à risques, en particuque soit la nature de l’acte. Cela permet
France avant le 1er janvier 1995. Pour ce
lier en endoscopie digestive ?
d’éviter la difficulté de la définition de
qui est de la recherche de signes cliniques
Pour “ce comité : il semble difficile d’étal’acte non à risque qui peut le devenir à tout
évocateurs de la MCJ, un préquestionnaire
blir une liste exhaustive des actes à risque
moment en cours d’intervention”. En
permet d’étiqueter les malades suspects en
de transmission de l’ATNC et considère
conclusion, il est plus simple de rallonger
recherchant soit des troubles intellectuels,
qu’ il serait peut-être plus simple de défiles procédures pour tous les examens que
soit des troubles psychiatriques, d’apparinir les actes ou les spécialités non à risque.
pour certains. Le Pr Ponchon, actuel prétion récente et d’évolution progressive,
Le groupe propose que les actes non à
sident de la SFED, s’interrogeait récemaprès élimination des autres causes posrisque soient seulement les soins infirment sur les arguments scientifiques qui
sibles. S’il y a suspicion d’ESST, le
miers ; tous les autres actes invasifs pouont conduit à inclure certains actes endoComité recommande de revoir l’indication
vant potentiellement être à risque pour le
scopiques dans les actes à risque.
de l’acte et de demander au préalable l’avis
patient.
d’un neurologue pour confirmer si cette
suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob
À l’heure actuelle, aucun cas de transmisDépistage des patients à risque de transest justifiée ou non. Il a été également prosion nosocomiale du nouveau variant de la
mission de la maladie de Creutzfeldtposé, pour les patients de psychiatrie, de
Jakob.
gériatrie, de long séjour et les personnes
hébergées en maison de retraite, qu’une
C’est un vrai problème qui se pose depuis
*Hôpital Bichat, centre d’endoscopie
fiche de liaison soit établie, comportant un
longtemps, et la faisabilité d’un tel dépisdigestive, Paris.
F
197
Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (15) - n° 7 - septembre 2001
Maq gastro 07 du 27/09/01
08/10/01
16:54
Page 198
vie professionnelle
Vie professionnelle
diagnostic neurologique complet à la
recherche des critères diagnostiques de
MCJ qui serait remplie par un neurologue
et qui suivrait le patient dans son dossier
médical.
Modifications des procédures de nettoyage – décontamination – désinfection. Le Comité précise notamment la
définition du double nettoyage : “Il s’agit
d’un cycle complet de nettoyage répété
deux fois. D’après les propositions qui
pourraient figurer dans le projet de circulaire modifiant la n° 236, après un prétraitement (test d’étanchéité, essuyage
externe, aspiration et rinçage abondant des
canaux), le premier nettoyage (d’une durée
ne pouvant être inférieure à 10 min) comprendrait une immersion complète de l’endoscope dans une solution détergente, un
essuyage de la gaine, un démontage des
différents éléments, l’écouvillonnage de
tous les canaux, le brossage et une irrigation et une purge des canaux). Le
deuxième nettoyage (d’une durée ne pouvant être inférieure à 5 min) ne comprendrait que l’immersion complète dans un
nouveau bain de solution détergente et une
irrigation active de tous les canaux. Le
bain doit en effet être renouvelé pour le
deuxième nettoyage du même endoscope,
ce qui peut sembler excessif mais s’inscrit
dans le cadre du principe de précaution.
Il rappelle également que l’étape de trempage est indispensable pour éviter une dispersion des souillures pouvant entraîner
une fixation des protéines et de l’infection
potentielle. De plus, l’effet mécanique réalisé dans le bain de produit par le brossage
ou l’écouvillonnage des canaux, le cas
échéant, permet une élimination satisfaisante des souillures après trempage.”
À la question, “faut-il une étape systématique de nettoyage manuel avant traitement
par un automate ?”, le sous-groupe de travail du CCLIN proposerait que, dans le
cadre d’un double nettoyage, le premier
pourrait être un nettoyage manuel, le
deuxième pourrait être réalisé par un laveurdésinfecteur d’endoscope. Le nettoyage
manuel permettrait d’éliminer un maximum
de souillures, par effet mécanique de l’écou-
villonnage associé au produit décontaminant et par le rinçage à l’eau courante. Le
nettoyage par le lave endoscope permettrait
une action nettoyante par présence du produit décontaminant associé à la pulsion de
l’eau et à l’effet de la température, la désinfection se faisant dans un deuxième temps”.
La question de savoir si l’on peut aujourd’hui laver deux endoscopes dans la même
machine reste posée. Rappelons que seules
sont autorisées les machines qui ne recyclent pas les produits désinfectants.
Comme la circulaire 138 le recommande,
il faut abandonner le glutaraldéhyde, qui
fixe les protéines au profit essentiellement
de l’acide peracétique. Il existe à ce jour
différents produits à base d’acide peracétique sur le marché (Anioxyde 1 000®,
laboratoire Anios – Péralkan, laboratoire
Alkapharm – biosal, société SEPPIC – un
produit à base de dioxyde de chlorure
pourrait être commercialisé dans les mois
à venir – l’eau de Javel ne dispose ni de
recommandation de mise sur le marché,
car ce n’est pas un médicament, ni de marquage CE, car ce n’est pas un dispositif
médical).
Beaucoup de questions concernent bien
sûr l’acide peracétique. Le Comité rappelle tout d’abord que “l’acide peracétique
ne peut obtenir d’action anti-ATNC. L’utilisation recommandée d’acide peracétique
a essentiellement pour but de ne pas fixer
les protéines (donc les ATNC), comme le
fait le glutaraldéhyde, ce qui les rend plus
résistants. L’action sporicide de l’acide
peracétique dépend du temps de contact.
La désinfection par l’acide peracétique ne
comprend donc qu’un trempage de durée,
qui est fonction des recommandations du
fabricant.
La toxicité et les inconvénients de l’acide
péracétique ne sont pas encore clairement
établis. Le Comité rappelle que l’acide
peracétique ne fait pas partie des monographies des produits testés par l’International Agency for Research on Cancer
(IARC). Les recherches sur les sites Internet de la Hazardous Substances data Bank,
de la National Library of Medecine americaine du Chemical Carcinogenesis
Research In Formation System du Natio-
Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (15) - n° 7 - septembre 2001
198
nal Cancer Institute americain montrent
que l’acide peracétique est irritant pour la
peau et les yeux sous forme liquide et les
yeux, le nez, la gorge sous forme vapeur,
mais ne précisent pas d’effet carcinogène.
L’intensité des effets irritatifs varie également avec les concentrations d’acide peracétique dans le produit final. Actuellement
en France, il n’existe pas de fiche toxicologique de l’Institut national de Recherche
et de Sécurité ; elle devrait être publiée
dans les mois à venir.
Pour ce qui concerne la protection du
personnel, deux établissements précisent
que le personnel souhaite réaliser l’opération d’inactivation des ATNC avant celle
du nettoyage, ce qui est contraire à ce qui
est indiqué dans la circulaire. Le Comité
rappelle que l’étape nettoyage, trempage
dans une solution détergente, etc., est
primordiale pour réduire la quantité de
souillures macroscopiques et de protéines
et permettre l’inactivation ultérieure des
ATNC. Par ailleurs, aucune infection du
personnel par nettoyage d’instrument n’a
jamais été rapportée. La qualité des gants
de protection, portés par le personnel doit
être contrôlée.
Rappelons enfin que le directeur général
de l’AFSSAPS a décidé, à titre de précaution, d’interdire la réutilisation des
pinces à biopsie en endoscopie digestive,
cette décision du 18 juin 2001 devant être
appliquée au plus tard deux mois après la
parution au Journal Officiel (c’est-à-dire
le 30 août 2001). Cette interdiction
concerne semble-t-il, également les pinces
chaudes, puisqu’elles servent aux biopsies
mais ne concerne pas les pinces à corps
étrangers.
Tous ceux qui souhaiteraient avoir des
informations complémentaires peuvent
trouver sur le site du “CCLIN Paris Nord”
à la rubrique “Actualité”, différents
documents élaborés par ce groupe de
travail : http://www.ccr.jussieu.fr/cclin/
ou adresser leurs commentaires et
questions à Nadège Baffroy-Fayard,
coordinatrice de ce groupe de travail :
E-mail : [email protected].