ANTALGIQUES en DOULEUR CHRONIQUE

MANIEMENT DES ANTALGIQUES
dans la douleur chronique (cancéreuse)
Dr J. Guérin1,2, Dr S. Rostaing1
1- Centre d’Evaluation et de Traitement de la Douleur – Hôpital St Antoine – 75012 Paris
2 - Réseau OMEGA pôle de 77400 Lagny-sur-Marne
Psychogène
Idiopathique
Neuropathique
Nociceptive
DEFINITION (1)
Douleurs nociceptives
- Douleurs dues à une stimulation excessive des nocicepteurs
- Naissance en périphérie des messages douloureux
- Types : Mécaniques, inflammatoires, ischémiques et viscérales
DEFINITION (2)
Douleurs neuropathiques
- Due à une altération totale ou partielle du SN (périphérique ou central)
-
Mécanismes
:
Compressions
nerveuses
(canal
carpien),
désafférentations périphériques (membre fantôme, zona) ou centrales
(AVC thalamique)
- Signes subjectifs : Douleurs permanentes (brûlures, froid douloureux),
ou paroxystiques (décharges électriques, fourmillements,…)
- Signes « objectifs » :
hyperalgésie
Hypoesthésie / anesthésie, allodynie /
DEFINITION (3)
Douleurs psychogènes
Douleurs idiopathiques
DOULEUR CANCEREUSE
PRISE EN CHARGE PSYCHOLOGIQUE
Accompagnement du patient :
Evaluation des symptômes psychologiques
Ecoute de la plainte pour contenir l’angoisse
Accompagnement de la famille
Aide aux équipes soignantes si nécessaire :
Vécu de la douleur
Difficultés relationnelles avec le malade ou sa famille
DOULEURS NOCICEPTIVES
Envahissement tumoral – Mécanismes (1)
Atteintes osseuses primitives (ostéosarcome) ou secondaires
(métastases des cancers de prostate, sein, thyroïde, poumon, rein)
Compression des canaux excréteurs des viscères pleins : canal
hépatique, voie biliaire principale, canal de Wirsung
Compression viscérale avec distension d’amont : occlusion
intestinale haute ou basse (carcinose péritonéale)
Envahissement d’organe creux ou plein
DOULEURS NOCICEPTIVES
Envahissement tumoral – Mécanismes
(2)
Infiltration des tissus mous
Envahissement de séreuses : péricarde, plèvre, capsules
hépatique ou splénique, péritoine
Carcinose péritonéale avec ascite
Compression lymphatique et/ou veineuse, voire thrombose
(lymphangite, vasospasme, phlébite)
Infection, ulcération, nécrose des muqueuses
DOULEURS NEUROPATHIQUES
PERIPHERIQUES
Envahissement tumoral : Mécanismes
Douleurs
neuropathiques
par
compression
focale,
envahissement tumoral, troubles de la microcirculation :
Racines (ex : coulée métastatique lors des épidurites)
Plexus nerveux (plexus brachial, plexus lombo-sacré…)
Troncs nerveux périphériques (nerf sciatique : bassin)
Douleurs le plus souvent associées à une composante
nociceptive
Syndromes paranéoplasiques neuropathiques douloureux
Neuropathies sensitives subaiguës, ex : cancer pulmonaire à
petites cellules (anticorps)
DOULEURS NEUROPATHIQUES
CENTRALES
Envahissement tumoral : Mécanismes
Douleurs neuropathiques centrales
Infiltration méningée : arachnoïdite ou épidurite métastatique,
méningite carcinomateuse localisée ou diffuse : en mosaïque
avec dysesthésies généralisées, allodynie, crises paroxystiques
Compression médullaire
Métastases cérébrales (avec atteinte des voies de transmission
nociceptive)
Douleurs le plus souvent associées à une composante nociceptive
DOULEURS IATROGENES
Douleurs aiguës nociceptives après geste à visée diagnostique ou
thérapeutique : douleurs aiguës répétées
Biopsies, myélogramme, ponctions veineuses, PL, injections
IV-SC, pansements, sondage urinaire …
Douleurs post-opératoires d’exérèse tumorale
Séquelles chirurgicales :
Douleurs post-thoracotomie, post-mastectomie, post-curage
ganglionnaire, prostatectomie radicale, amputation du rectum
Séquelles radiques
DOULEURS IATROGENES (suite)
Mucites post-chimiothérapie ou post-radiothérapie
Neuropathies post-chimiothérapie
Douleurs liées à la position : lors d’examens complémentaires
(scintigraphie, RX, TDM …) ou de séances de radiothérapie
Douleurs liées à l’immunodéficience : zostériennes ou postzostériennes (Zona)
Douleurs liées à la corticothérapie : nécrose aseptique de la tête
fémorale ou humérale, ostéoporose, tassements vertébraux
DOULEUR CANCEREUSE
Traitement étiologique
Chirurgie à visée curative ou palliative
Radiothérapie
Chimiothérapie
Hormonothérapie
Immunothérapie
Radiothérapie métabolique
DOULEUR NOCICEPTIVE
Principes thérapeutiques
CHOIX D’UN TRAITEMENT
ANTALGIQUE
En fonction de :
L’intensité douloureuse
Du diagnostic de la maladie
Du mécanisme physio-pathologique
Du profil évolutif des douleurs : continues et/ou intermittentes
Des traitements associés : interférences possibles
Des traitements antalgiques antérieurs : observance, mode de
prise, efficacité, tolérance
Des antécédents médicaux : contre-indication ?
Décision thérapeutique : le traitement étiologique curatif est-il
envisagé ?
EFFICACITE
D’UN TRAITEMENT ANTALGIQUE
Un traitement efficace se définit par :
Douleur de fond absente ou d’intensité faible
Respect du sommeil
Moins de 4 accès douloureux par jour
Efficacité des traitements, prévus pour les accès douloureux,
supérieure à 50 %
Activités habituelles possibles
Objectif d’effets indésirables mineurs des traitements (balance
bénéfice-risque)
En cas d’intolérance, possibilité de rotation morphinique
DE L’EVALUATION
A LA DECISION THERAPEUTIQUE
EVA max.
100
80
60
40
20
0
III
II
I
PALIER PALIER PALIER
I
II
III
0-3
4-6
7-10
DOULEUR NOCICEPTIVE
Traitement symptomatique
LES PALIERS DE L’OMS
HIERARCHIE ANTALGIQUE
PALIER I (antalgiques non opioïdes) : Paracétamol – AINS (mais efficacité
proche d’un palier II) – Aspirine (peu utilisé en antalgie)
PALIER II (opioïdes faibles) : codéine (+ paracétamol = Efferalgan codéiné®),
dextropropoxyphène (+ paracétamol = Di-Antalvic®, Propofan®),
dihydrocodéine (Dicodin®), tramadol (Topalgic®, Contramal® ou Zamudol®,
+ paracétamol = Ixprim® ou Zaldiar® …), opium (+ paracétamol = Lamaline®),
NB: Les produits à base de dextropropoxyphène sont en cours de retrait du
marché.
PALIER III (opioïdes forts) chef de file historique : la morphine
PARACÉTAMOL
Action antalgique, antipyrétique
Très utilisé
Très peu d’effets secondaires aux doses thérapeutiques :
4g/24h
Contre-indication : Insuffisance
d’hépatotoxicité en cas de surdosage
Voies d’administration : orale (Doliprane®, Dafalgan®,
Efferalgan®…) et injectable (Perfalgan®)
hépatique.
Risque
AINS
(anti-inflammatoires non stéroïdiens)
Action antalgique à faible posologie et action anti-inflammatoire
à plus forte posologie
Intérêt +++ dans les douleurs osseuses
Les effets indésirables sont essentiellement décrits
Lors d’une utilisation prolongée
Même en l’absence d’une association à un protecteur
gastrique. L’Ibuprofène présente un risque gastrotoxique très
limité en pratique
AINS
Contre-Indications
-Antécédents d’allergie aux AINS, patient asthmatique
-Antécédents de gastrite et d’ulcère digestif
-Anomalies préexistantes de la coagulation ou patients
sous traitement modifiant la coagulation
-Anomalies de la fonction rénale :
Insuffisance rénale sévère, patients sous diurétiques
ASPIRINE
Inconvénients
- Inhibition prolongée de l’agrégation plaquettaire : CI en cas
de chirurgie prévue ou de soins dentaires
- Gastrotoxicité dès les doses les plus faibles
- N’est plus un médicament antalgique de première intention
NEFOPAM
Pharmacocinétique
Chlorhydrate de Néfopam : Acupan®
- Utilisable par voie IV ou per os (sur un sucre)
- Posologie : jusqu’à 6 ampoules par 24 heures = 120 mg
NEFOPAM
Indications
Antalgique de « palier I » : non opioïde, mais utilisé comme un
palier II
- Attention aux effets secondaires type vertiges, malaise,
hypotension, risque de globe vésical (chez l’homme en
particulier)
- Association possible à d’autres antalgiques, comme les
opioïdes (effet additif) réduction des doses d’opioïdes
NEFOPAM
Contre-indications
- EPILEPSIE
- GLAUCOME (à angle fermé)
- TROUBLES URINAIRES MECANIQUES (prostatiques)
TRAMADOL
Pharmacocinétique
Le tramadol peut être prescrit par voie orale : Jusqu’à 400mg /24h
Forme LI :
La durée d’action est de 4-6 heures
Forme LP :
La durée d’action est de 12 heures, il existe des formes à
libération sur 24 heures.
Le tramadol peut être prescrit par voie IV : Topalgic® IV
TRAMADOL
Effets secondaires
- Nausées, vomissements
- Vertiges
- Somnolence
- Sécheresse buccale
- Rares cas de crises convulsives
TRAMADOL
Contre-indications
- Allergie au tramadol
- Association à d’autres dépresseurs du SNC (CI relative)
- Insuffisance respiratoire
- Insuffisance hépatique sévère
- Epilepsie mal contrôlée
TRAMADOL
Spécialités
Tramadol seul :
CONTRAMAL LI®
CONTRAMAL LP® / TOPALGIC LP®
ZAMUDOL LP®
MONOCRIXO LP®
MONOALGIC LP®, MONOTRAMAL LP®
TOPALGIC® IV
ZUMALGIC® effervescent
Gélule 50 mg
Cp à 100, 150 et 200 mg
Cp à 50, 100, 150, et 200
Gélule 100, 150 et 200 mg
Cp 100, 200 et 300mg
Amp 2ml = 100mg
Formes associées au paracétamol :
IXPRIM® et ZALDIAR® :
325 mg de Paracétamol et 37,5mg de Tramadol par comprimé (LI)
AUTRES OPIOÏDES FAIBLES
Essentiellement sous forme associée
LA CODEINE
Efferalgan® codéine, Dafalgan® codéiné, Codoliprane®,…
LE DEXTROPROPOXYPHENE (en cours de retrait)
Di-Antalvic®, Propofan®,…
L’EXTRAIT D’OPIUM
Lamaline®
OPIOÏDES FORTS
Les opioïdes agonistes
MORPHINE
OXYCODONE
FENTANYL
SUFENTANYL
HYDROMORPHONE
OPIOÏDES FORTS
Les agonistes partiels-antagonistes
BUPRENORPHINE
Temgésic® Cp sublinguaux à 0,2mg, solution injectable
Subutex® (en substitution de l’héroïne) 0,2mg, 2 et 8mg
Patch de Buprénorphine à venir?
NALBUPHINE (plutôt en pédiatrie)
Nubain®
ANTAGONISTES DES OPIOÏDES
NALOXONE
®
Narcan : antidote des morphiniques agonistes (titration),
Associé à l’Oxycodone : Targinact®, sera disponible pour traiter la douleur
dans le cadre d’une constipation rebelle aux laxatifs usuels
NALORPHINE
®
Nalorphine
METHYL-NALTREXONE
®
Relistor : Par voie SC traitement de la constipation en soins palliatifs pour
les patients sous opioïdes
MORPHINE ORALE
Sulfate de morphine
FORMES LI (interdoses)
®
Sévrédol
®
Actiskénan
®
Oramorph Ampoules buvables (10, 30 et 100
mg/5 ml) et gouttes (8 gouttes = 10mg)
FORMES LP (Traitement de fond)
®
Moscontin
®
Skénan LP
®
Kapanol
LA MORPHINE
Métabolisme hépatique
Elimination rénale
LE REIN EST LE FACTEUR LIMITANT PRINCIPAL
MORPHINE
A LIBERATION IMMEDIATE (LI)
ACTISKENAN
SEVREDOL
DELAIS D’ACTION
30-45 min
30-45 min
DUREE D’ACTION
4H
4H
DOSAGE
5-10-20-30 mg
5-10-20 mg
PRESENTATION
FORME GALENIQUE
POSSIBILITES
Gélules
Comprimés
sécables
Ouverture possible
(sonde digestive)
Peuvent être
écrasés
MORPHINE
A LIBERATION IMMEDIATE
Sévrédol® et Actiskénan® : per os ou dans sonde digestive
Chlorhydrate de morphine injectable :
SC ou IV
Dans une sonde digestive
Utilisation :
Titration
Interdoses
TITRATION(1)
Si antalgiques de palier II (à posologie adaptée) inefficaces et
patient douloureux
Passage au palier III de l’OMS : TITRATION INITIALE
Plusieurs possibilités :
morphine LI seule : 5 - 10 mg toutes les 4h
morphine LP d’emblée : 30 mg toutes les 12h (ou 10 mg x 2
chez sujet fragile) + interdoses de morphine LI toutes les 4h
TITRATION(2)
Réévaluation dans les 24h-48h
Adaptation de posologie selon l’efficacité antalgique :
Soit intégration des interdoses de morphine LI à la morphine
LP, si 4 interdoses ou plus par 24 heures
Soit relais morphine LI par Durogésic® si stabilisation des
douleurs sur plusieurs jours
Dans tous les cas : prévoir des interdoses de morphine LI
(associées à une forme LP) pour les pics douloureux
INTERDOSES DE MORPHINE LI(1)
L’intensité de la douleur variable sur les 24 h
Anticiper les accès de douleur spontanée (ne pas attendre
l’intensité maximale de la douleur) ou provoquée
(mouvements, soins) s’ajoutant à la douleur de fond
En plus du traitement opioïde régulier LP (de fond)
Aide à l'ajustement du traitement antalgique : adaptation fine
Meilleure gestion de la douleur par le patient : auto-contrôle
INTERDOSES DE MORPHINE LI(2)
Jusqu’à 6 interdoses / 24 h
Il est possible de rapprocher 2 interdoses (intervalle < 4
heures) si la douleur n’est pas soulagée par une première
interdose. Mais attendre au moins 45 minutes
MORPHINE
A LIBERATION PROLONGEE (LP)
MOSCONTIN
SKENAN LP
KAPANOL
DELAI D’ACTION
/ PIC
2H - 4H
2H - 4H
4H – 8H
DUREE D’ACTION
12H
12H
24H
DOSAGES
10-30-60-100200 mg
10-30-60-100200 mg
20-50-100 mg
FORME
GALENIQUE
Comprimés
Gélules
Gélules
PRECAUTIONS
Ne pas écraser
Ouverture
possible (SG)
Ouverture
possible (SG)
FENTANYL TRANSCUTANE
DUROGESIC® et MATRIFEN®
Opioïde agoniste, indication dans la douleur stabilisée d’origine
cancéreuse
Délai d’action : 12 à 18h
Patchs à 12, 25, 50, 75 et 100 µg/h
Durée d’action de 72 h ; 1 patch tous les 3 jours
A l’ablation : efficacité pendant encore 12 à 24h
Attention si fièvre > 38,5°C (passage du fentanyl accéléré)
Transpiration : risque de décollement du patch
Association possible avec les morphiniques LI (interdoses)
RAPPORTS EQUI-ANTALGIQUES
MORPHINE FENTANYL transcutané
Dans notre pratique :
On divise par 2 la dose de morphine orale des 24h (en mg) pour
obtenir la dose (en µg/h) du patch de Fentanyl transcutané pour
3 jours
Ex : 50-60 mg de morphine orale pour 24 h est une dose
équivalente à celle délivrée par un patch de Fentanyl de 25 µg/h
pour 3 jours
HYDROMORPHONE
SOPHIDONE® LP
Délai d’action : environ 2h
Durée d’action : 12h ; 2 prises par 24h
Beaucoup moins de toxicité en cas d’insuffisance rénale
Utilisée dans le cadre de la rotation
Ouverture possible des gélules dans les sondes gastriques
1 mg de Sophidone # 7,5 mg de morphine (AMM)
G é lu le
(m g )
E q u iv a le n c e
M O (m g )
4
8
16
24
30
60
120
180
OXYCONTIN® LP
Chlorhydrate d’oxycodone : opioïde agoniste
Indication : en première intention dans le traitement des douleurs chroniques
d’origine cancéreuse intenses ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible,
chez l’adulte
Sous forme de comprimés, il existe 5 dosages : 5, 10, 20, 40, 80, 120 mg
Délai d’action : 1 à 2 h
Durée d’action : 12 h 2 prises par jour
Pas de métabolite actif, donc moins de problème avec la fonction rénale
Durée de prescription : 28 jours
OXYNORM® / OXYNORMORO®
Libération immédiate
Indication : Titration initiale ou soulagement des accès
douloureux
Interdoses de 1/6 à 1/10 de la dose quotidienne totale
d’Oxycontin® LP
Délai d’action d’environ 30-40 min
Durée d’action : 4 à 6 h
6 interdoses / 24h possibles
Forme gélules : ouverture possible (sondes gastriques)
3 dosages : 5, 10 et 20 mg
Durée de prescription : 28 jours
OXYNORM® Injectable
Utilisable en IV à la seringue électrique, en PCA ou bien
en bolus seuls
Utilisable par voie sous-cutanée
Ampoules de 10 mg (1 ml), 20 mg (2 ml), 50 mg (1ml) et
200 mg (20 ml)
Equivalence avec la morphine IV proche de 1/1
ACTIQ®(1)
Citrate de fentanyl : opioïde agoniste
Indication : traitement des accès douloureux paroxystiques, en
complément d’un traitement opioïde de fond stabilisé depuis
plusieurs semaines, chez des patients présentant des douleurs
chroniques d’origine cancéreuse
Absorption transmuqueuse rapide : 25% + digestive : 25%
Inconvénients :
Il faut frotter le dispositif pendant 15 minutes sur la
muqueuse buccale
Prix élevé
ACTIQ®(2)
Période initiale de titration : commencer par le plus faible dosage
de 200 µg
Dosages disponibles : 200, 400, 600, 800, 1200, 1600 µg
Délai d’action de 5 à 10 min
Durée d’action de 2 à 3 h
4 unités par jour si besoin
Durée de prescription : 28 jours, Durée de délivrance : 14 jours
ABSTRAL®(1)
Comprimés sublinguaux à laisser fondre (moins de 30 secondes)
Dosages disponibles 100, 200, 300, 400, 600 et 800 microgrammes de
citrate de fentanyl
Période de titration, commencer par le plus faible dosage, soit 100 µg
Indications : «Traitement des accès douloureux paroxystiques chez les
patients adultes utilisant des morphiniques pour traiter les douleurs
chroniques d’origine cancéreuse.
L’accès douloureux paroxystique est une exacerbation passagère d’une
douleur chronique par ailleurs contrôlée par un traitement de fond».
ABSTRAL®(2)
La substitution d’Abstral à d’autres produits contenant du fentanyl ne doit pas
être effectuée dans un rapport de 1/1 dans la mesure où les différents produits
ont des profils d’absorption différents (nouvelle titration).
Inconvénients :
Coût,
Réservé aux douleurs cancéreuses et déjà traitées par une forme LP
d’opioïdes
Avantages :
Délai d’action court (environ 10 minutes). Durée d’action courte (une
heure environ)
Moins coûteux que d’autres spécialités de Fentanyl transmuqueux
Prescription : Limitée à 28 jours fractionnée en période de 7 jours
EFFETS INDESIRABLES
DES OPIOÏDES
Myosis : signe d’imprégnation, pas nécessairement
de surdosage
Les effets secondaires sont souvent transitoires (sauf
la constipation), donc en début de traitement.
Rôle infirmier dans leur surveillance
OPIOÏDES
ET SOMNOLENCE
Augmentation rapide ou importante des doses
Associations médicamenteuses (psychotropes)
Surdosage (erreur humaine, insuffisance rénale)
Dette en sommeil
Autres causes : métaboliques, cérébrales …
OPIOÏDES
ET APAPREIL DIGESTIF
Nausées, vomissements :
Antiémétiques
courants : Motilyo® (Dompéridone),
Primpéran® (Métoclopramide) per os ou suppositoires
Haldol® (Halopéridol) 2mg/ml (à partir de 5 gouttes 2 à 3
fois par 24h)
Constipation (quasi constante et durable) à anticiper :
Laxatifs osmotiques : Forlax® jusqu’à 6 sachets par jour,
Transipeg®, Duphalac®
En lavements : Normacol®, lavement eau tiède et salée (+/huile)
Nouveaux traitements : Naloxone, Méthyl-Naltrexone
OPIOÏDES
ET FONCTIONS SUPERIEURES
Effets psychiques (hallucinoses, agitation, cauchemars…) :
Benzodiazépines : Xanax® (Alprazolam) 0.25mg ou 0.50mg,
Seresta® 10 à 50mg/24h, Hypnovel® (Midazolam) IV à partir
de 0,1 à 0,2 mg/heure…
Non-benzodiazépiniques : Atarax® (Hydroxyzine) 25mg,
Buspar® (Buspirone) 5mg 1 à 3x/24h
Neuroleptiques : Haldol® 2mg/ml (Halopéridol), 5 à 20 gouttes
2 à 3 fois par 24h voire plus, à augmenter progressivement,
Tercian® (cyamémazine : comprimés, solution buvable,
injectable) 50 à 300 mg/24h
AUTRES EFFETS INDESIRABLES
DES OPIOÏDES
Rétention urinaire :
Dépression respiratoire :
Y penser en cas d’agitation chez un patient récemment mis sous
morphiniques (globe vésical, rechercher un fécalome associé)
Traitement : Sondage(s) AR +/- sonde à demeure, diminution des
morphiniques
Jamais si vigilance normale +++
Pas d’indication à un traitement par Naloxone (Narcan®) si la fréquence
respiratoire est supérieure à 10/min mais éventuellement diminution de la
posologie des morphiniques
Prurit :
Traitement antihistaminique : Xyzall®
(Desloratadine), Atarax® (Hydroxyzine)
(Lévocétirizine),
Aerius®
OPIOÏDES
ET PHARMACO-DEPENDANCE
Accoutumance ou tolérance (parfois) : intérêt d’une rotation
morphinique
Toxicomanie iatrogène exceptionnelle, voire inexistante en
cancérologie (4 sur 12000) et en soins palliatifs. Elle est
moins rare dans le cas de douleurs chroniques noncancéreuses
Jamais d’arrêt brutal des opioïdes car risque de syndrome de
sevrage : dépendance physique
REGLES D’UTILISATION DES ANTALGIQUES
LES ASSOCIATIONS (1)
Pas d’antagonisme entre palier II et opioïdes agonistes de
pallier III (morphine, fentanyl, oxycodone…)
Opioïdes agonistes : pas d’effet plafond
Opioïdes agonistes partiels - antagonistes :
Effet plafond et Narcan® peu efficace si surdosage
Ne pas associer d’agoniste partiel - antagoniste (Temgésic®,
Nubain®, Subutex®, Fortal®) aux autres opioïdes
Privilégier les opioïdes agonistes purs
REGLES D’UTILISATION DES ANTALGIQUES
LES ASSOCIATIONS (2)
Associations recommandées :
Antalgiques de mode d’action différent (potentialisation ou synergie)
Associations possibles :
Antalgique de palier I et antalgique de palier II
Antalgique de palier I avec antalgique de palier III
(ex : morphine avec paracétamol, AINS, Acupan®)
Antalgique + antidépresseurs ou anticonvulsivants (douleur mixte)
Antalgique + corticoïdes (si compression, métastases cérébrales) …
DOULEURS NEUROPATHIQUES (1)
Il existe des douleurs dites neuropathiques pour
lesquelles les médicaments des paliers de l’OMS ne
sont pas adaptés. Des outils d’évaluation de la qualité
de ces douleurs existent, par ex : Questionnaire DN4
On utilise des médicaments anticonvulsivants :
Neurontin® (Gabapentine), Lyrica® (Prégabaline),
Rivotril® (Clonazépam). L’adaptation est progressive
DOULEURS NEUROPATHIQUES (2)
Ou bien des antidépresseurs (même en l’absence de dépression) :
Laroxyl® (Amitriptyline), Anafranil® (Clomipramine), Effexor®
(Venlafaxine), Cymbalta® (Duloxétine), Ixel® (Milnacipran).
L’effet analgésique est retardé d’une semaine ou plus
Le tramadol (Contramal®, Topalgic®, Ixprim®,…) et
l’oxycodone (Oxycontin®, Oxynorm®) sont connus pour avoir
des effets antalgiques sur la composante neuropathique
DOULEURS NEUROPATHIQUES (3)
Il existe des patchs de Lidocaïne : Versatis®, qui n’ont
actuellement l’AMM que pour les douleurs post-zostériennes
Il existe de nombreuses méthodes non-médicamenteuses : La
neurostimulation transcutanée (TENS), la relaxation, les
massages, l’acupuncture, les approches TCC, les applications
de chaud ou de froid, les gestes locaux (infiltrations) et
neurochirurgicaux (stimulation centrale, cordotomie,…)
CONCLUSION
L’évaluation et la réévaluation de la douleur sont essentielles
pour traiter correctement le patient
Utiliser les traitements adaptés au type de douleur (nociceptive,
neuropathique, psychogène, mixte)
La titration est indispensable en instauration de traitement
morphinique
CONCLUSION (2)
L’adaptation
des
traitements
antidépresseurs doit être progressive
anticonvulsivants
et
Utiliser des co-antalgiques : corticothérapie, moyen physiques,
traitement de la dépression le cas échéant
Surveiller l’apparition des effets indésirables (dont l’existence
n’est pas forcément synonyme de surdosage) et les traiter