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Douleur: traitement HOPITAL LARIBOISIERE Dr C. Nollet Pourquoi parler de la douleur ? • Insuffisance de traitement antalgique • Souvent le traitement s’arrête aux différentes étiologies • Souvent le traitement n’inclut pas les symptômes associés (ex: céphalées des méningites) • Connaissances insuffisantes sur le maniement et les indications des traitements antalgiques Avec le patient… - Pas d’idée préconçue sur son niveau de douleur - Croire le patient +++ - Pas de corrélation radio/clinique/douleur - Nécessité d’une écoute empathique et attentive sans préjugé - Décoder la plainte avec le patient (les enjeux) Différents types de douleur = différents traitements • Douleur nociceptive • Douleur neuropathique • Douleur dysfonctionnelle/myofasciale Douleur nociceptive • Douleur = signal d’alarme utile • Douleur lors d’une brûlure sur une plaque chauffante Retrait de la main • Traiter la cause et le symptôme Traitement de la douleur nociceptive: paliers OMS Palier I : périphérique, nonopioïde • Paracétamol • (AINS, Corticoïdes) Palier II : opioïdes faibles • Codéine • Tramadol • Lamaline (paracétamol + opium + caféine) • Souvent en association avec un Palier I (synergie) • Effets secondaires : constipation, nausées, vertiges Palier III: traitement opioïde « fort » : morphiniques Préjugés sur la morphine • La « mort fine » • Dépendance - Dépendance physique (syndrome de sevrage) - Accoutumance ou tolérance (parfois) - Pas de dépendance psychique (addiction), sauf si prescrite dans une mauvaise indication Jamais d’arrêt brutal des opioïdes car risque de syndrome de sevrage Toxicomanie iatrogène exceptionnelle La morphine, est-ce que ce n’est que pour la fin de vie? • La morphine ne tue pas si elle est employée à bon escient • Elle est très efficace dans la douleur nociceptive (colique néphrétique, douleur du cancer, etc..) • Par contre elle n’est pas obligatoire pour la fin de vie… Recommandations d’utilisation • Privilégier la voie orale • Intégrer la prescription dans la progression thérapeutique définie par l'échelle de l'OMS • Titrer la douleur au cas par cas • Adapter les doses en fonction de l'individu (pas de règles) • Associer adjuvants Indication des morphiniques • Douleurs nociceptives • Dyspnées • Diarrhées • Toux Palier III OMS : • • • • Agonistes purs Morphine Oxycodone Fentanyl Hydromorphone • (Subutex = agoniste antagoniste) • Association à des antalgiques de palier I : synergie, potentialisation, épargne morphinique • Jamais d’association avec palier II Pharmacocinétique ou comment ça marche la morphine? Élimination Douleur Absorption, diffusion Délai d’action Durée d’action Morphine injectable • SC ou IV • Délai d’action : – 7 à 10min en IV – 15 à 30min en SC • Demi-vie : 4 heures • Utilisation : titration, traitement continu en SE ou PCA, entredoses Morphine orale d’action immédiate (LI) • Délai d’action : 45 min à 60 min • Durée d’action : 4 heures • Utilisation : titration, entredoses • Sevredol ou ActiSkenan • Solution buvable : Oramorph Morphine orale à libération prolongée (LP) • Utilisation à heures fixes (toutes les 12 heures) • Délai d'action : 2-3 heures • Durée d’action : 12 heures • Moscontin (cp) ou Skenan (gélules, que l’on peut ouvrir) Oxycodone • Oxycontin (LP) – – – – Délai d’action : 3 heures Durée d’action : 12 heures 2 fois plus puissant que la morphine Ne pas écraser les comprimés • Oxynorm (LI) – Délai d’action : moins d’une heure – Durée d’action : 4 à 6 heures • Oxynorm injectable – 2 fois plus puissant que PO Fentanyl • Dispositif transdermique (Durogésic) • • • • • Délai d’action: 12h, délai d’élimination: 12h Utilisation pendant 72 heures Attention : fièvre, transpiration Indications : douleurs cancéreuses ÉQUILIBRÉES 25µg/h = 60 mg de morphine orale par 24h • Fentanyl transmuqueux • Accès douloureux paroxystiques en cancérologie • Abstral, Actiq, Breakyl, Effentora, Instanyl, PecFent • Pas de bio équivalence titration à chaque fois Surveillance du traitement • EFFICACITE • EFFETS SECONDAIRES • SIGNES DE SURDOSAGE Efficacité du traitement • Douleur de fond : absente ou intensité faible • Accès douloureux : moins de 4 par jour • Interdoses : efficacité supérieure à 50 % • Sommeil : respecté • Activités habituelles : possibles • Effets indésirables : mineurs ou absents. Effets secondaires (souvent transitoires) • Constipation ++ • Nausées, vomissements • Somnolence (dette de sommeil) • Délirium – hallucinations –troubles des fonctions cognitives • Rétention urinaire • Prurit • Clonies Savoir reconnaître les signes de surdosage somnolence Diminution de la fréquence respiratoire (< 12/min) Arrêt de morphinique +/- naloxone (Narcan) apnée En résumé Morphine injectable IV 1mg = 3mg Hydromorphone 1mg = 7.5mg SC 1mg = 2mg Morphine orale par 24h Durogésic 60mg24h =25µg/h 2mg = 1mg Oxycodone PO Oxycodone IV 2mg = 1mg Délais et durée d’action des paliers 3 OMS Délais Durée 7 min 4h 15 à 30 min 4h Morphine orale LI 1h 4h Morphine orale LP 3h 12h Fentanyl transdermique 12h 72h 12h au retrait 5 à 15 min 3h 2h 12h 1h 3h 4 à 6h 12h Morphine Oxycod IV Morphine SC Fentanyl transmuqu. Oxycodone LP Oxycodone LI Hydromorphone En pratique Mise en route du traitement • Titration • Extrapolation du dosage et des entredoses • Toujours expliquer le traitement • Prévenir et expliquer les effets secondaires possibles Titration Principe du traitement Prévention des douleurs iatrogènes Utilisation palier III • Dose de base répartie sur le nycthémère avec opioïdes LP, et possibilités de bolus avec opioïdes LI • Bolus : sixième/dixième de la dose quotidienne • Augmentation : nombre d’interdoses nécessaires sur 24H • Diminution : paliers de 30 à 50% Paliers III et gériatrie • Dénutrition • Insuffisance respiratoire • Insuffisance rénale réduire les doses à l’instauration du ttt • Insuffisance rénale ou hépatique sévères espacer les doses • Attention aux interactions médicamenteuses Rotation des opioïdes Rotation des opioïdes: Pourquoi? • TTT antalgique: balance entre l’effet antalgique et les effets secondaires • Intérêt de molécules différentes pour agir sur des sous-récepteurs différents • Si trop d’effets secondaires pour une antalgie insuffisante : rotation Rotation des opioïdes: Pourquoi? • Intolérance • Effets secondaires • Changement de l’état clinique (insuffisance rénale, voie per os impossible) • Voie d’administration impossible • Échappement Avant de faire la rotation En cas de persistance de douleurs : toujours vérifier • Mécanisme de la douleur : – nociceptif, neuropathique, facteurs psychogènes • Observance du traitement ? • Vomissements ? Et cause ? • Prescription adaptée ? (doses de « secours » pour des accès douloureux : interdoses) • Existe-t-il d ’autres possibilités thérapeutiques (radiothérapie, chimiothérapie, cimentoplastie vertébrale …) ? Rotation des opioïdes: Comment? • Tenir compte des durées d’action et des délais d’action • Tenir compte des équivalences entre les molécules PO à PO, TD à PO, PO à TD, PO à IV, TD à IV… Douleurs neuropathiques Douleurs neuropathiques : définition • « Douleur en rapport direct avec une lésion ou une maladie affectant le système somatosensoriel périphérique ou central » • Douleur = dysfonctionnement du signal d’alarme Douleurs neuropathiques • Douleurs la plupart du temps chroniques et séquellaires, parfois aiguës • Caractéristiques sémiologiques propres, différentes de la douleur nociceptive • Etiologies: Douleur du zona (phase chronique), douleur du membre fantôme, post opératoire++, polyneuropathie diabétique, post-radique, radiculopathie,… Douleur neuropathique mais comment la diagnostiquer ? • DN4 Traitement: PAS les « antalgiques classiques » • Anti-dépresseurs tricycliques à celles utilisées dans la dépression) • Anti-convulsivants utilisées dans l’épilepsie) (doses inférieures (doses inférieures à celles • TENS, patch d’anesthésique local (Versatis), de capsaïcine (Qutenza), stimulation cordonale postérieure, stimulation magnétique transcrânienne, etc… • Morphiniques : inefficaces ! Pharmacocinétique ou comment ça marche les traitements des DN? • Augmentation progressive • Efficacité à 10 jours minimum • À arrêter progressivement • Objectif: diminuer – l’intensité des douleurs (30, 50, 70%...) – le retentissement sur la qualité de vie Douleurs dysfonctionnelles - syndromes myofasciaux • Dérèglement du système d’alarme • Pas de traitement avec une efficacité totale • Techniques non-médicamenteuses à privilégier – (kiné +++, relaxation, psychothérapie…) – Prise en charge globale du patient et des symptômes associés (anxiété, dépression,…) • Éviter les opioïdes ! « tout pour soulager les souffrances »
