AGE et DOULEUR
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AGE et DOULEUR Dr M-P LECART GERIATRIE ISOSL-CHU LIEGE FEW THINGS A DOCTOR DOES ARE MORE IMPORTANT THAN RELEAVING PAIN Angel, 1982 2 STRUCTURE 1) 2) 3) 4) Introduction – Epidémiologie Définitions Spécificité du patient gériatrique Etape de prise en charge de la douleur - évaluation - diagnostic - traitements 5) Objectifs INTRODUCTION • Les phénomènes douloureux chez la personne âgée se manifestent parfois de façon particulière • > les reconnaître et les évaluer • > PRISE en CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE Douleur Définition La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles ou décrites en des termes évoquant de telles lésions IASP Expérience désagréable sensorielle et émotionnelle “La douleur est ce que le patient dit qu’elle est, et elle apparaît lorsqu’il dit qu’elle apparaît” Facteurs étiologiques Facteurs : - personnels - familiaux - sociaux - culturels Facteurs associés : - anxiété, stress, peur, … - inconfort - environnement - antécédents, … Douleur ressentie Douleur exprimée CONCEPT ET DEFINITION DU PATIENT GERIATRIQUE Problèmes et défis spécifiques de la prise en charge de la douleur chez les personnes âgées. • • • • • Sous-estimées et sous-traitées Douleur et démence Communication et les déficiences cognitives Patients fragiles Comorbidité et polymédication PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR « G » DIFFICULTES • L’absence de dépistage systématique d’un état douloureux pendant l’hospitalisation. • La fréquence des pathologies pouvant affecter la communication et par conséquent, l’expression de la douleur. • Plusieurs publications internationales confirment la médiocrité de la prise en charge. La réalité • Sous-évaluation de l’incidence de la douleur par absence d’outil d’évaluation correct - communication verbale absente ou déficiente - stoïcisme de la personne âgée nécessité de créer des outils d’hétéro-évaluation basés sur l’observation de comportements non verbaux Difficultés du diagnostic : les 3 D • Douleur : peut être un appel à l’aide, un prétexte pour entrer en relation • Dépression : masquée = douleurs diffuses associées à des troubles du sommeil, une variabilité au cours de la journée avec aggravation en fin de journée • Démence : difficultés d’évaluation Presbyalgie ? Baisse de la densité des nocicepteurs, des afférences nociceptives primaires et des voies spinothalamiques et corticales pourrait contribuer à réduire la perception de la douleur mais les études en laboratoire ne confirment pas cette hypothèse, même si l’avancée en âge peut altérer certaines douleurs aiguës et référées (infarctus, péritonite, ulcus) Prevalence des douleurs chez les personnes de plus de 70 ans 18 % 8% 28 % 20 % 38 % Abdomen 10% 30 % 17% 27 Pieds 22% % Thomas et al. Pain 2004 COMMENT EVALUER? • Evaluation verbale • Evaluation non verbale – Anamnèse – Observation – Hétéroanamnèse – Hétéroévaluation – Autoévaluation ANAMNESE ET HETEROANAMNESE • Ecouter la plainte : la reformuler sous forme de problème. • Différencier la douleur physique de la douleur psychique. • Localiser la douleur, son type. • Préciser l’intensité, la durée, le rythme, l’irradiation, les facteurs aggravants ou soulageants. • Ecouter l’entourage. OBSERVATION • Facies • Position antalgique • Mouvements involontaires • Mobilité • Protection spontanée des zones douloureuses • Contrôle exercé durant la mobilisation. • Réaction à l’examen clinique. • Modification du rythme respiratoire. • Troubles du sommeil. • Modifications de l’activité, du comportement,des relations (cris, gémissements, agitation, refus de boire ou de manger). OBSERVATION: CAPITALE chez le patient âgé non communicant • La douleur engendre 3 grandes catégories de comportements sans aucune verbalisation: – Les signes émotionnels : les cris, agitation,émotions faciales – Les réponses défensives du corps : les positions antalgiques du corps, la protection des zones douloureuses, les plaintes lors de l’examen clinique, bradykinésie lors des soins de la toilette.. – La disparition des mouvements d’affect : désintérêt, manque de plaisir….. Evaluation Echelle Doloplus • Quand l’utiliser ? - au mieux : systématiquement - à défaut : dès qu’un item est constaté • Qui cote ? - tout soignant • Quid des signes psycho-comportementaux? - si nouveau patient, utiliser les 2 premiers items • Rythme ? • Score faible (<5/30) test thérapeutique FACTEURS PSYCHOLOGIQUES dans la gestion de la douleur chez le patient âgé • Rôle majeur des facteurs psychologiques,cognitifs et affectifs dans la gestion de la douleur chez le patient âgé. • La détresse affective décrite par les patients souffrant de douleur chronique n’est pas liée à l’âge le patient âgé semble tirer un avantage certain de méthodes de traitement psychologique(ex. thérapie cognitive et comportementale). Répercussions sociales • Source d’usure, d’angoisse, de souffrance dans l’entourage avec risque d’agressivité par rapport aux soignants, de demande d’euthanasie • Sentiment de souffrance, d’échec chez les soignants en cas de non soulagement de la douleur • Conflit dans les équipes avec risque d’épuisement Conséquences du syndrome douloureux chronique • Anorexie • Troubles du sommeil avec diminution de la vigilance diurne, asthénie, réduction des activités • Dépression • Perte d’autonomie • Syndrome confusionnel • Perte d’intérêt pour la vie risque suicidaire • Altération de la qualité de vie la douleur représente une urgence QUE FAIRE EN PRATIQUE ? • POSER DES QUESTIONS: - type de douleur ? Localisation ? Fréquence ? ... • OBSERVER: - mimiques,facies, rythme respiratoire,agitation.. • TENIR COMPTE DES EMOTIONS PHARMACOTHERAPIE GERIATRIQUE • Influence de l’âge dans la probabilité d’apparition des effets indésirables des molécules antalgiques • Index Thérapeutique restreint (dose thérapeutique et dose toxique proches) • Probabilité d’apparition d’effets secondaires dépend de plusieurs facteurs - Agent thérapeutique (dose, durée..) - Patient (âge, fragilité….) - Environnement ( thérapeute, famille…) Palier 3 Douleurs sévères à très sévères ± Adjuvant “Opioïdes forts”(± non opioïdes) Morphine Palier 2 Douleurs modérées à sévères ± Adjuvant “Opioïdes faibles + non opioïdes” Codéine + paracétamol Dextropropoxyphène, Tramadol… Palier 1 ± Adjuvant Douleurs légères à modérées “Non opioïdes” Paracétamol, AAS, AINS… Pyramide de la douleur de l’OMS (Cancer Pain Relief-WHO-1986) Modifications Pharmacocinétiques liées à l’âge • Diminution de la capacité excrétrice du rein • Perturbations de l’absorption intestinale et du volume de distribution • Sensibilité du SNC aux propriétés sédatives des psychotropes et des opioïdes • Patient polymédiqué interactions médicamenteuses TRAITEMENT MEDICAMENTEUX • NON-OPIOÏDES – PARACETAMOL • recommandé en première ligne pour douleur faible à modérée chez le patient âgé selon ACR et AGS • posologie maximale : 4000 mg/j • précaution: hépatopathie - alcool Analgésiques opioïdes couramment utilisés Opioïdes faibles Opioïdes forts Codéine Dihydrocodéine Tramadol Morphine Fentanyl Diamorphine Méthadone Agonistes partiels Agonistes Antagonistes antagonistes Buprénorphine Pentazocine Tilidine Naloxone TRAITEMENTS ADJUVANTS • AINS • BISPHOSPHONATES Pamidronate° Ac. Zolédronique° Alendronate Risédronate • CORTICOSTEROÏDES • ANTIDEPRESSEURS TRICYCLIQUES • ANTIEPILEPTIQUES ( Gabapentine ++) TRAITEMENT NON-MEDICAMENTEUX • Stratégies interventionnelles – Péridurales – Blocs nerveux – Vertébroplastie – Infiltration articulaire, para-articulaire,rachidienne – Lavage articulaire COMMENT TRAITER ? • • • • • • • • Eduquer le malade et sa famille Limiter le nombre de produits Envisager d’autres alternatives thérapeutiques Commencer par des doses faibles Titrer Revoir les stratégies thérapeutiques Evaluer régulièrement TRAITEMENT « SUR MESURE » CAUSES D’ECHEC D’UN TRAITEMENT • Crainte irrationnelle des médicaments • Morphine = Mort • Le patient veut se comporter comme un « battant » selon les attentes de la famille • Prise incorrecte du traitement prescrit • Signification culturelle de la douleur • Mauvaise analyse de la douleur • Différencier souffrance du patient et celle de la famille • Evolution de la maladie • Altération des autres systèmes OBJECTIFS • Maintien,en priorité, des capacités cognitives • Préserver une qualité de vie telle que souhaitée par le patient • Réinstaurer l’autonomie et si possible, le retour à domicile HOME MESSAGE …………. FEW THINGS A DOCTOR DOES ARE MORE IMPORTANT THAN RELEAVING PAIN Angel, 1982 40 “Ne souffrez pas en silence” rédigées pour l’EFIC par Béatrice Sofaer David Niv Marshall Devor MERCI …………….. En pˇ riphˇ rie Aα α, A§ Myˇ linisˇ s MOELLE A¶ Peu myˇ linisˇ s C Cyclooxygˇ nases pˇ riphˇ riques Amyˇ liniques Peau - Muscles - Articulations - Visc¸ res Terminaisons libres amyˇ liniques LIBERATION SUBSTANCES ALGOGENES STIMULI DOULOUREUX LESION TISSULAIRE - PG, serotonine - Histamine - Bradykinines - H+, K+ Moelle ˇ pini¸ re ENCEPHALE Locus CĻ ruleus N-adr. BULBE N-adr. rˇ cepteurs α2 adrˇ nergiques NRM LC Noyau raphˇ magnum Sˇ rotonine Enkˇ phaline Interneurone Cyclooxygˇ nases centrales Substance P Neurokinines Bradykinines Aα, A§ A¶ C Sˇ rotonine rˇ cepteurs 5HT1B et 5HT2 PERIPHERIE Encˇ phale Insula CCA Cortex prˇ moteur S1 Thalamus × noyaux latˇ raux × noyaux mˇ dians Cortex prˇ frontal Hypothalamus POMC ACTH § endorphines Noradrˇ naline S2 SGPA : Substance grise pˇ riaqueducale Endorphine Sˇ rotonine Enkˇ phaline NRM LC Faisceau spinothalamique latˇ ral MOELLE PERIPHERIE
