ED INTEGRE « CANCER ET CHIMIOTHERAPIES

ED INTEGRE « CANCER ET CHIMIOTHERAPIES
ANTICANCEREUSES
Question 8 : Quelles sont les règles à respecter dans a prise en charge de la
douleur liée au cancer ?
Définition de la douleur :
« La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à des
lésions tissulaires réelles ou potentielles ou décrites en termes de telles lésions. »
Définition adoptée par l’association internationale pour l’étude de la douleur (IASP).
La prise en charge thérapeutique de la douleur cancéreuse doit être discutée au sein de
l’équipe cancérologique et avec les différents intervenants : soignants, famille et doit être
présentée de façon claire au patient. Il n’y a pas de règles spécifiques, ce sont les règles
générales de prise en charge de la douleur.
La prise en charge de la douleur est devenue une priorité et est maintenant subordonnée dans
tous les hôpitaux par un CLUD : Comité de Lutte Contre la Douleur.
Le CLUD comporte des praticiens hospitaliers, le pharmacien, des représentants des
personnels soignants. La présence d’un psychologue est souhaitable.
Lorsque l’établissement compte des structures de prise en charge de la douleur (consultation,
unité, centre) et des structures de soins palliatifs, leur responsable sera membre du comité.
Les responsabilités du CLUD sont :
→ de proposer, pour améliorer la prise en charge de la douleur, les orientations les
mieux adaptées à la situation locale ; elles doivent figurer dans le projet d’établissement
→ de coordonner au niveau de l’ensemble des services toute action visant à mieux
organiser la prise en charge de la douleur quels qu’en soient le type, l’origine, et le contexte ;
→ d’aider au développement de la formation continue des personnels médicaux et
paramédicaux de l’établissement ;
→de susciter le développement de plans d’amélioration de la qualité pour l’évaluation
et le traitement de la douleur.
Principes généraux :
La stratégie de prise en charge dépend de la nature cancéreuse ou non de la douleur (Cf. arbre
ci-dessous) et de son mécanisme d’action. Elle s’appuie sur une phase d’évaluation qui
permet l’instauration de différents types de traitement : médicamenteux spécifique ou non et
non médicamenteux.

Etape No.1 : Bilan et évaluation de la douleur
1) Bilan initial
Le but de cette étape initiale est d’identifier l’intensité, la localisation et l’étiologie de la
douleur afin d’instituer au plus vite un traitement adapté. L’évaluation comprend :
 Interrogatoire :
→ Historique, caractère, intensité, localisation, traitements de la douleur et autres
traitements en cours. On s’attachera à préciser avec la plus grande précision possible
l’intensité de la douleur en laissant le patient s’exprimer avec ses mots et en s’aidant
d’échelles d’auto-évaluation validées :
→ Auto-évaluation de la douleur par échelles (EVA, EVS, QDSA, ...)
→ Hétéro-évaluation (enfant : DEGR ; personne âgée, Doloplus 2, ECPA)
 Examen clinique :
→ Examen neurologique à la recherche d’un déficit sensitif ou moteur, de paresthésies,
de zones d’allodynie (douleur secondaire à un stimulus non douloureux) ou
d’hyperalgésie (douleur réponse exagérée à un stimulus normalement douloureux).
→ Bilan carcinologique dans le but d’apprécier le stade évolutif de la maladie, son
pronostic et pour proposer un traitement spécifique antalgique : il doit être adapté à
l’état général du malade et à l’évolutivité de sa maladie.

 ± Examens biologiques, explorations et imagerie à visée diagnostique
 Evaluation de l’état psycho-socio-familial (= évaluation de la composante affective,
cognitive et comportementale de la douleur cancéreuse avec ses conséquences
psychosociales → utilisation des échelles comportementales d’évaluation)
Cette première évaluation permet d’instaurer un traitement antalgique rapidement
efficace, d’établir avec le patient et l’équipe soignante un projet réaliste de retour à domicile
en se fixant des objectifs précis comme l’amélioration du sommeil ou la reprise d’une activité
physique.
Le but de l’évaluation de la douleur est une prise en charge globale du symptôme
douloureux et de ses conséquences. La thérapeutique analgésique est donc un pilier de cette
prise en charge mais ne doit pas être exclusive !
2) L’évaluation continue
Le suivi en continu du patient est nécessaire pour évaluer l’efficacité du traitement antalgique,
ses effets secondaires particulièrement à la phase d’initiation du traitement. La douleur peut
régresser à la suite d’un traitement chirurgical ou radiothérapique par exemple et il faut savoir
adapter le traitement antalgique en fonction des nouvelles évaluations. Inversement, la
réapparition de la douleur impose sa réévaluation et l’ajustement du traitement.

Les échelles d’évaluation de la douleur :
2 impératifs :
 on utilisera la même échelle lors de l’évaluation initiale et du suivi
 la présentation d’une échelle au patient doit être faite de manière relativement
standardisée, avec suffisamment d’explications et après s’être assuré de la bonne
compréhension du patient.
Echelle visuelle analogique (EVA) : « thermomètre » de la douleur
Echelle la plus fiable et la plus sensible.
L’intensité de la douleur peut être définie par un trait tracé sur une échelle : Demander au
patient d’indiquer par une croix ou un trait sur la ligne, le niveau de sa douleur actuelle.
Autres présentations :
 Avec un curseur :
(Au dos de l’échelle est inscrite une échelle numérique qui permet à l’évaluateur de
« chiffrer » l’intensité de la douleur. Le seuil d’intervention est de 3/10. Cette échelle
numérique n’est pas visible pour le patient afin d’éviter tout biais d’évaluation)

 Pour les enfants à partir de 5 ans :
Pour les autres échelles cf annexe
Etape No.2 : Evaluer les mécanismes de la douleur
1) Douleur aigue / douleur chronique
Au cours de l’évolution du cancer, la douleur peut revêtir deux aspects :
→ douleur aiguë en rapport avec l’affection cancéreuse
→ douleur chronique, définie classiquement comme évoluant depuis plus de trois mois
et dont l’origine peut être comme pour la précédente liée à la progression tumorale ou en
rapport avec la thérapeutique.
On a souvent des épisodes de douleur paroxystiques sur fond de douleur chronique qui sont
les plus difficiles à prendre en charge.