Problèmes et solutions

Problèmes et solutions
Avant l’opération
État cicatriciel préalable
Devant une cicatrice transversale unique, on choisit une incision verticale
perpendiculaire.
Devant une cicatrice verticale unique :
– on peut l’utiliser si elle correspond à la voie d’abord désirée ;
– Si elle est externe, pour des raisons esthétiques chez un sujet à bonne
vascularisation cutanée, on peut décoller les plans pour rejoindre la voie
d’abord interne.
Devant un état multicicatriciel, le risque de nécrose cutanée est majeur. On
choisit une cicatrice verticale existante en évitant tout décollement et en
allant directement à l’articulation.
Dans certains cas à risque majeur de nécrose cutanée, il est souhaitable de
demander l’avis d’un chirurgien plasticien (lambeaux préalables, décollements
progressifs par ballonnet, incision test préalable...).
Lipome prérotulien ou interne
S’il est majeur et très douloureux, il peut être proposé une excision ou une
liposuccion préalable.
Laxité préexistante associée à une arthrose
Devant une laxité postérieure, une postéro-stabilisation est nécessaire.
Si elle est associée à une laxité latérale importante, l’équilibrage ligamen-
taire est difficile. Les plasties ligamentaires associées sont déconseillées et il
faut savoir adopter un implant plus contraint voire une prothèse charnière.

Genou raide
La difficulté réside dans l’abord chirurgical. Les voies d’abord classiques sont
parfois insuffisantes et le risque se situe au niveau de l’appareil extenseur.
Deux choix sont possibles :
– relever l’ensemble de l’appareil extenseur en faisant une ostéotomie de
la tubérosité tibiale antérieure (cf. Comment faire une ostéotomie de la TTA) ;
– s’aider d’une plastie quadricipitale soit en Y soit (fig. 1) en « V inversé »
d’Insall (56) (fig. 2), soit en « L inversé » (rectus snip [44]) (fig. 3). La voie en
« L inversé » est préférable, car elle se greffe sur une voie d’abord classique
et peut être faite à la demande (35).
Fig. 1 – Voie médiale en Y à la façon de Coonse et Adams (35).
126 Les prothèses tricompartimentaires du genou

Fig. 2 – Voie médiale en V inversé à la façon d’Insall (56).
Fig. 3 – Voie en L inversé (44) (rectus snip).
127Problèmes et solutions

Flexion limitée
Si la flexion est inférieure à 50o, la mise en place de la prothèse est difficile.
Il faut définir la cause de cette raideur.
Raideur intra-articulaire
La mise en place de la prothèse nécessite une arthrolyse complète compor-
tant une libération des joues condyliennes, du cul-de-sac sous-quadricipital,
des ailerons rotuliens...
Il peut être nécessaire de faire une ostéotomie de la TTA (celle-ci est, en
règle générale, réinsérée plus haut) pour relever l’ensemble du système exten-
seur, parfaire la libération des adhérences, en particulier du quadriceps.
Ces gestes permettent d’obtenir une flexion suffisante pour mettre en
place la prothèse. Cette arthrolyse améliore aussi la flexion postopératoire ;
celle-ci reste cependant régulièrement limitée.
Raideur extra-articulaire associée
Il s’agit habituellement d’adhérences post-traumatiques du quadriceps sur
le fémur (fracture du fémur, séquelle du fixateur externe fémoral). On est
amené à associer à l’arthrolyse un décollement du quadriceps, ce qui
complique l’intervention et ses suites (saignement, risques infectieux...). Dans
ces cas difficiles, la question est de savoir jusqu’où aller.
Extension limitée (flexum)
Il faut en déterminer la cause.
Rarement extra-articulaire (flexum de hanche, cals vicieux du fémur ou
du tibia, rétraction des ischio-jambiers...), le flexum est le plus souvent lié à
une cause intra-articulaire : gros ostéophytes antérieurs à réséquer ou rétrac-
tions capsulo-ligamentaires postérieures à libérer. Le ligament croisé posté-
rieur (LCP), dernier obstacle à l’extension, doit parfois être réséqué.
Genou arthrodésé
La mise en place d’une prothèse sur un genou arthrodésé doit être soigneu-
sement discutée, car elle risque de transformer un patient stable et non dou-
loureux en un patient instable et douloureux.
Sa réalisation n’est possible qu’en l’absence de signes infectieux évolutifs
et qu’avec un système extenseur récupérable.
La technique opératoire est très difficile, nécessitant une arthrolyse
complète, une résection osseuse suffisante. Il est rare de pouvoir utiliser une
prothèse tricompartimentaire, il est préférable d’utiliser une prothèse
contrainte, voire à charnière (104).
Les suites opératoires sont lourdes et nécessitent une rééducation longue
et difficile. Le gain en flexion est limité.
128 Les prothèses tricompartimentaires du genou

Arthroses étagées du membre inférieur
En cas de coexistence d’une arthrose de hanche et du genou, si l’indication
prothétique est posée, il faut commencer par la hanche. Cela permet de
corriger une éventuelle attitude vicieuse de la hanche et de déterminer l’axe
mécanique du membre inférieur avant la pose de la prothèse de genou.
Dans le cas d’arthrodèse de hanche, une prothèse de genou subit des
sollicitations mécaniques trop importantes. Il faut donc en peser soigneuse-
ment l’indication, car elle nécessite impérativement une désarthrodèse-pro-
thèse de hanche préalable.
Une arthrose de cheville douloureuse peut être traitée après la prothèse
de genou.
Maladie de Paget
Fémur ou tibia peuvent être très déformés sur le plan axial comme sur le
plan de la taille de l’extrémité atteinte. L’incurvation diaphysaire peut
interdire l’utilisation de l’ancillaire intramédullaire. Le plus souvent, la
maladie de Paget ne touche que l’une des deux extrémités : fémorale ou
tibiale. L’augmentation de volume de la métaphyse pathologique peut
rendre difficile le choix des implants et nécessite une gamme à compati-
bilité de tailles.
La fixation sans ciment ne pose pas de problème dans cette indication.
Polyarthrite rhumatoïde (PR)
Il faut faire une synovectomie la plus complète possible.
L’état osseux ne contre-indique pas une fixation sans ciment.
Rotule basse
Elle est définie par l’indice de Caton (26) ou de Blackburne (16) (fig. 4) (cf.
chapitre Examen et planification préopératoires).
Habituellement séquelle d’une algodystrophie ou d’une intervention
antérieure, elle peut faire craindre une récidive d’algodystrophie.
Il peut être recommandé d’abaisser l’interligne en réséquant davantage au
tibia et moins au fémur. Si une ostéotomie de la TTA est réalisée, il est
souhaitable de la refixer plus haut.
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