La Curiethérapie à Haut débit de Dose dans les cancers du col de l

UNIVERSITE DE MEDECINE DE LILLE 2
Mémoire de Diplôme d’Etudes Spécialisé en Oncologie – Radiothérapie
Ingrid Fumagalli
Sous la direction du Professeur Philippe Nickers
Année universitaire 2013 -2014
La Curiethérapie à Haut débit de Dose
dans les cancers du col de l’utérus
et son impact sur les organes à risque.

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TABLE DES MATIERES
REMERCIEMENTS 3
RESUME 4
INTRODUCTION 5
EPIDEMIOLOGIE 5
HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE 5
ANATOMIE GYNECOLOGIQUE PELVIENNE 6
HISTOLOGIE 6
BILAN D’EXTENSION D’UNE TUMEUR DU COL UTERIN 7
INDICATIONS DE CURIETHERAPIE 8
HISTORIQUE DE LA CURIETHERAPIE 8
PROGRES RECENTS DE LA CURIETHERAPIE 10
PATIENTES ET METHODE 11
PRESENTATION DE L’ETUDE 11
TRAITEMENT 13
APPLICATEUR DE CURIETHERAPIE 13
PREMIERE SEANCE 14
DEUXIEME SEANCE 14
IMAGERIES DE LA CURIETHERAPIE 14
CONTOURAGE 15
REGLES DE PRESCRIPTION 16
TOXICITES 16
TEST STATISTIQUE 16
RESULTATS 16
CONTROLE LOCAL 17
TOXICITES 17
APPORT DE L’IMAGERIE 18
DOSES AUX OAR 20
DISCUSSION 20
CONCLUSION 24
BIBLIOGRAPHIE 25
ANNEXE 1 29
CURRICULUM VITAE 30
ARTICLE EN COURS DE SOUMISSION 35

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REMERCIEMENTS
Je tiens à remercier respectivement tous ceux qui m'ont aidée, soutenue, et encouragée dans la
réalisation de ce travail :
 Monsieur le Professeur Nickers pour sa direction, ses orientations, et sa
compréhension dans ce travail,
 Monsieur le Docteur Cordoba pour son aide précieuse à la réalisation pratique de cette
étude,
 Madame le Docteur Jumelle pour sa collaboration et son temps pris pour la relecture
des différentes imageries,
 Monsieur Kramar pour la réalisation des statistiques,
 Toute l’équipe de curiethérapie du Centre Oscar Lambret : physiciens, manipulateurs
et infirmiers pour leur aide au quotidien avec les patientes.
Mes remerciements s’adressent également à tous mes Professeurs d’Oncologie radiothérapie,
d’Oncologie médicale et tous les médecins croisés durant mon internat qui m’ont enseigné
cette belle spécialité.
Enfin, je n’oublie pas les équipes des services dans lesquels je suis passée et tous mes co-
internes pour ces six merveilleuses années.
A mon mari, pour son aide, et son soutien, tout au long de mon cursus universitaire.
A mes parents pour leur soutien indéfectible.

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RESUME
Objectif :
Evaluer l’épargne en terme de dose aux OAR à refaire un contourage et un plan de traitement
à chaque séance de curiethérapie HDD dans un protocole associant une première partie de
radiothérapie externe à forte dose et un complément de 13 Gy en curiethérapie.
Patientes et méthodes :
Vingt-quatre patientes présentant un cancer du col de l’utérus (stades FIGO IB-IV) ont été
incluses prospectivement. Deux séances de curiethérapie HDD de 6,5 Gy chacune ont été
délivrées en surimpression à un traitement par Tomothérapie® (50,4 Gy dans les aires
ganglionnaires et de manière concomitante une surimpression à 59,92 Gy dans les volumes
macroscopiques tumoraux). Une IRM était réalisée à la fin de la Tomothérapie® et une lors
de la première séance de curiethérapie avec applicateur en place. Un TDM était réalisé à
chacune des séances. Une fusion d’images entre l’IRM avec applicateur et le TDM était faite.
Un plan de traitement était réalisé à chaque fraction et les D0,1, D1cc, D2cc, D5cc, D10cc et
D50cc de chaque OAR ont été relevés. L’étude a été enregistrée sur ClinicalTrials.gov
(NCT01681342).
Résultats :
Le suivi médian a été de 25 mois. Au moment de la curiethérapie, aucune patiente ne
présentait d’infiltration paramétriale. Le diamètre médian de tumeur résiduelle était de 1,6 cm
(0,7-2,3 cm) pour un diamètre tumoral initial de 5 cm (0,7-8cm). Des différences
significatives ont été retrouvées entre les 2 séances pour les D0,1cc, D1 cc, D2 cc, D5 cc et D
10 cc (p < 0.02) de chaque OAR.
Conclusion :
Dans ce programme particulier de deux séances de curiethérapie HDD après une première
partie de Tomothérapie® permettant une importante fonte tumorale, il reste nécessaire de
réaliser un plan de traitement et de contourer à chaque séance les organes à risque permettant
une diminution de 10% voire 20% de la dose prescrite à ces organes.

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INTRODUCTION
Epidémiologie
Le cancer du col de l’utérus est la deuxième cause de décès par cancer chez la femme. Il reste
un problème de santé publique en France, avec un peu plus de 3000 nouveaux cas par an en
2012 et plus de 1000 décès par an liés à cette pathologie (1). Les régions du Nord de la France
sont particulièrement concernées. Ces données n’évoluent que peu dans le temps, les mêmes
chiffres étant retrouvés en 2005 (1).
On espère une éventuelle baisse dans les années futures du fait des progrès de dépistage et de
prévention dans cette maladie.
Histoire naturelle de la maladie
Le cancer du col de l’utérus présente plusieurs facteurs de risque. Le principal connu est le
Papillomavirus humain (HPV). Ce dernier comporte plus de 80 sérotypes mais les HPV 16 et
18 sont les plus carcinogènes chez l’Homme. Les autres facteurs de risque décrits sont la
précocité des rapports sexuels du fait de l’immaturité de la jonction exo-endocol chez les
jeunes filles et le tabac, par un mécanisme immunosuppresseur entrainant des infections
chroniques plus facilement (2).
Des méthodes de prévention ont aujourd’hui été mises en place. Tout d’abord, depuis
plusieurs années un dépistage par frottis tous les 3 ans après 2 frottis normaux à un an
d’intervalle est recommandé par la Haute Autorité de Santé (HAS) (3). Ce dernier permet un
dépistage de la maladie à un stade plus précoce avant une éventuelle dissémination
ganglionnaire ou métastatique.
De plus, nous disposons aujourd’hui de vaccins ciblés contre certains sérotypes, les plus
pourvoyeurs de transformation tumorale. Mais cette efficacité n’est démontrée que chez les
jeunes filles n’ayant été exposées aux virus et uniquement pour ces quelques sérotypes (deux
vaccins sont disponibles, ciblant 2 ou 4 sérotypes ; les deux comprennent les sérotypes 16 et
18). L’indication de la vaccination est donc aujourd’hui proposée aux jeunes filles de 11 à 14
ans ou en rattrapage aux jeunes filles de 15 à 19 ans (3).
Mais du fait de la couverture incomplète de ces vaccins, le frottis de dépistage doit être
poursuivi en parallèle (3).