Gaz du Sang KN - Réanimation Médicale - HTP
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Interprétation des gaz du sang Troubles acido-basiques Réanimation médicale Service de Réanimation médicale Hôpital de Hautepierre Max GUILLOT 2013 Plan Quelques rappels de physiologie Quelques trucs sur le prélèvement sanguin Les principaux troubles observés : démarche diagnostique La vie est acide Métabolisme cellulaire : consommation de glucose ➔ production d’ATP Production d’ATP : Cycle de Krebs ➔ production de CO2 CO2 + H2O ➔ H+ + HCO3- La vie est acide Métabolisme cellulaire : consommation de glucose ➔ production d’ATP Production d’ATP : Cycle de Krebs ➔ production de CO2 CO2 + H2O ➔ H+ + HCO3Mais le pH est une variable finement régulée : pH = 7,36 - 7,44 Des systèmes interviennent pour contrer cette acidification La vie est tampons Pour lutter contre l’acidification liée à la production de CO2 Des systèmes tampons permettent d’y arriver : Substance présente sous 2 formes : Acide [AH] et Basique [A-] ! AH ⇄ A+ + H La vie est tampons Pour lutter contre l’acidification liée à la production de CO2 Des systèmes tampons permettent d’y arriver : Substance présente sous 2 formes : Acide [AH] et Basique [A-] AH ⇄ A+ + H La vie est tampons Pour lutter contre l’acidification liée à la production de CO2 Des systèmes tampons permettent d’y arriver : Substance présente sous 2 formes : Acide [AH] et Basique [A-] AH ⇄ A- + + H La vie est tampons Pour lutter contre l’acidification liée à la production de CO2 Des systèmes tampons permettent d’y arriver : - Un système ouvert - De nombreux systèmes fermés La vie est tampons Le système ouvert : Métabolisme peut réguler les concentrations de A- et de AH Augmente la capacité du tampon à contrôler le pH Les systèmes fermés : La vie est tampons Le système ouvert : Métabolisme peut réguler les concentrations de A- et de AH Augmente la capacité du tampon à contrôler le pH Les systèmes fermés : Les concentrations de A- et de AH sont peu variables Capacité moindre à réguler le pH La vie est tampons Le système ouvert : HCO3- / CO2 ! Hyperventilation ➔ Hypocapnie ! Hypoventilation ➔ Hypercapnie Sécrétion de bicarbonates Réabsorption de bicarbonates La vie est tampons Le système ouvert : HCO3- / CO2 ! ! Délai Hyperventilation ➔ Hypocapnie Hypoventilation ➔ Hypercapnie Heures Sécrétion de bicarbonates Réabsorption de bicarbonates Jours La vie est tampons Le système ouvert : HCO3- / CO2 Exemples : Acidification du plasma + CO2 + H2O ⇄ H + HCO3- La vie est tampons Le système ouvert : HCO3- / CO2 Exemples : Acidification du plasma : Consommation de bicarbonates CO2 ⬈ + + H2O ⇄ H + HCO3- ⬊ La vie est tampons Le système ouvert : HCO3- / CO2 Exemples : Acidification du plasma : Consommation de bicarbonates Hyperventilation alvéolaire : Diminution du CO2 - Normalisation du pH ! CO2 ⬊ + H2O ⇄ H+ + HCO3- ⬊⬊ La vie est tampons Le système ouvert : HCO3- / CO2 ! Les systèmes fermés : Albumine / Albuminate Phosphore / phosphate La vie est chimie Au final, le pH : pH = -10 log + [H ] La vie est chimie et tampon Au final, le pH : pH = pKa + log [A ] / [AH] La vie est chimie et tampon ouvert Au final, le pH plasmatique : pH = 6,1 + log [HCO3 ] / [CO2] La vie est chimie et tampon ouvert Au final, le pH plasmatique : pH = 6,1 + log α = 0,03 [HCO3 ] / α x PaCO2 La vie est simple (ou simplifiée) Au final, en pratique clinique : CO2 + H2O ⇄ H+ + HCO3Pour l’interprétation des troubles acido-basiques : le pH, la PaCO2 et les HCO3suffisent pour commencer l’analyse La vie est analyse Troubles acido-basiques : Acidose : pH < 7,36 Alcalose : pH > 7,44 La vie est analyse Troubles acido-basiques : Acidose : pH < 7,36 Alcalose : pH > 7,44 2 types : métabolique et respiratoire métabolique : trouble modifiant la quantité d’acides dans le sang respiratoire : trouble ventilatoire modifiant la PaCO2 et donc le pH La vie est analyse Troubles acido-basiques : Acidose : pH < 7,36 Alcalose : pH > 7,44 2 types : métabolique et respiratoire métabolique : compensation respiratoire respiratoire : compensation métabolique pour tenter de corriger le pH La vie est analyse Trouble observé Acidose métabolique Acidose respiratoire Alcalose métabolique Alcalose respiratoire pH HCO3- PaCO2 < 7,36 < 24 mmol/l < 40 mmHg < 7,36 > 24 mmol/l > 40 mmHg > 7,44 > 24 mmol/l > 40 mmHg > 7,44 < 24 mmol/l < 40 mmHg La vie est diagramme (de Davenport) HCO3(mmol/l) 24 pH 7,40 La vie est diagramme (de Davenport) HCO3(mmol/l) 24 pH 7,40 La vie est diagramme (de Davenport) HCO3(mmol/l) PaCO2 = 40 mmHg 24 pH 7,40 La vie est diagramme (de Davenport) HCO3(mmol/l) 50 mmHg PaCO2 = 40 mmHg 30 mmHg 24 pH 7,40 La vie est diagramme (de Davenport) HCO3- Exemple : acidose métabolique (mmol/l) PaCO2 = 40 mmHg 30 mmHg 24 pH 7,40 La vie est diagramme (de Davenport) HCO3(mmol/l) Exemple : acidose métabolique compensation respiratoire PaCO2 = 40 mmHg 30 mmHg 24 pH 7,40 La vie est diagramme (de Davenport) HCO3(mmol/l) Exemple : acidose ventilatoire 50 mmHg PaCO2 = 40 mmHg 24 pH 7,40 La vie est diagramme (de Davenport) HCO3(mmol/l) Exemple : acidose ventilatoire 50 mmHg PaCO2 = 40 mmHg 24 pH 7,40 La vie est transport de prélèvement Les gaz du sang doivent être analysés rapidement A température corporelle (37°C) : △ PaCO2 : augmentation de 10 mmHg toutes les 10 minutes Si le prélèvement est disposé dans de la glace (4°C) : Variations sont réduites par un facteur 10 Les GDS sont acheminés rapidement avec de la glace La vie est température du patient L’analyse des GDS doit se faire en ayant la température du patient L’analyseur de GDS fonctionne à 37°C Si la température du patient est différente : risque d’erreur La vie est température du patient L’analyse des GDS doit se faire en ayant la température du patient PaCO2 ! (mmHg) 40 mmHg T° du patient 37°C La vie est température du patient L’analyse des GDS doit se faire en ayant la température du patient PaCO2 ! (mmHg) 40 30 T° du patient 32°C 37°C La vie est température du patient L’analyse des GDS doit se faire en ayant la température du patient PaO2 ! (mmHg) 85 mmHg T° du patient 37°C La vie est température du patient L’analyse des GDS doit se faire en ayant la température du patient PaO2 ! (mmHg) 100 85 T° du patient 32°C 37°C Démarche diagnostique Déterminer - le pH du patient : Gaz du sang artériel - le mécanisme du trouble : respiratoire ou métabolique ? - les causes possibles Démarche diagnostique Diagnostique d’une acidose ventilatoire pH < 7,36 PaCO2 > 44 mmHg HCO3- > 26 mmol/l Accumulation d’acide CO2 (acide carbonique) Compensation rénale : élévation des bicarbonates Démarche diagnostique HCO3(mmol/l) 50 mmHg PaCO2 = 40 mmHg 24 pH 7,40 Démarche diagnostique Causes d’acidose ventilatoire : Hypoventilation alvéolaire : Hypercapnie +/- Hypoxie ! Pathologies pulmonaires avec syndrome obstructif : BPCO, Emphysème Diminution de la ventilation minute : Intoxication médicamenteuse Démarche diagnostique Diagnostique d’une acidose métabolique : pH < 7,36 PaCO2 < 36 mmHg HCO3- < 22 mmol/l Accumulation d’acide autre que CO2 Compensation respiratoire : diminution de l’acide carbonique (Hyperventilation) Démarche diagnostique Face à une acidose métabolique : identification de l’acide Causes fréquentes en réanimation : - Acidose lactique - Acidose diabétique - Insuffisance rénale aiguë - Intoxication Au final Troubles acido-basiques fréquents en réanimation Démarche diagnostique : GDS sur prélèvement artériel Association de : - Connaissances de la physiopathologie - Contexte clinique : choc, insuffisance rénale, BPCO….
