Équilibre acido-basique (2) pathologie
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Équilibre acido-basique (2) pathologie Cours IFSI 2ème année du 12 déc 2006 Dr GUERVILLY christophe – Réanimation Médicale [email protected] PLAN • Définitions-rappels • Les acidoses – acidoses respiratoires – acidoses métaboliques • Les alcaloses – alcaloses respiratoires – alcaloses métaboliques • Cas cliniques Valeurs Normales des Gaz du Sang pH PaCO2 PaO2 HCO3SaO2 (%O2Hb) 7.35-7.45 35-45 mmHg > 70 mmHg 22-26 mmol/l 93-98 % DÉFINITIONS pH=6.1 + log [HCO3-]/[CO2] pH ~ log [HCO3-] ~ log REIN PaCO2 POUMON Si [HCO3-] Si [HCO3-] Si PaCO2 Si PaCO2 pH pH pH pH alcalose métabolique acidose métabolique alcalose respiratoire acidose respiratoire Adaptation ou pathologie ? Si pH normal = mécanisme adaptatif On parle d’acidose ou d’alcalose compensée Ex: insuffisant respiratoire chronique en phase stable pH = 7.39, PaCO2 à 56 mmHg, HCO3 – à 36mmol/L si pH anormal = pathologie aiguë, on parle d’acidose/alcalose non compensée. Régulation-Adaptation • Troubles métaboliques = adaptation ventilatoire CAUSE des bicarbonates plasmatiques RÉPONSE de la ventilation alvéolaire Régulation-Adaptation • Troubles respiratoires = adaptation rénale CAUSE de la ventilation alvéolaire RÉPONSE des bicarbonates plasmatiques Pour chacune des situations suivantes, indiquer lequel des quatre désordres primaires est présent et donnez la nature et la direction de la compensation pH HCO3- Acidose Métabolique pH PaCO2 Acidose Respiratoire HCO3- pH PaCO2 Alcalose Respiratoire HCO3- pH HCO3- Alcalose Métabolique PaCO2 PaCO2 Acidose respiratoire(1) • Définition : augmentation primitive de la PaCO2 responsable d’une baisse du pH par accumulation d’ions H+ d’origine volatile. • L’hypercapnie est toujours secondaire à une hypoventilation alvéolaire • Elle s’associe pratiquement toujours à une hypoxémie. Acidose Respiratoire(2) (Faillite de la pompe ventilatoire) • Dépression des centres régulateurs (SNC): toxiques morphiniques, benzodiazépines, psychotropes +++ • Muscles respiratoires défaillants (myopathies, Sclérose Latérale Amyotrophique, Sd Guillain -Barré, myasthénie, SEP…) • Maladies Obstructives – IRCO – Asthme Aigu Grave • Œdème aiguë du poumon stade évoluée ACIDOSE METABOLIQUE(1) Désordre acido-basique primaire dans lequel la modification du pH est due à une diminution isolée de HCO3. La compensation est une hyperventilation. Compensation : Quand la compensation respiratoire est à son maximum (ce qui ne normalise pas le pH +++) la PaCO2 prend une valeur égale aux deux derniers chiffres du pH (si pH = 7.25, PaCO2 = 25 2) Causes d’Acidose Métabolique (2) Après calcul du trou anionique (TA) TA = Na+ - (Cl - + HCO3-) TA normal < 16 mmol/L • TA élevé= présence d’un anion indosé – Exogène : Aspirine, antigel, Méthanol, mdct (antituberculeux) – Endogène : Acidose lactique (causes multiples) Acido-cétose diabétique • TA normal = pertes d’ions HCO3– Digestive: diarrhée – Rénale: acidoses tubulaires Étiologies des Acidoses Lactiques (3) • Diminution Apports en O2 – Hypoxie (CO, Cyanures) – Chocs – Anémie Sévère • Demande en O2 élevée – Frissons – Hyperthermie – Exercice – Convulsions • Autres erreurs du métabolisme, patho pulmonaire (SDRA), néoplasie, défaillance hépatique ou rénale … Alcalose métabolique(1) • Augmentation primitive des bicarbonates plasmatiques, due à une perte excessive d’ions H+ ou à une rétention de bicarbonates. • pH artériel > 7,42, HCO3 - > 26 mmol/L Alcalose Métabolique - Étiologies (2) • Perte d’ions H+ : – pertes digestives hautes (vomissements, aspiration gastrique) – ou rénales (diurétiques +++ avec augmentation du flux tubulaire, hyperréninisme et hyperminéralocorticisme primaire) : alcalose de contraction – Hypercalcémie, Hypoparathyroïdies • Surcharge HCO3– Alcalinisation – Contraction – Hypokaliémie – Buveur de lait Alcalose Respiratoire(1) • Définition : pH > 7.42 PaCO2 < 36 mmHg diminution retardée des bicarbonates plasmatiques • Le mécanisme initial est l’hyperventilation avec baisse de la PaCO2 • Le mécanisme d’adaptation est la baisse des bicarbonates plasmatiques Alcalose Respiratoire(2) • Étiologies : – Origine centrale : anxiété, intoxication à l’aspirine, insuffisance hépatique, affection du Tronc Cérébral – Secondaire à une hypoxie tissulaire : anémie, hypoxémie, altitude, embolie pulmonaire, SDRA, OAP, pneumonie… Cas Clinique 1 • Homme de 27 ans, diabétique depuis l’enfance, ayant interrompu son insuline depuis 48h par négligence, avec soif intense, polyurie, polydipsie, perte de poids . • FR à 30 /min, TA à 80/40, Fc à 110 bpm. • pH = 7,14 / PaCO2 = 16 / HCO3- = 6 • PaO2 = 115 mmHg, Kaliémie à 3 mmoles/l; Na + = 138 mmol/l ; Cl- 85 mmol/l Cas Clinique 1 • Quel est le syndrome acido-basique ? • Désordre aiguë ou chronique • Quel est la cause ? • Diagnostic ? • Comment expliquer la valeur de la Pa02 ? Réponses cas clinique 1 • Acidose métabolique à trou anionique augmenté • Aigue (car non compensée) • Arrêt de l’insuline (formation de corps cétoniques, par défaut d’utilisation du glucose) • Acidocétose diabétique • Augmentation de la ventilation alvéolaire Par l’ augmentation de la ventilation alvéolaire Cas Clinique 2 • Homme de 45 ans est admis en urgence pour dyspnée aiguë, sueurs, torpeur, anxiété • Auscultation : absence de murmure vésiculaire, impossibilité pour s’exprimer • FR = 9, T° à 39,5°C • pH = 7,20 / PaCO2 = 70 / Bicarb. = 26,5 • PaO2 = 38 Cas Clinique 2 • Quel est le syndrome acido-basique ? • Désordre aiguë ou chronique? • Diagnostic ? • Cause ? • Acidose respiratoire non compensée • Aigue • Hypoventilation alvéolaire (hypoxémie +hypercapnie) • Pneumonie probable Cas Clinique 3 • Femme de 27 ans admise au SAU pour paresthésies des membres inférieures • À l’examen, maigreur extrême, IMC à 15, pâleur, • Contact particulier, alopécie, patiente qui « ne tient pas en place » • Fc à 45 bpm, TA à 80/40, polypnée • Gaz du sang: pH = 7,63 / PaCO2 = 47 mmHg • Pa02 = 115 mmHg Bicarb = 42 mmol/l • Créat à 28 µmol/l / Urée à 1,8 mmol/l, K+= 2,2 mmol/l Cas Clinique 3 •Quel est le déséquilibre acido-basique ? •Désordre aiguë ou chronique? •Diagnostic ? •Maladie sous jacente et causes probables ? • Alcalose métabolique non compensée • Chronique • Prise probable de diurétiques (type Lasilix ®) et vomissements provoqués • Paresthésies sur hypokaliémie • Anorexie mentale Cas clinique 4 Un patient a les gaz du sang suivant : pH 7.14, PaCO2 70 mmHg, HCO3- 23 mmol/l Comment décrire les désordres présentés ? Acidose respiratoire + Acidose métabolique Et pour simplifier !!! Diagramme de van Ypersele de Strihou conclusion Objectifs: 1) identifier la normalité ou l’anormalité de la gazométrie artérielle. 2) Caractère aiguë (décompensé) ou chronique (compensé) du trouble acido-basique. 3) Identifier l’origine respiratoire ou métabolique du trouble. 4) Proposer des causes responsables.
