Association canadienne du cancer du rein Formulaire d`inscription
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Association canadienne du cancer du rein Formulaire d’inscription pour les bénévoles No d’enregistrement d’organisme de bienfaisance 821670155 RR0001 L’Association canadienne du cancer du rein est un organisme de soutien dirigé par des patients qui a comme objectif d’améliorer la qualité de vie des patients atteints d’un cancer du rein et celle de leur famille. Les bénévoles font partie intégrante de l’ACCR et c’est grâce à vous que l’Association est devenue ce qu’elle est aujourd’hui. C’est avec votre aide que nous serons à même de relever les défis du futur. INFORMATIONS PERSONNELLES Nom: ________________________________________________________________________ Adresse: ______________________________ Ville: ___________________________________ Province: ________________ Code postal: _________ Courriel: _________________________ Téléphone (domicile):_______________________ Téléphone (autre):_____________________ Comment avez-vous entendu parler de l’ACCR? _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Pourquoi voulez-vous vous impliquer auprès de l’ACCR? _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ De quelles compétences ou aptitudes pouvez-vous faire bénéficier l’ACCR? _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Avez-vous été impliqué auprès d’autres associations? Si oui, quel était votre rôle? _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Quelles formations ou quels cours avez vous suivis? _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Quel est votre emploi actuel ou quels postes avez-vous déjà occupés? _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Avez-vous accès à une voiture pour vos activités bénévoles? □ Oui □ Non Langue(s) parlée(s) / écrite(s): _____________________________________________________________________________ INTÉRÊT(S) DU BÉNÉVOLE (Veuillez être le plus précis possible.) □ Lien avec la communauté: Faire la promotion de l’ACCR et distribuer le matériel imprimé dans votre communauté. □ Communications: Partager votre histoire ou participer à nos efforts de communication et de relations publiques. □ Projets spéciaux ou comités: Nous aider dans le cadre d’un comité ou d’un projet spécial. □ Événements spéciaux: Être bénévole pour un événement d’une journée ou d’une soirée. □ Support administratif: Utiliser votre ordinateur ou vos compétences organisationnelles pour nous aider. □ Soutien aux patients et aux aidants: Écouter et apporter du soutien aux patients et aux aidants qui en font la demande (il est souhaitable d’avoir une expérience avec la maladie, en tant qu’aidant ou de soignant). □ Autre(s) (Veuillez spécifier): ____________________________________________________ DISPONIBILITÉS (Veuillez compléter les jours et les moments pendant lesquels vous seriez disponibles.) Lundi: _____________________________ Vendredi: ________________________________ Mardi: _____________________________ Samedi: _________________________________ Mercredi: ___________________________ Dimanche: _______________________________ Jeudi: ______________________________ Nombres d’heures souhaitées par semaine: _____ RÉFÉRENCES (Les références ne devraient pas inclure des membres de la famille.) 1) Nom: ____________________________ Poste: ________________ Lien: _____________ Adresse: ___________________________________________________________________ Numéro de téléphone: _______________ Courriel: ________________________________ 2) Nom: ____________________________ Poste: ________________ Lien: _____________ Adresse: ___________________________________________________________________ Numéro de téléphone: _______________ Courriel: ________________________________ Veuillez compléter ce formulaire et le retourner à: Association canadienne du cancer du rein 411 The Queensway Avenue South, C.P. 25034 Keswick, ON L4P 2C0 Courriel : [email protected] J’atteste que les renseignements inscrits ci-dessus sont exacts et complets. Signature: _______________________________________ Date: ___________________ Pour en savoir plus, veuillez appeler le 514 907-2188 ou consulter le www.accrweb.ca À l’usage du bureau seulement: Date d’appel du candidat:______________ Contacté par: _______________________
