Mise au point sur la rectocèle

Mini-revue
Mise au point sur la rectocèle
Béatrice Vinson-Bonnet
Service de chirurgie viscérale, Centre hospitalier Poissy Saint-Germain, 10 rue Du
Champ Gaillard, BP 3082 78303 Poissy cedex
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 26/05/2017.
La rectocèle antérieure de la femme est fréquente et le plus souvent
asymptomatique. Cette déformation anatomique s’intègre aux anomalies de la stature pelvienne postérieure rendant ses manifestations cliniques peu spécifiques. La rectocèle devient gênante lorsque son volume engendre une procidence vaginale postérieure et
des difficultés d’évacuation rectale. L’analyse clinique permet de
différencier une étiopathogénie prédominante entre une rectocèle
de pulsion par anchronisme abdomino-pelvien et une rectocèle par
affaissement par altération tissulaire de la colonne vaginale postérieure, le plus souvent postobstétricale. Le traitement médical de la
constipation terminale est un préalable à une éventuelle prise en
charge chirurgicale. Le choix d’une technique opératoire est guidé
par des examens morphologiques et fonctionnels ciblés et peut
justifier une approche multidisciplinaire.
Mots clés : rectocèle, prolapsus génital, prolapsus rectal interne, entérocèle,
défécographie
L
a rectocèle ou « hernie rectale » est une déformation anatomique
qui s’intègre dans les troubles de la statique pelvienne postérieure.
Elle est exceptionnelle chez l’homme. Dans ce cas, sa prise en
charge se superpose aux conditions anatomiques et physiologiques du
prolapsus du rectum non extériorisé.
La rectocèle antérieure est très fréquente chez la femme bien que son
incidence n’ait jamais été réellement estimée. C’est la traduction d’une
altération de la colonne vaginale postérieure. Le diagnostic clinique est
facile mais la difficulté est d’établir une corrélation entre la rectocèle et des
manifestations cliniques fonctionnelles de constipation terminale ou de
prolapsus génital. Cette difficulté se reflète dans la multiplicité des approches thérapeutiques médicale, comportementale et chirurgicale. Il paraît
donc nécessaire de dégager les critères permettant de sélectionner les
indications thérapeutiques pour améliorer les résultats à long terme
encore très insuffisants à ce jour.
doi: 10.1684/hpg.2007.0121
Description anatomique
de la rectocèle
Tirés à part : B. Vinson-Bonnet
La rectocèle correspond à une protrusion de la paroi antérieure du moyen
et bas rectum à travers le septum rectovaginal. D’après les travaux
embryologiques d’Aigner et al. [1], le septum est constitué de fibres
collagènes, de fibres nerveuses parasympathiques avec des cellules
ganglionnaires propres et de fibres musculaires émanant de la couche
longitudinale du rectum. Cette structure élastique participe à la colonne
vaginale postérieure en reliant le noyau fibreux central du périnée (clé de
voûte du système de soutien périnéal postérieur) et le cul-de-sac de
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Douglas entre les ligaments utérosacrés et cardinaux
(système de suspension). Latéralement, la partie
moyenne du septum s’amarre sur les arcs tendineux sur
lesquels s’insère la portion latérale des muscles releveurs (muscles ilio- et ischiococcygiens). Ces muscles
forment un diaphragme entre l’étage périnéal et
l’étage pelvien. La portion médiane des muscles releveurs (muscle puborectal- pubovaginal- pubococcygien) est tendue du pubis jusqu’au raphé anococcygien
et forme une sangle contractile car ces muscles possèdent un tonus de base. La portion médiane des muscles
releveurs délimite le hiatus urogénital. Les faisceaux
puborectaux contournent le rectum par en arrière mais
laissent libre sa face antérieure.
Les structures conjonctives de la cloison rectovaginale
s’altèrent avec l’âge, la parité et la privation œstrogénique postménopausique. Sur le plan histologique, on
constate une perte de cellularité, une dégradation du
collagène et une dénervation. Cependant, si la distension antérieure du rectum, d’importance très variable
d’une femme à l’autre, est physiologique, il ne s’agit
pas pour autant d’une rectocèle. En effet, la rectocèle
est une hernie de la paroi antérieure du rectum à
travers le septum rectovaginal qui est donc rompu [2].
Cette structure est mise en évidence en échographie
tridimensionnelle [3, 4] et débute à la jonction entre le
sommet du sphincter interne et la couche musculaire
circulaire du rectum. La disparition de la musculeuse est
également constatée sur les pièces de résection de
rectocèle antérieure par voie endoanale.
Des analyses immunohistochimiques de la densité des
fibres nerveuses sur des biopsies de la paroi rectovaginale ont été réalisées chez des patientes présentant
une rectocèle clinique et significative en défécographie. Les résultats objectivent une augmentation de la
densité des fibres nerveuses par rapport à un groupe
témoin sans rectocèle. Cette réinnervation, dont on ne
peut encore préciser sur quel type de fibres elle prédomine, traduit une neuropathie périphérique et est directement corrélée au degré de descente périnéale et non
à la taille de la rectocèle [5].
Mécanismes d’apparition
d’une rectocèle
Les constatations anatomiques permettent de distinguer
la rectocèle isolée, dite de pulsion, et la rectocèle
d’affaissement, associée à des altérations tissulaires, le
plus souvent postobstétricales, des moyens de suspension ou de soutènement de la colonne rectovaginale.
La rectocèle de pulsion :
témoin d’une anomalie de la défécation
La rectocèle est l’anomalie anatomique la plus fréquente chez les patientes souffrant d’une constipation
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terminale [6]. Elle se constitue au fil des années
d’efforts prolongés d’évacuation, ces efforts étant la
conséquence d’un asynchronisme abdominopelvien.
Le défaut de relaxation, voire la contraction paradoxale du sphincter anal (anisme) lors de la défécation, serait l’obstacle fonctionnel favorisant l’apparition
d’une hernie rectale et souvent d’une invagination
recto-anale antérieure ou circonférentielle. Les efforts
de poussée sur cette rectocèle, s’effectuent donc sur un
rectum désaxé par rapport au canal anal. Plus la poche
de rectocèle augmente de volume, plus l’invagination
intrarectale s’amplifie et devient rectoanale donc obstructive, plus la vidange est difficile et plus l’effort de
poussée est important majorant ainsi la rectocèle. Tous
ces éléments sont aggravés par la coexistence d’une
neuropathie d’étirement liée à une descente périnéale
postérieure.
La rectocèle par affaissement :
témoin d’une procidence
de la colonne vaginale postérieure
L’altération de la colonne vaginale postérieure est en
général la conséquence de ruptures occultes musculoligamentaires et de lésions neurologiques postobstéricales. À partir de l’âge de la ménopause, la dégradation tissulaire progressive laisse se démasquer les
défects en particulier sur le noyau central du périnée et
s’élargir la diastasis entre les muscles puborectaux qui
s’atrophient. La rectocèle par affaissement correspond
à un effondrement du tiers moyen et du tiers inférieur de
l’espace rectovaginal [7]. La rectocèle vient alors habiter une large colpocèle postérieure. L’atteinte neurogène et la distension rectale concourent à une inertie
rectale avec constipation d’évacuation. Celle-ci peut
coexister avec une incontinence anale neurogène
et/ou par rupture antérieure du sphincter. On constate
alors un raccourcissement du canal anal et parfois une
descente périnéale postérieure.
On peut rapprocher des rectocèles par affaissement les
rectocèles dites iatrogènes qui se constituent après
cervicocystopexie antérieure ou hystérectomie totale
[8, 9]. Ce type de rectocèle doit faire rechercher une
entérocèle qui peut cohabiter avec la rectocèle dans la
colpocèle postérieure.
Quels sont les symptômes
qui orientent vers le diagnostic
de rectocèle ?
Compte tenu de la complexité physiopathologique de
la rectocèle, seule l’analyse détaillée des symptômes
grâce à un interrogatoire précis permet de préjuger
d’une corrélation anatomoclinique. Les deux manifestations cliniques évocatrices de rectocèle sont liées à
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une constipation terminale avec dyschésie rectale et
manœuvres digitales et à une procidence vaginale
postérieure responsable d’une pesanteur périnéale.
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Manifestations de la constipation terminale
La constipation terminale se définit comme une anomalie de l’évacuation rectale alors que la sensation de
besoin est conservée. Quatre symptômes permettent de
quantifier le syndrome ODS (obstructed defecation
syndrome). Ils conjuguent à des degrés variables :
– efforts prolongés d’évacuation (associés parfois à
des saignements ou des douleurs) ;
– sensation d’évacuation incomplète (avec selles fragmentées) ;
– recours à des suppositoires ou des lavements évacuateurs ;
– nécessité de manœuvres digitales (par contre,
appui vaginal ou périnéal voire intrarectal) pour aider
à la défécation.
Tous ces symptômes doivent faire rechercher un anisme
et/ou une anomalie de la statique rectale (rectocèle
et/ou prolapsus rectal interne, intriqués dans la moitié
des cas) [10] voire un mégarectum. Une constipation
de transit avec raréfaction des selles et selles dures doit
être systématiquement recherchée.
Les deux symptômes les mieux corrélés à la rectocèle
sont l’apparition récente d’une évacuation rectale
incomplète et fragmentée et la nécessité de recourir à
des manœuvres digitales par contre appui sur la paroi
vaginale postérieure [11-13]. Les manœuvres périnéales évoquent plus un périnée descendant et les manœuvres intrarectales, le refoulement d’un prolapsus rectal
interne.
Cependant, la rectocèle peut également se manifester
par une pseudo-incontinence avec évacuation retardée
et inopinée de billes fécales ou de simples souillures
séquestrées dans la poche de rectocèle. Elle peut être
associée à une vraie incompétence sphinctérienne en
cas d’atteinte neurogène ou traumatique ancienne du
sphincter anal.
Manifestations
de la procidence vaginale postérieure
La colpocèle postérieure est responsable d’une impression de pesanteur périnéale avec tuméfaction vaginale
qui affleure ou dépasse la vulve. Cette tuméfaction
apparaît plus volontiers à rectum plein lors des efforts
défécatoires. Elle peut se manifester en position
debout, en particulier en fin de journée et devenir
douloureuse et se réduit en position couchée. Il faut
alors évoquer une possible élytro-entérocèle, c’est-àdire une symptomatologie de hernie péritonéale du
cul-de-sac de Douglas dans l’espace rectovaginal. Elle
est rarement responsable de dyspareunie.
L’examen d’une rectocèle
en consultation de proctologie
Suspecté à l’interrogatoire, le diagnostic de rectocèle
est confirmé par un examen clinique qui doit être un
examen dynamique et en poussée. Lors de l’examen
proctologique en position genu pectoral, la rectocèle
est réduite. Il faut donc l’évoquer lorsque l’on constate
un prolapsus rectal antérieur sus-jacent à un éventuel
prolapsus hémorroïdaire. Ce prolapsus antérieur correspond en poussée à l’inversion rectoanale d’une
rectocèle. L’anuscopie permet également d’évaluer le
volume du rectum, la coexistence d’un prolapsus rectal
interne circonférentiel, la longueur du canal anal et
l’existence d’une pathologie anale hémorroïdaire ou
fissuraire associée. Le toucher et l’inspection de la
marge anale recherchent un signe éventuel de rupture
sphinctérienne (disparition des plis radiés, amincissement de la distance anovulvaire), une hypotonie (anus
béant) ou au contraire une contraction paradoxale du
sphincter à la poussée. L’examen proctologique permet
également d’évaluer le degré de descente périnéale et
recherche une ballonnisation périanale à la poussée
continue. Le diagnostic de rectocèle ne peut être
confirmé que par un examen en position gynécologique pour testing périnéal. Lors de cet examen, l’inspection estime la distance anovulvaire, recherche une
béance vulvaire en particulier en regard d’une cicatrice d’épisiotomie. Lors de l’effort de poussée, la
colpocèle atteint ou dépasse la vulve. Elle peut être
associée à un prolapsus vésicovaginal et à une incontinence urinaire d’effort. Il peut être nécessaire de
réduire la cystocèle pour découvrir la rectocèle ou
inversement. Le prolapsus du col vaginal (en piston) ou
du dôme vaginal (après hystérectomie) peut être
médian ou accompagner un prolapsus antérieur ou
postérieur. On cote la tonicité de chaque releveur en
demandant à la patiente une contraction lors du toucher vaginal. Il est indispensable de faire un toucher
combiné rectal et vaginal pour analyser la cloison
rectovaginale. Il aide à détecter une destruction du
noyau fibreux central, à juger la pronfondeur de la
rectocèle en la crochetant. Il permet surtout, après effort
de poussée ou de toux, de palper une éventuelle
entérocèle sus-jacente à la rectocèle.
La constatation d’un prolapsus urogénital associé ou
d’une dysurie oriente vers une consultation de gynécologie en l’absence de suivi régulier et nécessite la
demande d’un examen urodynamique. L’examen urodynamique permet de dépister une incontinence masquée par l’effet « pelote » de la rectocèle qui est
souvent associé dans le cadre des asynergies
abdomino-pelviennes synchrones [14]. Il paraît très
utile de colliger les données de l’examen clinique sur
des schémas. Ces schémas, expliqués à la patiente, lui
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facilitent la compréhension de la symptomatologie,
emportent son adhésion à la réalisation ultérieure
d’éventuelles investigations physiologiques ou radiologiques et assurent sa coopération aux traitements mis
en œuvre.
Place de l’imagerie
et des explorations fonctionnelles
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Au terme de l’examen clinique, on peut différencier la
rectocèle de pulsion à manifestations dyschésiques
dominantes qui relève d’un traitement médical
d’épreuve suffisamment prolongé et la rectocèle par
affaissement avec colpocèle mécaniquement gênante
pour laquelle une réparation chirurgicale est plus rapidement envisagée.
L’imagerie par défécographie
La rectographie dynamique est rarement demandée en
première intention d’autant que sa réalisation exige
une patiente coopérante et un radiologue spécialisé
dans l’analyse des troubles de la statique pelvienne.
L’imagerie prend tout son intérêt en cas de pathologie
intriquée (cystocèle, suspicion d’entérocèle, prolapsus
rectal) ou d’antécédents de chirurgie pelvipérinéale
(hystérectomie, cure de prolapsus) [15]. L’examen de
référence pour l’étude des troubles de la statique pelvienne postérieure est actuellement la colpocystodéfécographie avec opacification du grêle (CCDG). Il
s’agit d’un radio-cinéma de la défécation en position
assise sur le siège d’aisance. Deux critères de défécographie sont nécessaires pour considérer une rectocèle
comme significative. D’une part, la profondeur de la
rectocèle doit dépasser 3 cm en poussée sur un plan
horizontal, d’autre part, sa vidange doit être incomplète après un effort défécatoire de plus de 30 secondes [12, 16, 17]. La CCDG permet de visualiser
également une invagination rectoanale, une descente
périnéale > 4 cm par rapport à la position de repos,
une asynergie anorectale selon l’empreinte postérieure
de la sangle puborectale en position de repos, de
retenue et de poussée et le degré d’ouverture ou de
verrouillage de l’anus. Grâce à l’opacification vésicovaginale et l’ingestion de gastrograffine, on peut objectiver un prolapsus urogénital et surtout une entérocèle.
On parle d’élytrocèle lorsque le cul-de-sac de Douglas
s’abaisse dans la cloison rectovaginale au-dessous de
la ligne bi-ischiatique. Cette élytrocèle contient plus
souvent de l’intestin grêle (entérocèle) que la boucle
sigmoïdienne (sigmoïdocèle). L’entérocèle devient prépondérante à la rectocèle lorsqu’elle la dépasse par en
avant lors de la poussée prolongée et remplit alors
majoritairement la colpocèle [18].
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Si l’IRM pelvienne dynamique est devenue l’examen de
référence pour l’exploration des prolapsus des étages
antérieur et moyen, la déféco-IRM dynamique ne peut
mettre aussi bien en évidence les anomalies physiologiques anorectales que la défécographie dynamique
[19, 20]. En effet, elle est réalisée en position allongée,
en demandant des efforts de poussée itératifs, ce qui
est loin de représenter les conditions physiologiques de
la défécation. Son principal intérêt est la recherche
d’une entérocèle par un examen non irradiant.
(figures 1-4)
Explorations
physiologiques complémentaires
Ces explorations sont orientées selon le diagnostic
clinique et la réponse à un traitement médical
d’épreuve de la constipation terminale.
Devant une suspicion d’anisme, la manométrie anorectale avec test d’expulsion du ballonnet permet de
confirmer le diagnostic et de guider la rééducation [9].
Elle recherche également une altération de la sensibilité rectale par la mesure des volumes de première
sensation de besoin et du volume maximum tolérable.
La modification de la sensibilité est liée au volume de la
rectocèle et peut permettre un diagnostic de mégarectum.
Figure 1. Déféco-IRM : rectocèle par affaissement de la colonne
vaginale et du périnée postérieur.
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Figure 4. Colpocystodéfécographie avec opacification du grêle :
rectocèle doublée en avant par une entérocèle (sigmoïdocèle) dominante.
Figure 2. Colpocystodéfécographie : rectocèle de pulsion avec
canal anal fermé à la poussée.
En cas d’insuffisance sphinctérienne, l’échographie
endoanale vérifie l’intégrité ou non de l’appareil sphinctérien et la manométrie mesure la compétence du sphincter interne (pression de repos) et du sphincter externe
(pression de contraction maximale). L’incontinence
anale par insuffisance sphinctérienne a une valeur prédictive d’un mauvais résultat thérapeutique [15, 21].
Toute dysurie ou colpocèle antérieure doit être explorée par un examen urodynamique qui peut conduire à
une correction chirurgicale concomitante au traitement
de la rectocèle.
Un temps de transit colique (TTC) aux marqueurs radioopaques est demandé en cas de doute sur une constipation de transit associée à la constipation terminale.
La constipation de transit est aussi un facteur de mauvais résultat du traitement de la rectocèle et doit être
prise en compte avant toute décision de traitement
chirurgical [22, 23].
Propositions thérapeutiques
devant une rectocèle symptomatique
Figure 3. Colpocystodéfécographie et opacification du grêle : rectocèle de pulsion avec invagination rectoanale.
L’objectif thérapeutique est d’améliorer le confort de la
patiente à partir de l’évaluation hiérarchisée de ses
complaintes. Le traitement médical ne concerne que les
troubles de l’exonération. Il contraste avec la multiplicité des approches chirurgicales que ce soit par voie
périnéovaginale, endoanale ou abdominale, qui visent
à corriger la rectocèle et les différentes anomalies
anatomiques associées. La prise en charge de cette
pathologie fonctionnelle est basée sur un contrat établi
avec la patiente afin de mettre en balance le risque
d’une amélioration incomplète et celui d’une complication nouvelle ou d’une séquelle douloureuse.
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Traitement médical
Traitements chirurgicaux
La première approche thérapeutique est de faire prendre conscience à la patiente des modifications anatomiques constatées et des anomalies de sa défécation
tout en dédramatisant la situation. L’utilisation de schémas ou la description des clichés de défécographie ou
de déféco-IRM s’ils ont déjà été effectués, facilite la
compréhension de cette pathologie. Même si une
option chirurgicale est envisagée, le traitement médical
de la constipation terminale est un préalable nécessaire. Ce traitement comprend des conseils hygiénodiététiques, la prescription de laxatifs (mucilage, laxatifs osmotiques) et la facilitation de la vidange rectale
par des suppositoires évacuateurs. L’obtention de selles moulées d’un certain volume améliore la stimulation
des barorécepteurs et ainsi la sensation de besoin
souvent émoussée en cas de large poche de rectocèle.
Les suppositoires évacuateurs peuvent être utilisés
comme déclencheurs d’une évacuation plus rapide et
sans effort inutile de poussée en diminuant le réflexe
recto-anal inhibiteur. Ils peuvent être également proposés au décours du premier effort de défécation pour
éviter la fragmentation des évacuations et évaluer la
réalité du séquestre fécal. Il s’agit donc d’un test à la
fois diagnostique et thérapeutique. La patiente est alors
réévaluée dans sa gêne fonctionnelle et l’on distingue
schématiquement trois situations.
1) Soit le confort de vie est satisfaisant et le traitement
médical peut être prolongé sous réserve d’une surveillance clinique proctologique et gynécologique
régulière.
2) Soit la dyschésie rectale reste prédominante avec
un résultat très incomplet sur la qualité de l’exonération, l’asynchronisme abdomino-pelvien peut être
exploré par manométrie (test d’expulsion du ballonnet)
et défécographie en vue d’une rééducation par biofeedback. Cette rééducation consiste à faire retrouver à la
patiente les sensations de besoin par des efforts de
retenue, puis à réapprendre à évacuer en relaxant le
plancher pelvien et ouvrant l’anus par l’expulsion de
petits ballonnets de volume décroissant. Le biofeedback ne peut être réalisé que par des thérapeutes
spécialisés. Il peut apporter même en l’absence
d’anisme démontré, un bénéfice sur les symptômes de
constipation terminale dans 20 à 50 % des cas à court
terme. L’anisme est plus souvent rencontré lorsque
coexiste une rectocèle de plus de 3 cm. Son rôle
prédictif négatif sur les résultats postopératoires n’est
retenu que dans l’étude de Tjhandra [24]. Cependant,
l’intérêt de la rééducation est très discutable si le
volume de la rectocèle est important [25]. On est alors
dans la troisième situation.
3) Soit la présence d’une rectocèle profonde avec
colpocèle majeure et gênante qui relève d’une correction chirurgicale.
Le traitement chirurgical de référence de la colpocèle
postérieure avec rectocèle est une correction anatomique par voie périnéovaginale (plicature de la face
antérieure de la rectocèle, reconstitution du fascia recti
avec ou sans myorraphie des releveurs et colpectomie
postérieure limitée). Les progrès effectués sur les vingt
dernières années dans l’analyse des troubles de la
statique pelvienne ont modifié cette attitude chirurgicale. La persistance du syndrome d’obstruction à la
défécation, malgré sa prise en charge médicale et
comportementale, a conduit les chirurgiens digestifs à
orientation colorectale à corriger la rectocèle et le
prolapsus rectal associé par une voie endoanale. Enfin
la conduite à tenir vis-à-vis d’un prolapsus urogénital
associé ou d’une entérocèle est au mieux définie lors
d’une consultation multidisciplinaire de périnéologie.
La correction chirurgicale des anomalies associées à la
rectocèle peut être réalisée par voie basse, selon un
principe de soutènement avec ou sans renfort prothétique ou de plus en plus souvent par voie abdominale
selon un principe de suspension prothétique au promontoire. Toutes ces techniques peuvent être associées
à la cure chirurgicale simultanée d’une incontinence
urinaire.
– Voie périnéovaginale : le principe est d’ouvrir
l’espace recto-vaginal par une incision périnéale ou
vaginale pour enfouir par plicatures ou bourses
concentriques la hernie rectale antérieure. La reconstitution d’un septum se fait actuellement plus souvent par
une plicature de la musculeuse (ou gaine périrectale ou
fascia recti) que par la myorraphie des releveurs
[26-28]. En effet, les branches musculaires puborectales sont atrophiées et leur rapprochement artificiel à
l’étage moyen de la cloison rectovaginale, s’il est un
obstacle à la récidive, peut exposer à une dyspareunie
invalidante. L’intérêt de cette approche est de permettre la correction au tiers supérieur d’une élytrocèle
associée (fermeture du cul-de-sac de Douglas avec ou
sans spinofixation du cul-de-sac postérieur du vagin en
cas d’hystérectomie ou de l’isthme utérin). Elle permet
aussi de réparer au tiers inférieur un défect du noyau
fibreux central ou une rupture antérieure postobstétricale du sphincter anal et de remodeler une béance
vulvaire. Du fait de la dégradation de la qualité des
tissus, on propose des renforts prothétiques insérés
dans l’espace rectovaginal en remplacement du septum. Cependant, la morbidité de ces interventions est
importante (rétraction, sepsis, ulcération vaginale ou
rectale) et leur utilisation est en cours d’évaluation
[29-31].
– Voie endonanale : la voie endoanale permet
d’effacer la poche de rectocèle et de réséquer un
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prolapsus rectal interne souvent associé, dont l’invagination dans le canal anal majore l’obstruction distale.
Les techniques décrites par Sullivan et Kubchandani
[32] consistent à réséquer la muqueuse de la face
antérieure du moyen rectum depuis la jonction anorectale jusqu’au sommet de la rectocèle. La musculeuse
rectale est ensuite plicaturée par faufilage pour restaurer sa continuité avant de suturer la muqueuse rectale à
la muqueuse du canal anal. Les avantages de cette
technique sont sa simplicité, sa très faible morbidité et
la possibilité de réaliser un geste proctologique associé
(hémorroïdes, fissure) [22]. Récemment, est apparue
une technique de résection agrafage selon le concept
de l’hémorroïdopexie pour prolapsus hémorroïdaire
de Longo. Il s’agit de l’intervention de STARR (stappled,
transanal rectal resection) qui utilise une pince agrafeuse circulaire pour la résection complète de la paroi
rectale antérieure de la rectocèle avec suture mécanique. Ce geste est complété par la résection du prolapsus muqueux hémi-circonférentiel postérieur qui nécessite actuellement l’utilisation d’une deuxième pince
agrafeuse. L’inconvénient de la voie endoanale est
qu’elle ne corrige pas une colpocèle importante ni une
élytrocèle. Cette voie d’abord est déconseillée en cas
de suspicion d’entérocèle ou s’il existe une incompétence sphinctérienne. Le risque fonctionnel principal
après l’intervention de STARR est de voir apparaître un
syndrome d’urgences fécales voire d’incontinence aux
gaz, réversible en quelques mois selon les séries rapportées [33]. L’amélioration de la dyschésie rectale est
de 80 % sur les scores ODS ou OOS, à moyen terme
[13].
– La voie haute : l’approche abdominale par voie
ouverte ou de plus en plus souvent par voie cœlioscopique, s’adresse aux rectocèles récidivées et/ou
accompagnées d’un autre élément de prolapsus pelvien. Une bandelette prothétique non résorbable est
interposée dans l’espace rectovaginal puis fixée à la
face antérieure du haut sacrum (promonto-fixation) afin
de suspendre sans tension, les éléments prolabés, le
rectum seul, l’isthme utérin ou le dôme vaginal. Ce
geste corrige dans le même temps une entérocèle. Une
bandelette supplémentaire peut être positionnée dans
l’espace vésico-vaginal pour traiter un prolapsus de
l’étage antérieur. Cette intervention comporte un risque
infectieux lié à l’utilisation d’un matériel prothétique. La
promonto-fixation a l’avantage de corriger les différents éléments de prolapsus pelvien sans risque de
dyspareunie et avec un faible taux de récidive. Le
risque d’aggraver une constipation est réduit par
l’absence de tension sur le rectum ou de dissection
périrectale extensive [34]. Cette intervention est réservée aux prolapsus complexes et non à une rectocèle
isolée [35, 36].
Quelle stratégie dans le traitement
d’une rectocèle symptomatique ?
Il n’existe pas actuellement de recommandations pour
le traitement chirurgical de la rectocèle basée sur
l’« evidence based medicine ». Si les résultats fonctionnels à court terme dépassent les 80 % d’indice de
satisfaction quelle que soit l’approche chirurgicale, ils
sont directement liés aux critères de sélection des
patients. L’étude prospective randomisée de Nieminen
constate des résultats plus favorables après réparation
par voie périnéale mais sans atteindre une différence
significative par rapport à une voie endo-anale [37].
Cependant, les résultats se dégradent dans le temps.
Ainsi, l’étude de Roman retrouve 50 % de récidive
symptomatique à 5 ans après un traitement par voie
endoanale antérieure simple [38]. On peut résumer les
orientations chirurgicales en proposant une approche
périnéovaginale pour les rectocolpocèles volumineuses avec périnée postérieur affaibli, une voie transanale (STARR) en cas de dyschésie rectale prédominante. Lorsque le trouble de la statique intéresse les 3
étages, le choix se fait entre une correction prothétique
par voie périnéale et une approche abdominale percœlioscopique de plus en plus pratiquée en particulier
chez les femmes jeunes [39].
Conclusion
La rectocèle est très fréquente et le plus souvent asymptomatique. Sa part de responsabilité dans une constipation terminale ou dans un prolapsus du compartiment postérieur est difficile à déterminer. Cela souligne
l’intérêt de la demande ciblée d’explorations morphologiques ou fonctionnelles et la discussion des indications thérapeutiques en particulier en consultation multidisciplinaire de périnéologie.
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