Mise au point sur la rectocèle

Mini-revue
Mise au point sur la rectocèle
Béatrice Vinson-Bonnet
Service de chirurgie viscérale, Centre hospitalier Poissy Saint-Germain, 10 rue Du
Champ Gaillard, BP 3082 78303 Poissy cedex
La rectocèle antérieure de la femme est fréquente et le plus souvent
asymptomatique. Cette déformation anatomique s’intègre aux ano-
malies de la stature pelvienne postérieure rendant ses manifesta-
tions cliniques peu spécifiques. La rectocèle devient gênante lors-
que son volume engendre une procidence vaginale postérieure et
des difficultés d’évacuation rectale. L’analyse clinique permet de
différencier une étiopathogénie prédominante entre une rectocèle
de pulsion par anchronisme abdomino-pelvien et une rectocèle par
affaissement par altération tissulaire de la colonne vaginale posté-
rieure, le plus souvent postobstétricale. Le traitement médical de la
constipation terminale est un préalable à une éventuelle prise en
charge chirurgicale. Le choix d’une technique opératoire est guidé
par des examens morphologiques et fonctionnels ciblés et peut
justifier une approche multidisciplinaire.
Mots clés : rectocèle, prolapsus génital, prolapsus rectal interne, entérocèle,
défécographie
La rectocèle ou « hernie rectale » est une déformation anatomique
qui s’intègre dans les troubles de la statique pelvienne postérieure.
Elle est exceptionnelle chez l’homme. Dans ce cas, sa prise en
charge se superpose aux conditions anatomiques et physiologiques du
prolapsus du rectum non extériorisé.
La rectocèle antérieure est très fréquente chez la femme bien que son
incidence n’ait jamais été réellement estimée. C’est la traduction d’une
altération de la colonne vaginale postérieure. Le diagnostic clinique est
facile mais la difficulté est d’établir une corrélation entre la rectocèle et des
manifestations cliniques fonctionnelles de constipation terminale ou de
prolapsus génital. Cette difficulté se reflète dans la multiplicité des appro-
ches thérapeutiques médicale, comportementale et chirurgicale. Il paraît
donc nécessaire de dégager les critères permettant de sélectionner les
indications thérapeutiques pour améliorer les résultats à long terme
encore très insuffisants à ce jour.
Description anatomique
de la rectocèle
La rectocèle correspond à une protrusion de la paroi antérieure du moyen
et bas rectum à travers le septum rectovaginal. D’après les travaux
embryologiques d’Aigner et al. [1], le septum est constitué de fibres
collagènes, de fibres nerveuses parasympathiques avec des cellules
ganglionnaires propres et de fibres musculaires émanant de la couche
longitudinale du rectum. Cette structure élastique participe à la colonne
vaginale postérieure en reliant le noyau fibreux central du périnée (clé de
voûte du système de soutien périnéal postérieur) et le cul-de-sac de
Hépato-Gastro, vol. 14, n°5, septembre-octobre 2007
Tirés à part : B. Vinson-Bonnet
359
doi: 10.1684/hpg.2007.0121
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Douglas entre les ligaments utérosacrés et cardinaux
(système de suspension). Latéralement, la partie
moyenne du septum s’amarre sur les arcs tendineux sur
lesquels s’insère la portion latérale des muscles rele-
veurs (muscles ilio- et ischiococcygiens). Ces muscles
forment un diaphragme entre l’étage périnéal et
l’étage pelvien. La portion médiane des muscles rele-
veurs (muscle puborectal- pubovaginal- pubococcy-
gien) est tendue du pubis jusqu’au raphé anococcygien
et forme une sangle contractile car ces muscles possè-
dent un tonus de base. La portion médiane des muscles
releveurs délimite le hiatus urogénital. Les faisceaux
puborectaux contournent le rectum par en arrière mais
laissent libre sa face antérieure.
Les structures conjonctives de la cloison rectovaginale
s’altèrent avec l’âge, la parité et la privation œstrogé-
nique postménopausique. Sur le plan histologique, on
constate une perte de cellularité, une dégradation du
collagène et une dénervation. Cependant, si la disten-
sion antérieure du rectum, d’importance très variable
d’une femme à l’autre, est physiologique, il ne s’agit
pas pour autant d’une rectocèle. En effet, la rectocèle
est une hernie de la paroi antérieure du rectum à
travers le septum rectovaginal qui est donc rompu [2].
Cette structure est mise en évidence en échographie
tridimensionnelle [3, 4] et débute à la jonction entre le
sommet du sphincter interne et la couche musculaire
circulaire du rectum. La disparition de la musculeuse est
également constatée sur les pièces de résection de
rectocèle antérieure par voie endoanale.
Des analyses immunohistochimiques de la densité des
fibres nerveuses sur des biopsies de la paroi rectova-
ginale ont été réalisées chez des patientes présentant
une rectocèle clinique et significative en défécogra-
phie. Les résultats objectivent une augmentation de la
densité des fibres nerveuses par rapport à un groupe
témoin sans rectocèle. Cette réinnervation, dont on ne
peut encore préciser sur quel type de fibres elle prédo-
mine, traduit une neuropathie périphérique et est direc-
tement corrélée au degré de descente périnéale et non
à la taille de la rectocèle [5].
Mécanismes d’apparition
d’une rectocèle
Les constatations anatomiques permettent de distinguer
la rectocèle isolée, dite de pulsion, et la rectocèle
d’affaissement, associée à des altérations tissulaires, le
plus souvent postobstétricales, des moyens de suspen-
sion ou de soutènement de la colonne rectovaginale.
La rectocèle de pulsion :
témoin d’une anomalie de la défécation
La rectocèle est l’anomalie anatomique la plus fré-
quente chez les patientes souffrant d’une constipation
terminale [6]. Elle se constitue au fil des années
d’efforts prolongés d’évacuation, ces efforts étant la
conséquence d’un asynchronisme abdominopelvien.
Le défaut de relaxation, voire la contraction para-
doxale du sphincter anal (anisme) lors de la déféca-
tion, serait l’obstacle fonctionnel favorisant l’apparition
d’une hernie rectale et souvent d’une invagination
recto-anale antérieure ou circonférentielle. Les efforts
de poussée sur cette rectocèle, s’effectuent donc sur un
rectum désaxé par rapport au canal anal. Plus la poche
de rectocèle augmente de volume, plus l’invagination
intrarectale s’amplifie et devient rectoanale donc obs-
tructive, plus la vidange est difficile et plus l’effort de
poussée est important majorant ainsi la rectocèle. Tous
ces éléments sont aggravés par la coexistence d’une
neuropathie d’étirement liée à une descente périnéale
postérieure.
La rectocèle par affaissement :
témoin d’une procidence
de la colonne vaginale postérieure
L’altération de la colonne vaginale postérieure est en
général la conséquence de ruptures occultes musculo-
ligamentaires et de lésions neurologiques postobstéri-
cales. À partir de l’âge de la ménopause, la dégrada-
tion tissulaire progressive laisse se démasquer les
défects en particulier sur le noyau central du périnée et
s’élargir la diastasis entre les muscles puborectaux qui
s’atrophient. La rectocèle par affaissement correspond
à un effondrement du tiers moyen et du tiers inférieur de
l’espace rectovaginal [7]. La rectocèle vient alors habi-
ter une large colpocèle postérieure. L’atteinte neuro-
gène et la distension rectale concourent à une inertie
rectale avec constipation d’évacuation. Celle-ci peut
coexister avec une incontinence anale neurogène
et/ou par rupture antérieure du sphincter. On constate
alors un raccourcissement du canal anal et parfois une
descente périnéale postérieure.
On peut rapprocher des rectocèles par affaissement les
rectocèles dites iatrogènes qui se constituent après
cervicocystopexie antérieure ou hystérectomie totale
[8, 9]. Ce type de rectocèle doit faire rechercher une
entérocèle qui peut cohabiter avec la rectocèle dans la
colpocèle postérieure.
Quels sont les symptômes
qui orientent vers le diagnostic
de rectocèle ?
Compte tenu de la complexité physiopathologique de
la rectocèle, seule l’analyse détaillée des symptômes
grâce à un interrogatoire précis permet de préjuger
d’une corrélation anatomoclinique. Les deux manifes-
tations cliniques évocatrices de rectocèle sont liées à
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une constipation terminale avec dyschésie rectale et
manœuvres digitales et à une procidence vaginale
postérieure responsable d’une pesanteur périnéale.
Manifestations de la constipation terminale
La constipation terminale se définit comme une anoma-
lie de l’évacuation rectale alors que la sensation de
besoin est conservée. Quatre symptômes permettent de
quantifier le syndrome ODS (obstructed defecation
syndrome). Ils conjuguent à des degrés variables :
–efforts prolongés d’évacuation (associés parfois à
des saignements ou des douleurs) ;
–sensation d’évacuation incomplète (avec selles frag-
mentées) ;
–recours à des suppositoires ou des lavements éva-
cuateurs ;
–nécessité de manœuvres digitales (par contre,
appui vaginal ou périnéal voire intrarectal) pour aider
à la défécation.
Tous ces symptômes doivent faire rechercher un anisme
et/ou une anomalie de la statique rectale (rectocèle
et/ou prolapsus rectal interne, intriqués dans la moitié
des cas) [10] voire un mégarectum. Une constipation
de transit avec raréfaction des selles et selles dures doit
être systématiquement recherchée.
Les deux symptômes les mieux corrélés à la rectocèle
sont l’apparition récente d’une évacuation rectale
incomplète et fragmentée et la nécessité de recourir à
des manœuvres digitales par contre appui sur la paroi
vaginale postérieure [11-13]. Les manœuvres périnéa-
les évoquent plus un périnée descendant et les manœu-
vres intrarectales, le refoulement d’un prolapsus rectal
interne.
Cependant, la rectocèle peut également se manifester
par une pseudo-incontinence avec évacuation retardée
et inopinée de billes fécales ou de simples souillures
séquestrées dans la poche de rectocèle. Elle peut être
associée à une vraie incompétence sphinctérienne en
cas d’atteinte neurogène ou traumatique ancienne du
sphincter anal.
Manifestations
de la procidence vaginale postérieure
La colpocèle postérieure est responsable d’une impres-
sion de pesanteur périnéale avec tuméfaction vaginale
qui affleure ou dépasse la vulve. Cette tuméfaction
apparaît plus volontiers à rectum plein lors des efforts
défécatoires. Elle peut se manifester en position
debout, en particulier en fin de journée et devenir
douloureuse et se réduit en position couchée. Il faut
alors évoquer une possible élytro-entérocèle, c’est-à-
dire une symptomatologie de hernie péritonéale du
cul-de-sac de Douglas dans l’espace rectovaginal. Elle
est rarement responsable de dyspareunie.
L’examen d’une rectocèle
en consultation de proctologie
Suspecté à l’interrogatoire, le diagnostic de rectocèle
est confirmé par un examen clinique qui doit être un
examen dynamique et en poussée. Lors de l’examen
proctologique en position genu pectoral, la rectocèle
est réduite. Il faut donc l’évoquer lorsque l’on constate
un prolapsus rectal antérieur sus-jacent à un éventuel
prolapsus hémorroïdaire. Ce prolapsus antérieur cor-
respond en poussée à l’inversion rectoanale d’une
rectocèle. L’anuscopie permet également d’évaluer le
volume du rectum, la coexistence d’un prolapsus rectal
interne circonférentiel, la longueur du canal anal et
l’existence d’une pathologie anale hémorroïdaire ou
fissuraire associée. Le toucher et l’inspection de la
marge anale recherchent un signe éventuel de rupture
sphinctérienne (disparition des plis radiés, amincisse-
ment de la distance anovulvaire), une hypotonie (anus
béant) ou au contraire une contraction paradoxale du
sphincter à la poussée. L’examen proctologique permet
également d’évaluer le degré de descente périnéale et
recherche une ballonnisation périanale à la poussée
continue. Le diagnostic de rectocèle ne peut être
confirmé que par un examen en position gynécologi-
que pour testing périnéal. Lors de cet examen, l’inspec-
tion estime la distance anovulvaire, recherche une
béance vulvaire en particulier en regard d’une cica-
trice d’épisiotomie. Lors de l’effort de poussée, la
colpocèle atteint ou dépasse la vulve. Elle peut être
associée à un prolapsus vésicovaginal et à une incon-
tinence urinaire d’effort. Il peut être nécessaire de
réduire la cystocèle pour découvrir la rectocèle ou
inversement. Le prolapsus du col vaginal (en piston) ou
du dôme vaginal (après hystérectomie) peut être
médian ou accompagner un prolapsus antérieur ou
postérieur. On cote la tonicité de chaque releveur en
demandant à la patiente une contraction lors du tou-
cher vaginal. Il est indispensable de faire un toucher
combiné rectal et vaginal pour analyser la cloison
rectovaginale. Il aide à détecter une destruction du
noyau fibreux central, à juger la pronfondeur de la
rectocèle en la crochetant. Il permet surtout, après effort
de poussée ou de toux, de palper une éventuelle
entérocèle sus-jacente à la rectocèle.
La constatation d’un prolapsus urogénital associé ou
d’une dysurie oriente vers une consultation de gynéco-
logie en l’absence de suivi régulier et nécessite la
demande d’un examen urodynamique. L’examen uro-
dynamique permet de dépister une incontinence mas-
quée par l’effet « pelote » de la rectocèle qui est
souvent associé dans le cadre des asynergies
abdomino-pelviennes synchrones [14]. Il paraît très
utile de colliger les données de l’examen clinique sur
des schémas. Ces schémas, expliqués à la patiente, lui
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facilitent la compréhension de la symptomatologie,
emportent son adhésion à la réalisation ultérieure
d’éventuelles investigations physiologiques ou radiolo-
giques et assurent sa coopération aux traitements mis
en œuvre.
Place de l’imagerie
et des explorations fonctionnelles
Au terme de l’examen clinique, on peut différencier la
rectocèle de pulsion à manifestations dyschésiques
dominantes qui relève d’un traitement médical
d’épreuve suffisamment prolongé et la rectocèle par
affaissement avec colpocèle mécaniquement gênante
pour laquelle une réparation chirurgicale est plus rapi-
dement envisagée.
L’imagerie par défécographie
La rectographie dynamique est rarement demandée en
première intention d’autant que sa réalisation exige
une patiente coopérante et un radiologue spécialisé
dans l’analyse des troubles de la statique pelvienne.
L’imagerie prend tout son intérêt en cas de pathologie
intriquée (cystocèle, suspicion d’entérocèle, prolapsus
rectal) ou d’antécédents de chirurgie pelvipérinéale
(hystérectomie, cure de prolapsus) [15]. L’examen de
référence pour l’étude des troubles de la statique pel-
vienne postérieure est actuellement la colpocystodéfé-
cographie avec opacification du grêle (CCDG). Il
s’agit d’un radio-cinéma de la défécation en position
assise sur le siège d’aisance. Deux critères de déféco-
graphie sont nécessaires pour considérer une rectocèle
comme significative. D’une part, la profondeur de la
rectocèle doit dépasser 3 cm en poussée sur un plan
horizontal, d’autre part, sa vidange doit être incom-
plète après un effort défécatoire de plus de 30 secon-
des [12, 16, 17]. La CCDG permet de visualiser
également une invagination rectoanale, une descente
périnéale>4cmparrapport à la position de repos,
une asynergie anorectale selon l’empreinte postérieure
de la sangle puborectale en position de repos, de
retenue et de poussée et le degré d’ouverture ou de
verrouillage de l’anus. Grâce à l’opacification vésico-
vaginale et l’ingestion de gastrograffine, on peut objec-
tiver un prolapsus urogénital et surtout une entérocèle.
On parle d’élytrocèle lorsque le cul-de-sac de Douglas
s’abaisse dans la cloison rectovaginale au-dessous de
la ligne bi-ischiatique. Cette élytrocèle contient plus
souvent de l’intestin grêle (entérocèle) que la boucle
sigmoïdienne (sigmoïdocèle). L’entérocèle devient pré-
pondérante à la rectocèle lorsqu’elle la dépasse par en
avant lors de la poussée prolongée et remplit alors
majoritairement la colpocèle [18].
Si l’IRM pelvienne dynamique est devenue l’examen de
référence pour l’exploration des prolapsus des étages
antérieur et moyen, la déféco-IRM dynamique ne peut
mettre aussi bien en évidence les anomalies physiolo-
giques anorectales que la défécographie dynamique
[19, 20]. En effet, elle est réalisée en position allongée,
en demandant des efforts de poussée itératifs, ce qui
est loin de représenter les conditions physiologiques de
la défécation. Son principal intérêt est la recherche
d’une entérocèle par un examen non irradiant.
(figures 1-4)
Explorations
physiologiques complémentaires
Ces explorations sont orientées selon le diagnostic
clinique et la réponse à un traitement médical
d’épreuve de la constipation terminale.
Devant une suspicion d’anisme, la manométrie anorec-
tale avec test d’expulsion du ballonnet permet de
confirmer le diagnostic et de guider la rééducation [9].
Elle recherche également une altération de la sensibi-
lité rectale par la mesure des volumes de première
sensation de besoin et du volume maximum tolérable.
La modification de la sensibilité est liée au volume de la
rectocèle et peut permettre un diagnostic de méga-
rectum.
Figure 1.Déféco-IRM : rectocèle par affaissement de la colonne
vaginale et du périnée postérieur.
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En cas d’insuffisance sphinctérienne, l’échographie
endoanale vérifie l’intégrité ou non de l’appareil sphinc-
térien et la manométrie mesure la compétence du sphinc-
ter interne (pression de repos) et du sphincter externe
(pression de contraction maximale). L’incontinence
anale par insuffisance sphinctérienne a une valeur pré-
dictive d’un mauvais résultat thérapeutique [15, 21]
.
Toute dysurie ou colpocèle antérieure doit être explo-
rée par un examen urodynamique qui peut conduire à
une correction chirurgicale concomitante au traitement
de la rectocèle.
Un temps de transit colique (TTC) aux marqueurs radio-
opaques est demandé en cas de doute sur une consti-
pation de transit associée à la constipation terminale.
La constipation de transit est aussi un facteur de mau-
vais résultat du traitement de la rectocèle et doit être
prise en compte avant toute décision de traitement
chirurgical [22, 23].
Propositions thérapeutiques
devant une rectocèle symptomatique
L’objectif thérapeutique est d’améliorer le confort de la
patiente à partir de l’évaluation hiérarchisée de ses
complaintes. Le traitement médical ne concerne que les
troubles de l’exonération. Il contraste avec la multipli-
cité des approches chirurgicales que ce soit par voie
périnéovaginale, endoanale ou abdominale, qui visent
à corriger la rectocèle et les différentes anomalies
anatomiques associées. La prise en charge de cette
pathologie fonctionnelle est basée sur un contrat établi
avec la patiente afin de mettre en balance le risque
d’une amélioration incomplète et celui d’une complica-
tion nouvelle ou d’une séquelle douloureuse.
Figure 2.Colpocystodéfécographie : rectocèle de pulsion avec
canal anal fermé à la poussée.
Figure 3.Colpocystodéfécographie et opacification du grêle : rec-
tocèle de pulsion avec invagination rectoanale.
Figure 4.Colpocystodéfécographie avec opacification du grêle :
rectocèle doublée en avant par une entérocèle (sigmoïdocèle) domi-
nante.
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