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Conclusion
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L. Siproudhis
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e traitement des troubles de la statique pelvirectale
est une entreprise difficile où la correction anatomique
n’est ni une nécessité ni une fin en soi. L’approche
doit répondre au double objectif de corriger un ou plusieurs symptômes et de réduire l’incidence de complications imputables au
geste chirurgical lui-même.
Le malade doit prendre part à la décision thérapeutique et être
informé des incertitudes que réserve la correction chirurgicale du
trouble anatomique. Ainsi, en cas de cure par rectopexie d’un prolapsus rectal extériorisé, il peut espérer une réduction a priori
complète et définitive de la procidence anale et une amélioration
franche de sa continence. Toutefois, il doit être averti des risques
de constipation postopératoire. Une rectocèle constituant une bar-
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rière anatomique sous une cystocèle (par effet de “pelote”) doit
faire envisager sa correction chirurgicale avec réticence si elle
doit décompenser une incontinence urinaire latente chez une
femme âgée. Chez une patiente souffrant d’une constipation
ancienne et de pesanteurs abdomino-pelviennes secondaires à une
hystérectomie, la cure d’une entérocèle peut espérer faire disparaître les douleurs mais non la constipation.
En définitive, le clinicien interrogé et le chirurgien impliqué dans la
décision thérapeutique doivent rester prudents et modestes face à un
cadre pathogénique qui expose sans cesse aux déséquilibres d’associations lésionnelles anatomiques ou fonctionnelles compensées (cystocèle et rectocèle) ou aux complications propres aux gestes chirurgicaux (hystérectomie et entérocèle, constipation et rectopexie). ■
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L’examen clinique réalisé avec un spéculum de Colin permet de rechercher :
un prolapsus utérin masqué par les colpocèles antérieure ou postérieure ;
une rectocèle ;
une cervicocystoptose ;
une cystocèle ;
une entérocèle.
La manœuvre de Bonney est un examen clinique bidigital qui consiste :
à refouler vers le haut le cul-de-sac vaginal antérieur ;
à refouler vers le haut le cul-de-sac vaginal postérieur ;
à comprimer l’urètre au moyen de deux doigts ;
à introduire simultanément un doigt dans le vagin et un doigt dans le rectum ;
à combiner un toucher vaginal et une manœuvre de pression hypogastrique.
La cure chirurgicale d’une rectocèle peut être envisagée par un abord chirurgical :
transanal ;
périnéal ;
vaginal ;
abdominal ;
rétro-anal.
L’incontinence fécale associée à un prolapsus rectal extériorisé :
est rare ;
régresse souvent après cure chirurgicale du prolapsus ;
nécessite de coupler un geste de myorraphie à la correction chirurgicale du prolapsus ;
est le plus souvent liée à des lésions traumatiques multiples du sphincter anal interne ;
est le plus souvent liée à des lésions traumatiques du sphincter anal externe.
Le diagnostic d’entérocèle :
repose sur l’examen clinique ;
doit être évoqué en cas d’antécédent d’hystérectomie ;
doit être évoqué en cas de constipation d’évacuation ;
doit être évoqué avant cure chirurgicale d’une rectocèle ;
doit être évoqué avant cure chirurgicale d’un prolapsus rectal.
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L’ulcère gastroduodénal entre deux siècles
Coordinateur : M.A. Bigard (Nancy)
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