Quelle rectocèle opérer par voie basse
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Quelle rectocèle opérer par voie basse ? Conférence P.A Lehur Discutant : P. Zerbib Agenda • Rappel anatomique - Sémantique de la Rectocèle • De l’anatomie à la fonction … • La symptomatologie de la Rectocèle • Comment en faire le diagnostic ? • Quels moyens thérapeutiques pour la Rectocèle ? • Comment choisir la meilleure option thérapeutique ? Rappel anatomique L’étage pelvi-périnéal postérieur Cloison recto-vaginale Rectum Canal anal Centre tendineux du périnée Cul-de-sac de Douglas Sémantique Colpo : Vagin Cèle : Hernie Différents contenus – Rectocèle – Elytrocèle • Entérocèle • Epiploocèle • Sigmoïdocèle Sémantique Colpocèle postérieure : Déformation de la paroi postérieure du vagin refoulée par • Le rectum (rectocèle) • Le cul-de-sac de Douglas (élytrocèle) occupé par de l’intestin grêle (entérocèle) ou le côlon sigmoïde (sigmoïdocèle) De l’Anatomie à la Fonction Après « agression » du Périnée Accouchement traumatique Constipation De l’Anatomie à la Fonction Pathologie du vieillissement De l’Anatomie à la Fonction Données d’incidence • Incidence inconnue, mais pathologie fréquente • Prévalence élevée chez la femme âgée, et multipare • Pathologie de la post-ménopause • Antécédent d’hystérectomie ( > 40%) et de cervico-cystopexie De l’Anatomie à la Fonction Données d’examen La rectocèle antérieure Position gynécologique A classer : 1/2/3 De l’Anatomie à la Fonction Données d’examen La rectocèle antérieure Manœuvre des valves La symptomatologie de la rectocèle Asymptomatique Ou Symptômes digestifs Et/Ou Symptômes gynécologiques Et/Ou Retentissement sur la qualité de vie dans ses différentes dimensions La symptomatologie de la rectocèle Anatomie / Pathologie frontière – Forme particulière du syndrome du prolapsus rectal – Composante d’un prolapsus génital Manifestations polymorphes et prise en charge pluridisciplinaire La symptomatologie de la rectocèle Manifestations digestives La constipation de type terminal / dyschésie (Outlet obstruction) – Besoin conservé – Emissions quotidiennes mais – Evacuation incomplète, insatisfaisante – Evacuation fragmentée – Efforts de poussée importants La symptomatologie de la rectocèle Manifestations digestives • Douleurs ano-rectales • Emissions anormales : rectorragies, glaires • Manœuvres digitales • Incontinence anale La symptomatologie de la rectocèle Manifestations digestives • • • • • • • Douleurs abdominales Météorisme abdominal Nausées Douleurs périnéales Antécédents chirurgicaux Ménopause - Troubles génito-urinaires divers Surpoids * Iceberg syndrome - Pescatori La symptomatologie de la rectocèle Manifestations gynécologiques • Tuméfaction vaginale • Impression de perte d’organes • Pesanteur périnéale • Dyspareunie Toutes manifestations s’aggravant à la station debout et maximales en fin de journée Comment en faire le diagnostic Dynamic MRI - Clinique du Millénaire. Montpellier Comment en faire le diagnostic Dynamic MRI - Clinique du Millénaire. Montpellier Comment en faire le diagnostic Rectocèle Aide digitale Avec opacification des anses grêles +++ Les moyens thérapeutiques Fonctionnel Troubles Statique pelvienne post. Constipation terminale (ODS) Anatomique Elytro-entérocèle IUE Rectocèle Procidence interne Anisme Les moyens thérapeutiques Les buts de la chirurgie • Réparer durablement le défect de la cloison recto-vaginale • Traiter dans le même temps les autres troubles de la statique pelvienne • Eviter de générer de nouveaux problèmes pelviens (cystocèle, IU) • Eviter les séquelles (douleurs, IF, dyspareunie) Les moyens thérapeutiques Anatomique Rectocèle Elytro-entérocèle Procidence interne Thérapeutique Trans abdominale Transpérinéale Transanale Laparo Cælio Spinofixation Plicature rect. Plaque ?? Sullivan Delorme Int. STARR Les moyens thérapeutiques Voie trans-périneo-vaginale Incision et voie d’abord Les moyens thérapeutiques Réparation du versant vaginal Suspension unilatérale au ligament sacro-épineux K. Richter 1968 Les moyens thérapeutiques Réparation du versant rectal et du plancher pelvien Myorraphie calibrée des élévateurs de l’anus Les moyens thérapeutiques Voie Transanale: la technique de STARR Le STARR a pour objectif de réaliser une résection circumférentielle “full-thickness” du bas-rectum par voie trans-anale avec soit : • 2 agrafeuses circulaires 33 mm (PPH 01™) • 1 agrafeuse courbe rechargeable type Contour (STR5G™) Les moyens thérapeutiques Voie Transanale: la technique de STARR Les moyens thérapeutiques Voie Transanale: la technique de STARR • Pourquoi une résection rectale interne ? – Pour corriger les anomalies acquises du rectum (procidence interne / rectocèle) • Pourquoi corriger ces anomalies rectales ? – Pour résoudre un problème fonctionnel invalidant (ODS) • Pourquoi utiliser des agrafeuses ? – Pour la facilité et la sécurité d’une anastomose mécanique Les moyens thérapeutiques Voie Transanale: la technique de STARR – Position gynécologique – Accès sur le vagin – Dilatation anale – Nettoyage rectal – Evaluation de la procidence interne Les moyens thérapeutiques Voie Transanale: la technique de STARR 2 agrafeuses PPH 01™(EES) Les moyens thérapeutiques Voie Transanale: la technique de Trans-STARR Une agrafeuse type Contour (STR5G™) Comment choisir la meilleure option • Jamais dans l’urgence • Commencer par utiliser les moyens médicaux et la rééducation • Expliquer, expliquer les objectifs, les risques… • Etre certain d’avoir un bilan complet • Décider en fonction des plaintes Comment choisir la meilleure option Patient Standard pour STARR 1 • Constipation terminale +++ – Efforts prolongés/répétés d’évacuation – Sensation d’évacuation incomplète – Aide digitale – Avec conservation de la sensation de besoin • Bilan fonctionnel complet – Continence fécale normale +++ – Pas de prolapsus de l’étage antérieur Comment choisir la meilleure option Patient Standard pour STARR 2 • Rectocèle + procidence interne en défécographie • +/- anisme sur la manométrie ano-rectale • +/- constipation de transit sur le temps de transit • Pas de prolapsus extériorisé • Pas d’entérocèle (opacification du grêle) • Pas de sténose anale (toucher rectal) Comment choisir la meilleure option Patient pour la voie périnéo-vaginale • Manifestations gynécologiques • Pas de constipation terminale • Troubles de la continence anale • Age ?? En résumé La rectocèle à opérer par voie basse • Celle qui aura été correctement évaluée • Celle qui aura bénéficié d’une approche décisionnelle complète, au mieux multidisciplinaire dans les cas difficiles • Celle qui pourra bénéficier de l’ensemble des techniques, réalisées par un praticien formé et entraîné Merci ESCP annual meeting Nantes, 24-27 septembre 2008
