Allocation des ressources et cohérence du système suisse de santé

Stéphane Rossini, Riccardo Crivelli, Iva Bolgiani,
Anne Clausen, Daniel Prélaz, Francesca Scalici
Allocation des ressources et cohérence
du système suisse de santé
Recherche réalisée dans le cadre du Fonds national de la recherche scientifique - DORE
Projet Nr. 13DPD6_127248
Lausanne, juillet 2012

Allocation des ressources et cohérence
du système suisse de santé
Recherche réalisée dans le cadre du Fonds national de la recherche scientifique - DORE
Projet Nr. 13DPD6_127248
Prof. Stéphane Rossini
Haute école de travail social et de la santé, EESP, Lausanne, requérant principal
Prof. Riccardo Crivelli
Scuola universitaria professionale della Svizzera Italiana, SUPSI et Université de Genève, co-requérant
Dr. Iva Bolgiani
Repubblica e Cantone Ticino, Dipartimento della sanità e della socialità et Université de Genève, co-requérante
Anne Clausen
Chargée de recherche, Haute école de travail social et de la santé, EESP, Lausanne
Daniel Prélaz
Chargé de recherche, Haute école de travail social et de la santé, EESP, Lausanne
Francesca Scalici
Chargée de recherche, Scuola universitaria professionale della Svizzera Italiana, SUPSI
Lausanne, juillet 2012

I
Résumé
1. La recherche
Le système suisse de santé constitue un ensemble vaste et complexe de dispositions et compétences
fédérales, cantonales et communales. Il associe des acteurs publics et privés, institutions et fournisseurs
de prestations, associations professionnelles, lieux de formation, etc. Dans ce cadre, nous avons étudié
la cohérence des mécanismes d’allocation des ressources au travers de cinq champs spécifiques relevant
de la loi fédérale sur l’assurance-maladie LAMal : 1. La planification hospitalière ; 2. Le financement des
soins ; 3. La réduction des primes d’assurance-maladie ; 4. La clause du besoin en matière de
démographie médicale ambulatoire ; 5. Les médicaments. Ces problématiques ont été analysées à
travers leur mise en œuvre dans les cantons de Berne, Fribourg, Genève, Jura, Neuchâtel, Tessin, Valais
et Vaud. Cet échantillon se caractérise par une grande diversité et de nombreuses complémentarités,
d’une part, géographiques, démographiques, culturelles, linguistiques et politiques ; d’autre part de
structures sanitaires : cantons disposant d’hôpitaux régionaux, régionaux et universitaires, aux
structures de prise en charge plurielles (EMS, Soins à domicile), aux administrations diverses.
Concrètement, il s’est agi : a) de décrire par quels acteurs, dans quels espaces décisionnels, selon quels
processus et à l’aune de quels critères les choix d’allocation des ressources ont été opérés ; b)
d’apprécier le degré de cohérence des décisions entre les niveaux institutionnels et pour les différents
acteurs ; c) de comprendre comment la dimension éthique sous-tend ces processus d’allocation des
ressources.
Les pratiques cantonales ont été mises en perspective de la loi fédérale sur l’assurance-maladie, puis
comparées entre elles. En documentant rigoureusement les modalités de choix et de gouvernance, de
1960 à 2012 pour la planification hospitalière et de 1996 à 2011 pour les autres champs étudiés, la
recherche décrit comment se construisent et se transforment ces politiques sanitaires sectorielles. Elle
présente les postures, agissements et décisions des uns et des autres. Elle décortique les liens entre
Confédération et cantons dans l’application plurielle d’une même loi fédérale, la LAMal.
La démarche méthodologique associe, d’une part, une analyse monographique et, d’autre part, des
entretiens ciblés. Trois axes structurent l’élaboration des monographies : la description de l’objet, de
son contenu et des enjeux allocatifs ; la description du processus de décision, du rôle et de la position
des acteurs : la chronologie du processus, propositions envisagées, expertises, etc. ; le contenu de la
décision et les arguments la légitimant. L’analyse des données est réalisée à partir de trois points de
vue : la cohérence du processus, la dimension éthique, la comparaison. Nous avons dès lors été en
mesure d’identifier les quatre éléments principaux suivants : 1. Les critères d’allocation des ressources
retenus et appliqués. 2. La cohérence des processus, respectivement la mise en évidence des
incohérences, voire des contradictions. 3. L’existence et le contenu de la dimension de transfert éthique.
4. La comparaison des pratiques cantonales.
2. Résultats généraux et principaux
La recherche décortique dans le détail des mécanismes de gouvernance et des processus d’allocation
des ressources. Son intérêt résulte d’abord dans la compréhension fine de ces mécanismes sectoriels.
L’image globale qui découle d’une synthèse résumée est par conséquent réductrice. Relevons enfin que
cette étude est unique à ce jour en Suisse.
2.1. Le fédéralisme en question
Le fédéralisme constitue le cadre institutionnel de référence et l’espace de la régulation et de mise en
œuvre des politiques de santé. C’est dans cette perspective que se situent essentiellement les enjeux de
cohérence. Quatre thèmes étudiés (planification hospitalière, financement des soins, réduction des
primes d’assurance-maladie et clause du besoin - gel des cabinets médicaux) renvoient directement à ce
principe systémique. Les résultats principaux de l’analyse sont les suivants :