Les médicaments les plus récents ont essayé d`être - Rein

dossier spÉcial greFFe
octobre 2011 - avril 2012 - Reins-Échos n°11 /// 41
mÉdicaments
interrompus au delà d’un certain délai
post-greffe et il existe même des pro-
tocoles de transplantation sans corti-
coïdes. Une étude ayant comparé les
différents modes d’administration des
corticoïdes, arrêt dans la 1ère semaine
post-greffe, après plusieurs mois de
greffe, ou transplantation sans cor-
ticoïdes, a constaté que, même si la
survie du greffon est la même dans
les 3 groupes, l’incidence du rejet aigu
est significativement plus faible en cas
d’arrêt précoce.
En début de transplantation, il est, en
France surtout, généralement admi-
nistré un traitement d’induction , com-
posé d’immunoglobulines capables
de diminuer rapidement et avec une
grande efficacité les défenses immu-
nitaires et d’empêcher le rejet aigu.
Ces médicaments inhibent la proli-
fération du lymphocyte T à différents
niveaux. Ce sont essentiellement les
sérums anti-lymphocytaires (Thymo-
globulineTM, ATF FreseniusTM) et
des anticorps se fixant sur le récep-
teur d’un facteur de croissance indis-
pensable pour la prolifération du lym-
phocyte T (Basiliximab : SimulectTM).
Ce dernier est réservé aux premières
transplantations simples alors que
les sérums anti-lymphocytaires sont
recommandés pour les transplanta-
tions dites à haut risque immunolo-
gique, comme les retransplantations.
Selon le rapport de l’Agence de Bio-
médecine, la survie du greffon est,
toutes greffes confondues, aux alen-
tours de 68 % à 10 ans.
Un traitement à la carte ?
Les médicaments les plus récents
ont essayé d’être une réponse au pro-
blème de la toxicité rénale des anti-
calcineurines, responsable de dys-
fonctionnements du greffon. Il a été dit
que cette toxicité était inévitable mais
même si sa part est difficile à préci-
ser, elle est revue à la baisse dans des
publications plus récentes. Des proto-
coles avec des doses réduites d’anti-
calcineurines ont été étudiés mais
c’est surtout leur arrêt complet qui est
bénéfique pour la fonction du trans-
plant. Les anticalcineurines peuvent
être dans ce cas remplacées par un
médicament de la famille des inhibi-
teurs de m-TOR (m-TOR est une pro-
téine nécessaire à l’entrée de la cel-
lule dans le cycle cellulaire qui permet
à la cellule de se multiplier), Siroli-
mus (RapamuneTM) ou Everolimus
(CerticanTM). Des études de compa-
raison de ces 2 familles de médica-
ments, il ressort que les inhibiteurs
de m-TOR auraient une efficacité un
peu inférieures à celle des anticalci-
neurines. Par contre, ils n’ont pas de
toxicité rénale et dans les études où
la CsA a été replacée par du Siroli-
mus, on constate une amélioration de
la fonction rénale. A condition cepen-
dant que le changement ne soit pas
trop tardif. Une grande étude, appe-
lée CONVERT, ayant inclus 830 trans-
plantés rénaux, a conclu que lorsque
la fonction rénale est trop basse au
moment de la conversion (clearance
de la créatinine inférieure à 40 ml/
mn), le patient n’en tirait aucun béné-
fice avec le risque même de voir sa
fonction rénale se dégrader plus vite.
Une autre étude a montré qu’une pro-
téinurie supérieure à 0,8 gr/jour au
moment de la conversion était aussi
prédictive d’une évolution défavorable
de la fonction rénale sous Sirolimus.
Les inhibiteurs de m-TOR ont aussi
l’inconvénient de retarder la cicatrisa-
tion des tissus, particulièrement chez
les personnes en surcharge pondé-
rale, ce qui peut entraîner des com-
plications post-opératoires lors de
la transplantation ou à distance de la
greffe, lorsqu’une intervention chirur-
gicale autre est programmée. Ceci
explique que cette famille de médica-
ments ne soit généralement pas intro-
duite le jour de la transplantation mais
plus tardivement autour du 3è mois, la
période initiale de la greffe étant cou-
verte par un traitement plus classique,
anticalcineurine et Acide Mycophéno-
lique. Les inhibiteurs de m-TOR sont
responsables d’une augmentation du
cholestérol dans le sang mais inver-
sement, les études réalisées en trans-
plantation cardiaque nous appren-
nent qu’ils ont un effet de protection
vasculaire en inhibant la multiplica-
tion des cellules de la paroi vascu-
laire, qui est mise en cause dans le
rétrécissement de leur calibre. Les
inhibiteurs de m-TOR ont de même
la propriété de freiner la prolifération
de cellules tumorales. Les cancers
seraient moins fréquents chez les
transplantés sous Sirolimus et le rem-
placement de l’anticalcineurine par du
Sirolimus chez les patients ayant pré-
senté un cancer cutané semble dimi-
nuer le risque de récidive. L’équilibre
entre le pouvoir immunosuppresseur
du médicament et son potentiel anti-
cancéreux peut être difficile à trou-
ver. Les inhibiteurs de m-TOR, de par
l’absence de toxicité rénale et par ce
potentiel anticancéreux et de protec-
tion vasculaire, sont donc des médica-
ments très intéressants dont l’utilisa-
tion est malheureusement limitée par
leurs effets secondaires, digestifs en
premier lieu.
Parmi les traitements les plus récents
dont l’intérêt est bien prouvé, le Béla-
tacept est un médicament original
pour différentes raisons, sa nature,
sa cible et son mode d’administration.
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Les médicaments
les plus récents
ont essayé d’être
une réponse au
problème de la
toxicité rénale des
anti-calcineurines,
responsable de
dysfonctionne-
ments du greffon.
Il a été dit que
cette toxicité était
inévitable mais
même si sa part est
difficile à préciser,
elle est revue à
la baisse dans des
publications plus
récentes.