médicaments interrompus au delà d’un certain délai post-greffe et il existe même des protocoles de transplantation sans corticoïdes. Une étude ayant comparé les différents modes d’administration des corticoïdes, arrêt dans la 1ère semaine post-greffe, après plusieurs mois de greffe, ou transplantation sans corticoïdes, a constaté que, même si la survie du greffon est la même dans les 3 groupes, l’incidence du rejet aigu est significativement plus faible en cas d’arrêt précoce. En début de transplantation, il est, en France surtout, généralement administré un traitement d’induction , composé d’immunoglobulines capables de diminuer rapidement et avec une grande efficacité les défenses immunitaires et d’empêcher le rejet aigu. Ces médicaments inhibent la prolifération du lymphocyte T à différents niveaux. Ce sont essentiellement les sérums anti-lymphocytaires (ThymoglobulineTM, ATF FreseniusTM) et des anticorps se fixant sur le récepteur d’un facteur de croissance indispensable pour la prolifération du lymphocyte T (Basiliximab : SimulectTM). Ce dernier est réservé aux premières transplantations simples alors que les sérums anti-lymphocytaires sont recommandés pour les transplantations dites à haut risque immunologique, comme les retransplantations. Selon le rapport de l’Agence de Biomédecine, la survie du greffon est, toutes greffes confondues, aux alentours de 68 % à 10 ans. Un traitement à la carte ? Les médicaments les plus récents ont essayé d’être une réponse au problème de la toxicité rénale des anticalcineurines, responsable de dysfonctionnements du greffon. Il a été dit que cette toxicité était inévitable mais même si sa part est difficile à préciser, elle est revue à la baisse dans des publications plus récentes. Des protocoles avec des doses réduites d’anticalcineurines ont été étudiés mais c’est surtout leur arrêt complet qui est bénéfique pour la fonction du transplant. Les anticalcineurines peuvent être dans ce cas remplacées par un médicament de la famille des inhibiteurs de m-TOR (m-TOR est une protéine nécessaire à l’entrée de la cellule dans le cycle cellulaire qui permet à la cellule de se multiplier), Siroli- mus (RapamuneTM) ou Everolimus (CerticanTM). Des études de comparaison de ces 2 familles de médicaments, il ressort que les inhibiteurs de m-TOR auraient une efficacité un peu inférieures à celle des anticalcineurines. Par contre, ils n’ont pas de toxicité rénale et dans les études où la CsA a été replacée par du Sirolimus, on constate une amélioration de la fonction rénale. A condition cependant que le changement ne soit pas trop tardif. Une grande étude, appelée CONVERT, ayant inclus 830 transplantés rénaux, a conclu que lorsque la fonction rénale est trop basse au moment de la conversion (clearance de la créatinine inférieure à 40 ml/ mn), le patient n’en tirait aucun bénéfice avec le risque même de voir sa fonction rénale se dégrader plus vite. Une autre étude a montré qu’une protéinurie supérieure à 0,8 gr/jour au moment de la conversion était aussi prédictive d’une évolution défavorable de la fonction rénale sous Sirolimus. Les inhibiteurs de m-TOR ont aussi l’inconvénient de retarder la cicatrisation des tissus, particulièrement chez les personnes en surcharge pondérale, ce qui peut entraîner des complications post-opératoires lors de la transplantation ou à distance de la greffe, lorsqu’une intervention chirurgicale autre est programmée. Ceci explique que cette famille de médicaments ne soit généralement pas introduite le jour de la transplantation mais plus tardivement autour du 3è mois, la période initiale de la greffe étant couverte par un traitement plus classique, anticalcineurine et Acide Mycophénolique. Les inhibiteurs de m-TOR sont responsables d’une augmentation du cholestérol dans le sang mais inversement, les études réalisées en transplantation cardiaque nous apprennent qu’ils ont un effet de protection vasculaire en inhibant la multiplication des cellules de la paroi vasculaire, qui est mise en cause dans le rétrécissement de leur calibre. Les inhibiteurs de m-TOR ont de même la propriété de freiner la prolifération de cellules tumorales. Les cancers seraient moins fréquents chez les transplantés sous Sirolimus et le remplacement de l’anticalcineurine par du Sirolimus chez les patients ayant présenté un cancer cutané semble diminuer le risque de récidive. L’équilibre dossier spécial greffe “ Les médicaments les plus récents ont essayé d’être une réponse au problème de la toxicité rénale des anti-calcineurines, responsable de dysfonctionnements du greffon. Il a été dit que cette toxicité était inévitable mais même si sa part est difficile à préciser, elle est revue à la baisse dans des publications plus récentes. ” entre le pouvoir immunosuppresseur du médicament et son potentiel anticancéreux peut être difficile à trouver. Les inhibiteurs de m-TOR, de par l’absence de toxicité rénale et par ce potentiel anticancéreux et de protection vasculaire, sont donc des médicaments très intéressants dont l’utilisation est malheureusement limitée par leurs effets secondaires, digestifs en premier lieu. Parmi les traitements les plus récents dont l’intérêt est bien prouvé, le Bélatacept est un médicament original pour différentes raisons, sa nature, sa cible et son mode d’administration. octobre 2011 - avril 2012 - Reins-Échos n°11 /// 41