dossier spÉcial greFFe - Rein

dossier spécial greffe
médicaments
autre, passée la phase de traitement
curatif, chirurgie, radiothérapie et/
ou chimiothérapie, les inhibiteurs de
m-TOR sont aussi un moyen de donner un traitement immunosuppresseur a minima qui exposera moins que
les autres à un risque de récidive de la
prolifération des cellules tumorales.
Le traitement en fonction
du profil des receveurs
Le Bélatacept s’administre en intraveineux en perfusions mensuelles
sur plusieurs années en association
avec des corticoïdes et du Mycophenolate Mofetil. L’étude ayant comparé ce
schéma à une triple association, CsA,
Mycophénolate Mofetil, corticoïdes,
a montré que les patients traités par
Bélatacept sans anticalcineurine avait
une meilleure fonction rénale.
Quel traitement
pour quel patient ?
La multiplication des médicaments
immunosuppresseurs a permis d’adapter le traitement au profil pré et postgreffe de chaque patient mais les raisons au choix de son traitement peuvent
lui paraître obscures, d’autant plus qu’il
n’existe pas de recommandations précises dans ce domaine.
Le traitement en fonction
du rang de la transplantation
Les transplantations à haut risque
immunologique, c’est-à-dire les retransplantations ou les patients bénéficiant
d’une première greffe rénale mais ayant
des anticorps contre les antigènes HLA,
recevront un traitement immunosuppresseur fort, comprenant du sérum
anti-lymphocytaire dans les premiers
jours de la greffe, suivi d’un traitement
d’entretien associant généralement anticalcineurine et mycophénolate voire une
petite dose de corticoïdes.
Le traitement d’induction des premières transplantations repose sur le
Basiliximab.
Il existe par contre plusieurs options
pour le traitement d’entretien. L’association inhibiteur de m-TOR Acide
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Mycophénolique peut être préféré à
la bithérapie anti-calcineurine Acide
Mycophénolique. Cette modification, faite après quelques semaines
de transplantation, est systématique
dans certains centres qui privilégient
la préservation de la fonction rénale
ou intervient en fonction du profil des
patients. Ainsi un patient qui a des
antécédents de cancer sera plus probablement mis sous ce traitement.
Le traitement en fonction
des événements
de la transplantation
A chaque fois que la fonction rénale est
menacée : donneur âgé, toxicité des
anticalcineurines, dysfonctionnement
rénal, le remplacement des anticalcineurines par un inhibiteur de m-TOR
se discute, à condition que soient respectées les conditions d’une conversion réussie citées précédemment.
Les protocoles utilisant le Bélatacept
sont trop nouveaux pour avoir trouvé
leur place et le médicament n’est pas
encore commercialisé, même si de
nombreux greffés l’ont déjà reçu.
Il n’existe par contre pas encore de
traitement efficace du rejet chronique
et les transplanteurs sont démunis
devant cette situation.
La survenue d’un cancer imposera
toujours des modifications du traitement immunosuppresseur. Dans
le cas d’un cancer cutané, l’immunosuppression était jusqu’à présent
simplement allégée mais les inhibiteurs de m-TOR ajoutent maintenant
leur potentiel de prévention de la récidive et doivent remplacer les anticalcineurines. Si il s’agit d’un cancer
Le receveur âgé (> 60-65 ans) est théoriquement un bon candidat pour un
traitement par inhibiteur de m-TOR.
La probabilité pour qu’il reçoive le rein
d’un donneur âgé est forte ; du fait de
son âge, il est plus exposé au risque de
cancer et a peut être déjà des antécédents de cancer.
Les études publiées montrent que
la perte de la greffe chez les receveurs âgés est en grande partie liée à
la mortalité des patients et que celleci est avant tout d’origine cardio-vasculaire. Il conviendrait donc de privilégier les traitements qui n’aggravent
pas les facteurs de risque cardio-vasculaires. Malheureusement, il a été
rattaché à la CsA un risque d’HTA,
aux inhibiteurs de m-TOR un risque
d’anomalies du cholestérol, au Tacrolimus un risque de diabète. Les corticoïdes ont à eux seuls ce triple risque
mais il reste relativement simple de
se passer ou d’arrêter rapidement
ce type de traitement après la greffe.
Dans notre centre, par exemple,
nous transplantons sans corticoïdes
un patient à risque de diabète, défini
comme une personne ayant présenté
un diabète de type 2 dans le passé
et qui peut s’être amendé après une
perte de poids, une personne ayant
des antécédents familiaux de diabète de type 2 ou qui est en surcharge
pondérale.
Conclusion
Un traitement immunosuppresseur plus adapté doit garantir une
plus grande efficacité mais en faisant disparaître des effets secondaires gênants (troubles digestifs) et
en évitant des complications graves
de sur-immunosuppression ou cardio-vasculaires, il permet aussi une
meilleure qualité de vie. La qualité
de vie des patients transplantés fait
d’ailleurs de plus en plus partie de
l’évaluation des médicaments immunosuppresseurs. \\\