La Lettre du Neurologue - vol. IX - n° 7 - septembre 2005 237
✓ Mise en route. Toute VNI doit être installée en plusieurs jours,
en structure hospitalière spécialisée. La prise en charge par l’assu-
rance maladie est de 100 % dans les maladies neuromusculaires.
Elle est installée à domicile par des prestataires de service asso-
ciatifs ou privés qui assureront tout le suivi technique, 24 heures
sur 24, 7 jours sur 7. Tout le territoire français sans exception est
couvert.
✓ Information du patient. L’information du patient et de son
entourage sur l’insuffisance respiratoire et ses implications doit
être précoce, et il est indispensable qu’elle soit faite, comme le
suivi des patients, par des pneumologues ayant l’expérience du
sujet et une bonne connaissance de la ventilation à domicile et
des circuits correspondants.
Le sujet de la trachéotomie, de ses avantages et inconvénients,
doit être discuté de façon précoce.
✓ Alternatives à la VNI. La ventilation par trachéotomie (dite
“invasive”) doit être réservée à des circonstances particulières :
décompensation respiratoire aiguë, dysfonction des muscles oro-
pharyngés empêchant la déglutition et l’expulsion des sécrétions
orales, échec de la VNI. Elle pose de nombreux problèmes
éthiques et logistiques et représente une charge émotionnelle
importante pour le patient et son entourage (11). Les contraintes
de cette technique sont considérables et viennent augmenter la
dépendance d’un sujet déjà très handicapé. Même si, en France,
le matériel de ventilation est remboursé par les caisses d’assu-
rance maladie, d’autres dépenses sont incontournables, liées
aux aides techniques, à l’aménagement du logement, au recours
à une tierce personne ; à quoi s’ajoute le risque de perte de salaire
d’un conjoint ou d’un enfant qui devront consacrer une partie
de leur temps à la personne handicapée. Là encore, l’évaluation
du pneumologue est importante pour savoir si le patient pourra
sortir de l’hôpital avec une telle thérapeutique.
La stimulation phrénique implantée est une méthode de
ventilation mécanique “physiologique”, que l’on peut considé-
rer comme non invasive. Pour les patients souffrant de paralysie
ventilatoire centrale, dont les causes incluent les lésions médul-
laires cervicales au-dessus de C4, la stimulation simultanée
continue des deux hémidiaphragmes est une méthode de ven-
tilation efficace. Cette stimulation est assurée par des élec-
trodes implantées par voie chirurgicale autour des deux nerfs
phréniques. Elle provoque la contraction du diaphragme, qui
peut ainsi assurer la ventilation. L’intensité et la fréquence de
stimulation sont réglables grâce à un boîtier externe. Cette
méthode donne au patient une autonomie respiratoire et lui
assure une ventilation plus physiologique. Elle doit donc
être envisagée chez tout patient tétraplégique. En revanche,
un bilan de faisabilité est nécessaire pour s’assurer de l’inté-
grité du nerf phrénique et de la conduction nerveuse, ainsi que
de l’interruption complète de la voie cortico-diaphragmatique
(12). La stimulation phrénique implantée est lauréate des
Victoires de la médecine 2004, dans la catégorie “innovation
technologique”.
CONCLUSION
Les maladies neuromusculaires chroniques peuvent avoir des
répercussions respiratoires qui procèdent de mécanismes variés.
Ces répercussions sont des causes majeures de morbidité et de
mortalité. Les moyens de les pallier plus ou moins complètement
existent, et doivent être mis à la disposition des patients. La VNI
est l’un des outils les plus efficaces. Pour cela, les pneumologues
ont la responsabilité de s’impliquer dans la prise en charge des
maladies neuromusculaires, pour le bilan initial, l’information
des patients et de leurs familles, l’anticipation des événements
respiratoires, la mise en place et la surveillance de la VNI. Cela
ne se conçoit à l’évidence que dans un contexte multidiscipli-
naire, le pneumologue jouant un rôle important non seulement
d’un point de vue purement médical, mais aussi dans la démarche
qui consiste, pour les handicapés, à compenser au maximum les
déficits fonctionnels de façon à pouvoir bénéficier au mieux des
adaptations environnementales. Le système de prise en charge à
domicile de la VNI étant ce qu’il est en France, les patients atteints
de maladies neuromusculaires devraient facilement pouvoir en
bénéficier, mais il est malheureusement clair que les ressources
médicales et sociales restent largement insuffisantes.
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