guide methodologique - Centre Hospitalier

Direction des Activités Médicales et de la Qualité – Cellule Qualité, Risques et Vigilances
Centre Hospitalier - 1 Rue Combarel – 12 027 RODEZ Cedex 9 – . 05 65 75 12 12 – . 05 65 75 19 80
GUIDE METHODOLOGIQUE
AIDE A LA MISE EN PLACE
D’UNE POLITIQUE « QUALITE ET RISQUES »
EN ETABLISSEMENT DE SANTE
F
Fé év vr ri ie er r 2 20 00 06 6

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques
C.H.Rodez / Direction des Activités Médicales et de la Qualité / Cellule Qualité Risques et Vigilances – Février 2006
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PREAMBULE
Ce guide a été élaboré par la cellule qualité risques et vigilances du Centre Hospitalier de
Rodez, à la suite de la construction de sa propre politique Qualité et Risques.
Ce document, issu des travaux de la cellule, réalisé en collaboration avec la Générale
d’Innovation et le soutien de l’Agence Régionale d’Hospitalisation, résume la méthodologie
adoptée pendant l’année de structuration de la démarche de Rodez.
Il vise à proposer à d’autres établissements le cadre méthodologique utilisé, afin de les aider
à structurer et coordonner leurs démarches qualité et risques.

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SOMMAIRE
PAGE
INTRODUCTION
A- La réforme hospitalière
B- Environnement sécuritaire et développement de la certification et de l’évaluation
des pratiques
C- Un cadre législatif général cohérent
D- Finalité du guide méthodologique
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1ère partie :
OBJECTIF DE LA DEMARCHE DE MISE EN PLACE D’UNE POLITIQUE QUALITE ET
RISQUES CLAIRE ET PARTAGEE
A- L’hôpital, une structure complexe…
B- Développant des activités à risques…
C- Justifiant le développement d’une politique claire et partagée…
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2ème partie :
METHODOLOGIE DE STRUCTURATION DE LA POLITIQUE QUALITE - RISQUES
A- Les bases de la méthodologie proposée
B- Le principe général de la méthodologie à développer
Etape 1 : Faire un état des lieux en matière de qualité et gestion des risques
Etape 2 : Construire l’architecture des processus
Etape 3 : Analyser et synthétiser les cartographies et fiches processus
Etape 4 : Finaliser la structuration de la politique qualité et risques de
l’établissement
Etape 5 : Piloter la démarche
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3ème partie :
SYNTHESE DE LA DEMARCHE
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BIBLIOGRAPHIE
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ANNEXES
ANNEXE 1 : GUIDE DE LECTURE DES FICHES PROCESSUS
ANNEXE 2 : GUIDE DE LECTURE DES CARTOGRAPHIES
ANNEXE 3 : LOGIGRAMME DE SYNTHESE DE LA METHODOLOGIE
ANNEXE 4 : TRAMES DES 7 FICHES PROCESSUS ET EXEMPLES
DE CARTOGRAPHIES
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INTRODUCTION
Aujourd’hui, le système de santé se caractérise par trois évolutions majeures en cours
touchant :
- La réforme hospitalière
- L'environnement sécuritaire
- Le développement de la certification et de l’évaluation des pratiques
Le dispositif conduisant cette évolution repose sur des textes législatifs successifs
complémentaires fixant ainsi un cadre général cohérent.
Le présent guide se veut être un outil à la disposition des établissements de santé, afin de
construire une politique qualité et risques adaptée à ce contexte.
A- La réforme hospitalière.
La réforme hospitalière ( ordonnance n°2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime
juridique des établissements de santé) donne une place majeure à la démarche
d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins dans le management, et ce à plusieurs
niveaux :
- sur un plan institutionnel, avec le rôle du conseil d’administration et de la
commission médicale d’établissement (par le biais de la sous commission
spécialisée) en charge de l’élaboration de la politique qualité et risque (article L61431
– article L61441)
- au niveau des secteurs d'activité
L’organisation des établissements par pôles d’activités (contractualisation,
délégation de gestion, projet de pôle…) oblige la prise en compte de la qualité et de
l’évaluation, comme outil de management interne. Les projets de pôles devront
obligatoirement comporter un volet relatif à la qualité et à l’évaluation des soins et
des objectifs d’évaluation des pratiques professionnelles.

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B- L’environnement sécuritaire et le développement de la certification et de
l’évaluation des pratiques.
La démarche de certification de la Haute Autorité de Santé (H.A.S.), insiste sur l’aspect
politique et de mise en œuvre des démarches qualité et de gestion des risques coordonnées
et structurées.
Elle met l'accent sur :
1. le renforcement de la dimension politique et du rôle des dirigeants (directeurs,
président de CME, chefs de pôles..) ; l’importance d’impliquer les responsables
notamment médicaux dans le développement et le suivi des démarches d’évaluation
et d’amélioration de la qualité.
2. l' approche systémique sur les fonctions transversales, avec l'organisation : :
- de la qualité et la gestion des risques liées aux soins,
- des ressources humaines, logistiques, hôtelières et du système
d’information.
3. l’appréciation de la qualité du service médical rendu au patient ; l’implication de
l’ensemble des professionnels des secteurs d’activité ; la mise en oeuvre de la
politique qualité au sein de ces secteurs.
4. l'obligation de développer une politique institutionnelle d'évaluation des pratiques et
d'instaurer une démarche qualité recouvrant l'ensemble des activités (par type de
prise en charge, par ressources transversales – ressources humaines, logistique…)