Document d`Information du Patient

RÉSEAU SANTÉ DIABÈTE DIAPASON 36
Tél : [phone] - Fax : [phone]
DOCUMENT DINFORMATION DU PATIENT
1. Objet et prestations du réseau
• Le réseau auquel vous souhaitez adhérer regroupe et coordonne les différents professionnels de
santé libéraux et hospitaliers qui agissent avec vous dans le but d’améliorer la qualité des soins qui
vous sont apportés, et d’assurer ainsi une meilleure prévention des complications de votre pathologie.
• Les professionnels de santé (médecins généralistes ou spécialistes, infirmières, diététiciennes,
podologues, pharmaciens, kinésithérapeutes…) qui vous accompagneront dans votre prise en charge
sont formés à la prise en charge de votre pathologie et à l’éducation thérapeutique.
• L’adhésion au réseau est gratuite et vous permet de bénéficier d’entretiens éducatifs, d’une
éducation en groupe (ateliers) ou individuelle en consultation (diététicienne, psychologue).
• Le secrétariat du réseau vous contacte régulièrement pour l’organisation de votre suivi.
2. Vos droits
• Vous êtes libre d’accepter de bénéficier du réseau ou de vous en retirer.
• Aucune information nominative ne peut faire l’objet d’une commercialisation ni d’une utilisation
autre qu’à visée médicale dans votre intérêt.
• Vous avez le libre choix des professionnels de santé intervenant dans le réseau.
• Vous acceptez que les données vous concernant soient informatisées. Elles sont rendues anonymes
pour l ‘évaluation du réseau.
• Sur votre demande, vous-même ou un professionnel de santé de votre choix pourra consulter votre
dossier médical informatisé et/ou votre Dossier Médical Personnel.
• Vous acceptez que les informations vous concernant soient partagées par plusieurs professionnels
de santé qui ont en charge vos soins et/ou votre éducation thérapeutique, notamment dans la cadre
des réunions de concertation pluridisciplinaires.
3. Vos devoirs
• Votre engagement dans le réseau se concrétise par la signature d’un Plan Personnalisé de Santé
adaptés à vos besoins
• Vous acceptez que l’information de votre adhésion et votre suivi dans le réseau soit transmis à votre
médecin traitant et à votre diabétologue le cas échéant.
• Vous vous engagez à:
o amener votre dossier réseau aux consultations, aux ateliers et aux entretiens éducatifs.
o venir à vos rendez-vous d’ateliers et d’entretiens, ou à prévenir au moins 48 heures avant.
o respecter les autres patients et la confidentialité en ne divulguant aucune information les
concernant.
• Le réseau se réserve le droit d’exclure un patient du réseau en cas de problème grave de
comportement constaté dans le cadre des activités du réseau, selon les conditions fixées par le
règlement intérieur.
4. Dispositions réglementaires
• Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous
bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous
pouvez exercer en vous adressant au Réseau DIAPASON 36- 96 rue Grande-36 000 CHÂTEAUROUX.!
• Ce document doit être signé par le patient; ou, selon le cas, par les titulaires de l’autorité parentale,
par le tuteur ; ou par la personne de confiance désignée par le patient*.!
Je soussigné(e) NOM et Prénom du PATIENT :…………………………………………………………………………………………..
Déclare avoir pris connaissance et accepté les termes de ce document d’information.
Fait à ………………….., le……………….. Signature
*Le cas échéant : Nom, Prénom et qualité du signataire :………………………………..................................