l`insulinothérapie fonctionnelle

CLINIQUE
216Diabète & Obésité • Juin 2011 • vol. 6 • numéro 50
QU’EST-CE QUE
L’INSULINOTHÉRAPIE
FONCTIONNELLE ?
ÉVOLUTION DU CONCEPT
• L’insulinothérapie fonction-
nelle (IF) est une méthode d’ap-
prentissage du traitement insu-
linique dont le concept prend
probablement sa source très peu
de temps après la découverte de
l’insuline comme en témoigne
cette réflexion du Dr Herbert
Moxon, diabétologue en Aus-
tralie en 1929 : « Le diabète est
différent des autres maladies
dans un aspect bien précis ; si
* Service du Pr Raccah, Hôpital Sainte-Marguerite,
CHU de Marseille,
par exemple, un patient souffre
d’une pneumonie, il va gué-
rir même s’il ne connaît pas le
nom de sa maladie, dans le cas
du diabète c’est bien différent,
la première chose à faire est de
chercher la coopération du pa-
tient. »
• En 1978, des programmes
d’apprentissage du traitement
insulinique sont mis en place
par l’équipe de Berger (1, 2). Ces
programmes ont permis d’amé-
liorer l’équilibre glycémique des
patients de façon durable sans
augmenter le nombre d’hypo-
glycémies sévères (2, 3). A partir
de ces constats, Howorka et al.
ont développé en Allemagne et
en Autriche le concept IF avec le
DTTP (Diabetes Treatment And
Teaching Programme).
MÉTHODE PÉDAGOGIQUE
La méthode pédagogique doit
permettre au patient d’acquérir
les outils qui lui sont nécessaires
pour reproduire au mieux (le
traitement insulinique restant
malgré tout encore imparfait)
cette insulinosécrétion physio-
logique.
L’IF est apparue en France il y
a environ 20 ans mais est res-
tée longtemps confinée dans
quelques services parisiens.
Cette méthode pédagogique
s’est par la suite développée
dans le reste de la France après
l’apparition des analogues de
l’insuline. Elle est actuellement
reconnue par les sociétés sa-
vantes comme en témoigne le
groupe de travail créé à la SFD il
y a quelques années. Les services
proposant ce mode de prise en
xxxxx
xxxxx
xxxxxx
xxxxx
© Helga Jaunegg - iStockphoto
L’insulinothérapie fonctionnelle (IF)
s’est considérablement développée
en France depuis plusieurs années.
Ce type d’apprentissage du trai-
tement insulinique intensifié doit
pouvoir être proposé aux patients
diabétiques de type 1 sous schéma
basal-bolus. Les outils technolo-
giques, pompes et Holters sont et
deviendront incontournables pour
aider le patient dans la compréhen-
sion mais également la gestion de
son traitement. L’insulinothérapie
fonctionnelle ne doit pas être per-
çue ni comme une mode ni comme
la solution.
Résumé
L’insulinothérapie fonctionnelle
L’apprentissage du traitement insulinique
intensifié du diabète de type 1
Dr Lise Dufaitre*

L’INSULINOTHÉRAPIE FONCTIONNELLE
Diabète & Obésité • Juin 2011 • vol. 6 • numéro 50 217
charge pour les patients diabé-
tiques de type 1 sont actuelle-
ment nombreux sur le territoire
français.
DES DÉTRACTEURS
Certains de ses détracteurs af-
firment qu’elle est élitiste et
qu’elle ne s’adresserait qu’à un
certain type de patients (pa-
tients ayant fait des études su-
périeures, « dotés de capacités
intellectuelles hautement déve-
loppées »). Savoir si l’IF est pos-
sible chez tous les patients dia-
bétiques de type 1 reste un sujet
de débat aujourd’hui.
POUR QUI ?
L’EXPÉRIENCE DE MARSEILLE
A Marseille, dès 2004, avec le
Dr Olivia Ronsin, nous avons
développé l’IF dans le service
du Pr Vague puis dans le ser-
vice du Pr Raccah. Nous avons
accueilli de nombreux pa-
tients considérés “en impasse
thérapeutique”. L’IF semblait
parfois être le dernier recours
pour ces patients et pour leurs
diabétologues. L’absence de
possibilité de faire une sélec-
tion parmi les candidats nous a
conduits très tôt à nous adap-
ter aux modalités d’appren-
tissage de chaque patient et
à l’hétérogénéité des groupes
constitués.
LE TRAITEMENT BASAL-BOLUS :
TRAITEMENT DE BASE
Cependant, comme il est illu-
soire de vouloir apprendre la
plongée sous-marine équipé
seulement d’un tuba, le traite-
ment basal-bolus apparaît l’ou-
til nécessaire et indispensable
pour apprendre l’IF.
Comme hier, l’équipe multidis-
ciplinaire en charge de l’IF au
sein du service du Pr Raccah à
Marseille accueille aujourd’hui
les patients diabétiques de
type 1 traités par un schéma
basal-bolus aux sessions de
groupe sous la forme d’hospi-
talisation de 5 jours ou d’hô-
pitaux de jours espacés d’une
semaine, au nombre de 5.
MAUVAISES RÉPONSES
AU TRAITEMENT
Bien souvent les sessions d’in-
sulinothérapie permettent de
démasquer les raisons de mau-
vaises réponses au traitement
insulinique :
• neuropathies digestives ;
• troubles de la diffusion sous-
cutanée de l’insuline ;
• mauvaise observance théra-
peutique ;
• peur phobique de l’hypoglycé-
mie…
Dans ces cas les résultats obte-
nus sur l’équilibre glycémique
ne sont pas toujours ceux espé-
rés par le patient ou par l’équipe
soignante. Cependant, en dépit
de ces difficultés, il est légitime
de proposer à ces patients de
connaître le mode de fonction-
nement de leur schéma insu-
linique basal-bolus même si
d’autres paramètres rentrent en
jeu.
QUELLES COMPÉTENCES
INTELLECTUELLES ?
Par ailleurs, nous pensons que le
débat concernant les capacités
de calculs des patients et le quo-
tient intellectuel minimal et né-
cessaire pour pouvoir bénéficier
de l’IF n’a pas lieu d’être.
En effet, tout patient atteint de
maladie chronique est désireux
d’apprendre sur sa maladie et
sur la façon de gérer son trai-
tement insulinique. Bien que
l’insulinothérapie fonctionnelle
ne soit pas indispensable, car
heureusement pour eux les pa-
tients ont beaucoup appris sans
nous, elle ne peut et ne doit pas
être élitiste. A nous de créer une
Concept de l’insulinothérapie fonctionnelle
Il s’agit :
• d’une insulinothérapie visant à reproduire de façon aussi rigoureuse
que possible l’insulinosécrétion physiologique (étudiée chez des sujets
sains (4-7) ;
• d’une approche pédagogique transférant au patient le processus dé-
cisionnel de la gestion de son insulinothérapie (tout en respectant son
style de vie, ses habitudes alimentaires, ses modalités d’apprentissage).
Les contre-indications de l’insulinothérapie
fonctionnelle.
Les contre-indications temporaires sont :
• la rétinopathie diabétique proliférante non stabilisée (risque d’aggrava-
tion lors d’un équilibre glycémique trop rapidement obtenu) ;
• la grossesse (il est souhaitable que les jeunes femmes diabétiques aient
bénéficié de l’IF avant le désir ou la programmation de grossesse) ;
• une pathologie psychiatrique non stabilisée ou ne permettant pas l’ac-
quisition d’un apprentissage en groupe.

218Diabète & Obésité • Juin 2011 • vol. 6 • numéro 50
CLINIQUE
méthode pédagogique adap-
tée aux capacités de chacun en
n’oubliant pas que si le calcul
des glucides fait partie des ou-
tils proposés lors de l’IF, l’IF n’est
pas le calcul des glucides.
COMMENT ?
LE CADRE
Il est souvent difficile de conju-
guer l’approche individuelle du
patient avec la prise en charge
en groupe. Pour cette raison il
nous apparaît peu adapté d’ac-
cueillir plus de 6 patients par
session. L’approche individuelle
présente l’avantage d’être extrê-
mement personnalisée mais elle
nécessite beaucoup de temps
pour les soignants et limite par-
fois la richesse des acquisitions
que les interactions de groupe
peuvent générer. Conjuguer les
2 types d’approches au cours de
nos sessions d’IF nous paraît né-
cessaire.
Nous proposons l’IF sous forme
de séances de groupe de 4 à
6 patients, soit lors d’une hospi-
talisation de 5 jours, soit en 5 HDJ
au rythme d’une par semaine.
Pour les sessions en hospitalisa-
tion, il n’existe pas d’unité de se-
maine et les patients sont donc
programmés en unité conven-
tionnelle.
Dans notre expérience, nous
n’avons pas démontré la supé-
riorité de la prise en charge lors
d’une hospitalisation conven-
tionnelle sur la prise en charge
en ambulatoire. Nous mainte-
nons donc les deux modes de
déroulement pour offrir au pa-
tient en fonction de son travail
ou de ses activités, le choix de
l’une ou ou de l’autre des op-
tions.
LE CONTENU
L’objectif des séances d’IF est de
permettre à chaque patient d’ac-
quérir le savoir et le savoir-faire
pour reproduire au mieux la sé-
crétion physiologique de l’insu-
line avec son propre traitement
dans sa propre vie. L’ensemble
du programme est ainsi élaboré
autour des 3 rôles de l’insuline :
vivre, manger et corriger. Paral-
lèlement il est important de sou-
ligner aux patients les limites et
imperfections de son traitement
pour qu’il puisse apprendre à le
corriger. D’après le Pr Grimaldi,
l’IF a pour but « d’apprendre au
patient à tirer avec un mauvais
arc et de mauvaises flèches pour
atteindre le centre de la cible »,
ce qui illustre très bien les im-
perfections du traitement par
voie sous-cutanée et déculpabi-
lise les patients qui ont tous une
fois au moins obtenu des résul-
tats glycémiques bien en deçà
de l’effort fourni. A la lumière
de nos objectifs pédagogiques,
il apparaît évident que 5 jours
d’apprentissage ne peuvent
suffire à une personne atteinte
d’une maladie chronique qui
plus est avec un traitement très
imparfait.
Nous avons donc repensé notre
approche de l’IF comme le
B.A.BA du traitement intensi-
fié et l’avons rebaptisé « Pro-
gramme d’apprentissage du trai-
tement insulinique intensifié »
(Tab. 1) . D’autres types d’appren-
tissage et d’éducation thérapeu-
tique doivent être créés pour ré-
pondre aux besoins des patients
notamment sur le savoir-être.
L’IF n’est pas une mode et en-
core moins une méthode mira-
culeuse ou recette, elle s’inscrit
dans l’accompagnement guidé
de nos patients et peut être pro-
posée à tout ceux bénéficiant
d’un traitement basal-bolus.
L’APPORT DES OUTILS
TECHNOLOGIQUES
❚Les pompes
Le traitement proposé pour l’IF
doit permettre de mimer au
mieux la sécrétion physiologique
du pancréas. A ce titre, le traite-
ment par pompe externe et de
surcroît le traitement par pompe
implantée avec diffusion intra-
péritonéale de l’insuline sont pro-
bablement les traitements les plus
indiqués. Le Dr Elisa Sarde dans sa
thèse de médecine a montré que
des patients traités par pompe à
infusion sous-cutanée d’insuline
(n = 46) tendaient (de façon sta-
tistiquement non significative) à
avoir une HbA1c plus basse que
les patients traités par multi-injec-
tions (n = 91) 1 an après avoir bé-
néficié de l’IF au sein de notre ser-
vice. Par ailleurs, 8 patients sous
pompe implantée ayant bénéficié
de l’IF dans le service ont amélioré
significativement leur HbA1c et
cela sur 2 années (8,1 ± 1,7 avant vs
6,6 ± 0,5 2 ans après). A la lumière
de ces résultats d’autres études
sont et doivent être menées, mais
l’association de la pompe et de l’IF
constitue le traitement de choix
pour le patient du diabétique de
type 1.
❚Les Holters glycémiques
Grâce à l’enregistrement conti-
nu des glycémies tout au long
du nycthémère, la lecture des
courbes glycémiques permet de
confronter les résultats à ceux
d’une courbe physiologique at-
tendue et de proposer des correc-
tions adaptées. Avec le Dr Laure
Rocher, nous avons tout d’abord
utilisé cet outil lors des sessions
en HDJ comme recueil des gly-
cémies lors du jeûne à domicile.
Depuis quelques mois nous l’uti-
lisons également entre la qua-
trième et la cinquième session

L’INSULINOTHÉRAPIE FONCTIONNELLE
Diabète & Obésité • Juin 2011 • vol. 6 • numéro 50 219
pour évaluer les doses proposées
pour les repas. Nous avons pu
ainsi démasquer des hausses gly-
cémiques majeures en lien avec
un bolus réalisé après le repas,
(Fig. 1) et corriger notre discours.
Mais surtout, dans notre pra-
tique, la lecture des courbes est
un outil éducatif devenu essen-
tiel. Les patients en observant
leurs courbes et celles des autres
participants trouvent et propo-
sent seuls des solutions. Une
courbe glycémique remplace
souvent, de fait tout discours
médical. Enfin les deux cycles
de Holter proposés durant la
session d’IF en HDJ mettent en
évidence les progrès obtenus et
soutiennent les patients dans
leurs efforts (Fig. 2) .
Si un jour les Holters sont rem-
boursés, nous obtiendrons alors
le gold standard : IF pompe
Holter.
POURQUOI ?
A mon sens, l’IF a plusieurs rai-
sons d’être.
• Elle confère au patient diabé-
tique de type 1 une autonomie
non normative permettant d’ob-
tenir une amélioration de son
équilibre métabolique et de sa
qualité de vie (comme en témoi-
gnent de nombreuses études
réalisées à ce sujet dans diffé-
rents pays (9-11)).
• Elle apporte aux soignants la
reconnaissance des patients et
répond au désir d’utilité qui par-
fois fait défaut dans la prise en
charge des patients atteints de
maladie chronique.
• L’IF est un vivier, elle nous aide
à nous interroger sur nos pra-
tiques, à nous adapter aux situa-
tions rencontrées et nous rap-
pelle que rien n’est immuable.
Séance d’IF Objectifs éducatifs et/ou évaluatifs
Séance 1 Savoir évaluer la quantité d’aliments
Savoir élaborer une enquête alimentaire
Séance 2 Savoir utiliser pour la période de jeûne le Holter glycémique
Evaluer la qualité de l’enquête alimentaire
Repérer les difficultés et trouver des solutions d’adaptation
Valider la technique d’auto-surveillance et d’auto-injection
Connaître le rôle de l’insuline basale ou “insuline pour vivre”
Pouvoir réaliser le jeûne glucidique de 36 h sans danger
Séance 3 Comprendre le dépistage des complications du diabète
Valider la connaissance du rôle de la basale
Valider la pesée des différents aliments
Savoir calculer la quantité de glucides dans son repas et repé-
rer si le repas est gras (> 40 g de lipides)
Pouvoir mettre en place le compte de glucide dans l’enquête
alimentaire pour la séance suivante
Séance 4 Savoir utiliser les courbes d’un Holter glycémique en temps
réel pour adaptation des bolus
Valider le calcul de glucides dans l’alimentation
Savoir calculer sa dose d’insuline rapide pour les repas
Connaître les objectifs glycémiques durant le nycthémère
Pouvoir mettre en place pour la session suivante le calcul des
doses d’insuline rapide en U/10 g de glucides
Séance 5 Connaître l’influence de l’activité physique sur sa glycémie
pour adapter ses doses d’insuline
Savoir calculer sa dose de rapide lors d’un repas festif sans
balance
Savoir contrôler son diabète lors de maladies intercurrentes
Tableau 1 - Objectifs des séances de l’insulinothérapie fonctionnelle.
300
Heure de la journée
180
70
100
200
0
3 6 9 12 15 18 21
400
mg/
dL
15/01/2009 (jeu.)
Figure 1 - Insuline rapide injectée à la fin du petit-déjeuner : hyperglycémie brutale,
suivie deux heures plus tard d’une chute de 1 g de la glycémie en moins d’une heure.

220Diabète & Obésité • Juin 2011 • vol. 6 • numéro 50
CLINIQUE
• Enfin, tout comme l’IF permet
au patient de comprendre son
traitement et de l’adapter, elle
permet aussi au jeune soignant
de s’initier à la diabétologie.
L’IF a des objectifs clairement
énoncés et donc ses propres li-
mites. La prise en charge des
patients diabétiques de type 1
n’est pas réglée une bonne fois
pour toute après 5 jours d’ap-
prentissage. Nous avons encore
beaucoup à innover pour accom-
pagner nos patients vers un équi-
libre glycémique et une bonne
qualité de vie au long cours.
Nous devons également faire
émerger leur motivation à prendre
du temps pour apprendre ou
réapprendre ce B. A. BA, indispen-
sable à une gestion adaptée de
leur traitement. Et pour cela il est
avant tout nécessaire que l’IF ne
résonne plus chez les soignants
comme « unités pour 10 g, pesée
des aliments… » et autres images
réductrices. n
Figure 2 - Chez la même personne :
- courbes A obtenues après la seconde séance d’IF en HDJ ;
- courbes B obtenues après la 4e séance d’IF en HDJ.
Les profils sont devenus beaucoup plus reproductibles sur les courbes B.
1. Muhlhauser I, Berger M. Diabetes education and insulin therapy: when
will they ever learn? J Intern Med 1993 ; 233 : 321-6.
2. Muhlhauser I, Bruckner I, Berger M et al. Evaluation of an intensified
insulin treatment and teaching programme as routine management of
type 1 (insulin-dependent) diabetes. The Bucharest-Dusseldorf Study. Dia-
betologia 1987 ; 30 : 681-90.
3. Berger W, Grimm JJ. Insulinothérapie : comment gérer au quotidien les
variations physiologiques des besoins en insuline. Paris. Masson, 1999.
4. Lefevre PJ, Paolisso G, Scheen AJ, Henquin JC. Pulsatility of insulin and
glucagon release: physiological signifiance and pharmacological implica-
tion. Diabetologia 1987 ; 30 : 443-52.
5. Eaton RP, Allen RC, Schade DS et al. Prehepatic insulin production in
man: kinetic analysis using peripheral connecting peptide behavior. J Clin
Endocrinol Metab 1979 ; 51 : 520-8.
6. Kruszynska YT, Home PD, Hanning I, Alberti KG. Basal and 24-h C-pep-
tide and insulin secretion rate in normal man. Diabetologia 1987 ; 30 :
16-21.
7. Mirouze J, Selam JL, Pham TC, Cavadore D. Evaluation of exogenous in-
sulin homeostasis by the artificial pancras in insulin-dependent diabetes.
Diabetologia 1977 ; 13 : 273-8.
8. Sachon C. Functional insulin therapy. Rev Prat 2003 ; 53 : 1169-74.
9. Hartemann-Heurtier A, Sachon C, Masseboeuf N et al. Functional inten-
sified insulin therapy with short acting insulin analog: effect on HbA1c
and frequency of severe hypoglycaemia. An observational cohort study.
Diabetes Metab 2003 ; 29 : 53-7.
10. DAFNE study group. Training in flexible, intensive insulin management
to enable dietary freedom in people with Type 1 diabetes: Dose adjust-
ment for normal eating (DAFNE) randomised controlled trial. BMJ 2002 ;
325 : 746.
11. Langewitz W, Wossmer B, Iseli J, Berger W. Psychological and metabolic
improvement after an outpatient teaching program for functional intensi-
fied insulin therapy (FIT). Diab Res Clin Pract 1997 ; 37 : 157-64.
BiBliographie
Mots-clés :
Insulinothérapie, Traitement, Basal-
bolus, Apprentissage, Physiologie,
Glycémie
A
B