kj Élaborer un projet médical partagé de GHT Fiches

METTRE
EN ŒUVRE
ET PARTAGER
Élaborer
un projet médical
partagé de GHT
Fiches repères
kj
OCTOBRE 2016
Les publications de l‘ANAP s‘inscrivent dans 3 collections
pour transmettre aux professionnels de santé les clés pour :
ANTICIPER ET COMPRENDRE une thématique avant de s‘engager
dans une démarche de transformation et d‘amélioration de leur
performance,
DIAGNOSTIQUER et comparer leurs performances, afin de bénéficier
d‘un éclairage indispensable à l‘initiation de leur projet,
METTRE EN ŒUVRE ET PARTAGER leurs expériences avec leurs
pairs en s‘inspirant de conseils méthodologiques et de pratiques
organisationnelles.
2
Alain Arnaud
[email protected]
Elsa Ptakhine
[email protected]
Jean-Guilhem Xerri
[email protected]
Hélène Eychenié
[email protected]
Stanislas Johanet
[email protected]
ANAP - octobre 2016
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
Résumé
Le projet médical partagé est la pierre angulaire des groupements hospitaliers de territoires
(GHT).
Le projet médical partagé a pour ambition de mettre en place une gradation des soins hospitaliers
dans une organisation par filière et de développer des stratégies médicales et soignantes de
territoire.
Les fiches repères proposent des orientations méthodologiques pour identifier les points-clés
dans la démarche d‘élaboration et proposer un cadre de réflexion propre à chaque filière. Les
fiches repères visent à appuyer le passage des jalons réglementaires dans la rédaction du projet
médical partagé dans la perspective de la finalisation des projets médicaux partagés au 30 juin
2017. À ce titre, il ne s’agit pas de proposer un « guide clé en mains » mais bien plus des orientations méthodologiques pour identifier les points clé dans la démarche d’élaboration et proposer
un cadre de réflexion propre à chaque filière.
Les fiches repères visent à apporter un appui pragmatique :
uuAux GHT qui ont besoin de méthode, ceux qui sont en difficulté, ceux qui ne sont pas accompagnés et/ou qui ont du mal à mobiliser les acteurs ;
uuEt à tous les GHT pour inscrire le projet médical partagé dans une perspective évolutive.
Ces fiches repères, et plus particulièrement la fiche relative à l’identification des filières, ont été
élaborées en lien avec la Fédération Hospitalière de France, l’École des Hautes Études en Santé
Publique et l’équipe GHT de la Direction Générale de l’Offre de Soins.
ANAP - octobre 2016
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Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
Sommaire

Introduction p. 7
1 - Cadre d‘élaboration
p. 8
Fiche 1 - Démarche projet
Fiche 2 - L’identification des filières
p. 9
p. 16
2 - État des lieux p. 21
Fiche 3 - Caractérisation du territoire
p. 22
Fiche 4 - Analyse des besoins actuels
p. 26
Fiche 5 - Analyse de l’offre actuelle par filière
p. 30
Fiche 6 - Analyse des besoins à venir
p. 32
Fiche 7 - Intégrer les perspectives d’adaptation de l’offre
p. 35
Fiche 8 - Tenir compte des coopérations existantes
p. 39
3 - Structuration p. 41
Fiche 9 - Feuille de route par filière ou thématique clinique
p. 42
Fiche 10 - Feuille de route par domaine du plateau technique
p. 47
4 - Adaptation p. 50
Fiche 11 - Un projet médical partagé forcément évolutif
p. 51
Glossaire
p. 53
Remerciements
p. 54
ANAP - octobre 2016
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6
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
Introduction
En créant les groupements hospitaliers de territoire (GHT), la loi
de modernisation de notre système de santé vise à garantir que
l’offre de soins corresponde aux besoins de la population et à
assurer la qualité et la sécurité des soins en tout lieu du territoire.
La pierre angulaire des GHT est constituée par le projet médical
partagé. Ce projet médical a pour ambition à la fois de mettre
en place une gradation des soins hospitaliers et de développer
des stratégies médicales et soignantes de territoire, mais aussi
d’organiser, pour l’ensemble des activités, l’offre de soins de
proximité, de référence et de recours sur le territoire.
Le projet médical partagé constitue un outil d’attractivité pour
les équipes médicales actuelles et à venir.
Les établissements de santé ont une longue expérience de l’élaboration des projets médicaux. Toutefois, la dimension territoriale appliquée à l’ensemble des filières modifie considérablement l’approche à mettre en œuvre pour l’élaboration du projet
médical partagé.
Le décret du 27 avril 2016 a défini la progressivité dans l’élaboration du projet médical partagé :
uuAu 30 juin 2016, le projet médical partagé comprend les objectifs médicaux ;
uuAu 1er janvier 2017, le projet médical partagé comprend les
objectifs médicaux et l’organisation par filière d’une offre de
soins graduée ; uuAu 30 juin 2017, le projet médical partagé comprend :
• Les objectifs médicaux ;
• Les objectifs en matière d’amélioration de la qualité et de la
sécurité des soins ;
• L’organisation par filière d’une offre de soins graduée ;
• Les principes d’organisation des activités, au sein de chacune
des filières, avec leur déclinaison par établissement, et, le
cas échéant, leur réalisation par télémédecine, portant sur :
- La permanence et la continuité des soins
- Les activités de consultations externes et notamment des
consultations avancées
- L es activités ambulatoires, d’hospitalisation partielle et
conventionnelle
- Les plateaux techniques
- L a prise en charge des urgences et soins non programmés
- L’organisation de la réponse aux situations sanitaires
exceptionnelles
- Les activités d’hospitalisation à domicile
- Les activités de prise en charge médico-sociale
• Les projets de biologie médicale, d’imagerie médicale, y compris interventionnelle, et de pharmacie.
Ces fiches repères s’inscrivent dans ce calendrier. Elles visent à
appuyer le passage des jalons réglementaires dans la rédaction
du projet médical partagé. À ce titre, il ne s’agit pas de proposer
un « guide clé en mains » mais bien plus des orientations méthodologiques pour identifier les points clé dans la démarche d’élaboration et proposer un cadre de réflexion propre à chaque filière.
Les 135 GHT déterminés au 1er juillet 2016 sont issus d’autant
de situations singulières, tant en nombre de membres ou de
masse budgétaire cumulée que d’histoire, de géographie et
d’habitudes de travail en commun. Certains sont issus de
Communautés hospitalières de territoire qui avaient déjà élaborées un projet médical plus ou moins abouti sur différentes
filières. Ainsi, la rédaction du projet médical partagé et l’approfondissement des filières retenues ne vont pas mobiliser la même
intensité de travail selon les GHT et n’aboutiront pas à la même
profondeur dans la définition de l’organisation de chaque filière.
Compte-tenu de cette diversité de situations dans les GHT, onze
fiches repères organisées en quatre parties sont proposées :
uuLes deux premières fiches (« Démarche projet » et
« Identification des filières ») s’inscrivent dans le cadre d’élaboration du projet médical partagé. Elles rappellent les éléments essentiels d’une conduite de projet et proposent une
démarche d’identification des filières ;
uuLes fiches 3 à 8 traitent de la question de l’état des lieux
préparatoire à la réflexion au sein de chaque filière, cet état
des lieux devant porter à la fois sur l’état de santé de la population et les besoins à venir mais aussi sur l’offre disponible
sur le territoire, tant hospitalière publique que faisant l’objet
de coopérations avec des acteurs sanitaires privés ou des
acteurs médico-sociaux ;
uuLes fiches 9 et 10 s’inscrivent dans une proposition de structuration de la présentation des travaux de chaque filière, pour
ne rien omettre dans la réflexion méthodologique ;
uuEnfin la dernière fiche évoque la nécessaire évolutivité du
projet médical partagé et le besoin d’actualisation et d’adaptation de chaque filière au fur et à mesure de leur mise en
œuvre.
Ces fiches repères, et plus particulièrement la fiche relative à
l’identification des filières, ont été élaborées en lien avec la
Fédération Hospitalière de France, l’École des Hautes Études en
Santé Publique et l’équipe GHT de la Direction Générale de l’Offre
de Soins, qui sont ici remerciées.
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7
–
1
–
Cadre
d’élaboration
–
Fiche 1 :
Démarche projet
Fiche 2 :
L’identification des filières
p. 9
p. 16
Fiche 1 : Démarche projet
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
 hapitre 1
C
Cadre d‘élaboration
Fiche 1
Démarche projet
1. Quels enjeux ?
Le projet médical partagé (PMP) du GHT doit permettre de
construire une vision commune de l’offre publique de soins sur
le territoire. Comme l’a indiqué le rapport de la mission HubertMartineau, « le projet médical partagé est le ciment du GHT ».
Il doit permettre une prise en charge du patient commune et
graduée sur le territoire. Il vise à garantir la qualité, l’accessibilité
de l’offre, aussi bien d’un point de vue géographique que financier, à la fois dans un besoin de proximité mais aussi de référence
et de recours.
La qualité de la prise en charge et l’égalité d’accès aux soins sont
les mots clés des GHT ; à défaut, tout projet de coopération risque
d’être contre-productif aussi bien sur un plan médical, éthique
et social que sur un plan économique.
L’élaboration du projet médical partagé du GHT s’appuie sur un
constat partagé nécessitant une bonne connaissance des
besoins de santé sur le territoire. Pour cela, le projet médical
partagé mobilise un diagnostic territorial robuste des besoins
et de l’offre, actuels et projetés.
L’évolution démographique et épidémiologique de la population,
l’intégration du « virage ambulatoire », la rareté de certaines
ressources spécialisées et les évolutions technologiques constituent des opportunités pour accompagner l’élaboration et la
mise en œuvre du projet médical partagé en lui donnant du sens.
Si le projet médical du GHT est élaboré par les équipes des établissements publics de santé du territoire, il ne peut ignorer les
autres acteurs qu’ils relèvent de l’hospitalisation privée, du
champ médico-social ou de la médecine de ville. La logique de
filières serait ainsi la porte d’entrée principale à toute coopération ou mutualisation territoriale en matière de soins.
2. Points clés
de la méthodologie
Le projet médical va décliner :
uuDes activités transversales qui s’exercent sur une majorité
de sites publics du territoire, nécessitant un calibrage et éventuellement un rééquilibrage de l’offre en fonction des besoins
territoriaux :
• Ces activités s’appuient sur les déplacements de praticiens
hospitaliers et de soignants.
uuDes activités complémentaires entre les sites publics du territoire pour atteindre une masse et une compétence critiques :
• Ces activités s’appuient sur les déplacements de patients au
seul nom de la qualité de la prise en charge pour une équipe
médicale à compétence adaptée.
Les principaux facteurs-clés de succès pour l’élaboration de ce
projet sont connus :
uuUne feuille de route tenant compte du projet régional de santé
PRS, claire et documentée de la part de l’ARS ;
uuUn portage par les Directeurs généraux, les Présidents de
CME, les Présidents de CSIRMT et les Présidents des Conseils
de surveillance ;
uuUne gouvernance médico-soignante et administrative du
projet reconnue par tous les acteurs ;
uuLe respect des coopérations existantes qui donnent
satisfaction ;
uuDes communautés hospitalières qui participent à l’évolution
du dispositif hospitalier ;
uuDes élus qui comprennent l’amélioration du service rendu aux
patients ;
uuUn état des lieux factuel permettant de poser une stratégie
commune.
ANAP - octobre 2016
9
Fiche 1 : Démarche projet
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
 hapitre 1
C
Cadre d‘élaboration
Et les « facteurs-clés d’échec » le sont aussi… :
uuLa tentation du plus gros établissement d’absorber toute
l’activité des plus petits ;
uuLa réduction du projet médical partagé à une simple gestion
de la pénurie de compétences médicales ;
uuLa préservation à tout prix d’un existant ou d’un savoir-faire
construit sur des bases historiques ;
uuL’illusion d’un projet médical partagé qui reposerait prioritairement sur l’espérance d’une récupération de parts de marché…
pour tous !
Comme dans le cas de l’élaboration du projet médical d’un établissement de santé, l’élaboration du projet médical partagé d’un
GHT doit s’appuyer sur une démarche projet solide, d’autant plus
qu’elle doit mobiliser de multiples acteurs répartis au sein de
plusieurs établissements. La préparation, par les directeurs et
les présidents des CME de tous les établissements, des modalités de gouvernance et d’animation du projet seront donc essentielles pour la réussite de la démarche.
10
3. Éléments de méthodologie
proposés
La démarche proposée ci-après est une démarche classique
d’animation de projet, articulée autour de trois niveaux :
uuUn niveau stratégique regroupant Directeurs et Présidents
des CME pour initier la démarche, fixer les grands objectifs,
arbitrer les choix stratégiques et, in fine, s’accorder sur le
projet médical partagé du GHT ;
uuUn niveau de pilotage, garant du bon déroulement de la
démarche dans le calendrier fixé, supervisant les travaux
confiés aux différents groupes de travail par filière ou thématique, et proposant les arbitrages et les choix stratégiques au
Comité stratégique ;
uuUn niveau opérationnel, par grandes filières ou thématiques,
dont l’objectif sera de définir précisément l’organisation à
construire pour chaque filière, son calendrier de mise en œuvre
et ses indicateurs de suivi et d’évaluation.
Le schéma général de la démarche proposée est le suivant,
chaque rectangle renvoyant vers une fiche repère du présent
document.
Figure 1 : Schéma général de la démarche proposée
Territoire défini par
la Convention Constitutive
Caractérisation
du territoire
Tenir compte
des coopérations
existantes
Identification
des filières
Groupes de travail par filière
et /ou thématique
Analyse
des besoins de
santé actuels
Analyse de
l‘offre actuelle
Groupes de
travail filière/
thématique
Analyse
des besoins de
santé à venir
Comité
de pilotage
Conception
évolutive du PM
partagé
Fiches
repère de la
démarche
Perspectives
d‘adaptation de
l‘offre
Projet médical partagé
• Objectifs ;
• Synthèse des analyses
• Feuilles de route par filière
• Calendrier
• Évaluation
ANAP - octobre 2016
Construction
de la feuille de
route par filière
Fiche 1 : Démarche projet
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
 hapitre 1
C
Cadre d‘élaboration
Après la période de préfiguration du projet qui a permis de définir
le territoire géographique sur lequel porte le projet médical partagé initié par la convention constitutive et d’organiser l’animation de la démarche « projet médical » au sein du GHT, la démarche
proposée s’articule autour de plusieurs étapes :
uuLa première étape est une étape de diagnostics, qui va
permettre de disposer d’un ensemble d’informations décrivant
la situation actuelle du territoire mais également d’éléments
prospectifs sur les besoins à venir, afin d’identifier les nécessaires adaptations de l’offre :
• Ces différents diagnostics doivent porter à la fois sur les
besoins de la population et sur l’offre actuelle :
- D iagnostic de l’état des besoins actuels de santé de la
population ;
- Diagnostic de l’état de l’offre de soins sur le territoire ;
- Diagnostic de l’état des besoins de santé de la population à
venir.
• Le croisement de ces diagnostics va être utilement mobilisé,
notamment pour l’identification des parcours de soins en
prévision des travaux des groupes de travail par filière ou
thématiques, et intégrer les perspectives d’évolution de
l’offre du GHT ;
• Fiches repère mobilisables :
- Fiche repère 4 – Analyse des besoins actuels ;
- Fiche repère 5 – Analyse de l’offre actuelle par filière ;
- Fiche repère 6 – Analyse des besoins à venir ;
- Fiche repère 7 – Intégrer les perspectives d’adaptation de
l’offre ;
- Fiche repère 8 – Tenir compte des coopérations existantes.
La seconde étape s’inscrit au cœur du projet médical partagé. Son succès repose sur les travaux des groupes de travail
par filière ou thématique qui, partant des différents diagnostics et perspectives, vont permettre aux équipes de définir la
gradation de l’offre sur le territoire et les nouvelles modalités
de travail entre les établissements du GHT :
• Ces travaux doivent intégrer les principes suivants :
- S’articuler autour des besoins de la population ;
- Ê tre structurés autour du « prendre soin de chaque
per­sonne » ;
- S’appuyer sur la volonté d’assurer et de renforcer la collaboration/coopération en filières ;
- S’inscrire dans une perspective de maillage resserré sur le
territoire ;
- Permettre de lutter contre les ruptures dans le parcours de
soins ;
- Vise à limiter les fuites sur le territoire grâce à une organisation de l’ensemble des spécialités permettant de répondre
aux besoins de la population.
uu
• Ces travaux reposent sur la dynamique des acteurs, respectant le cœur de métier de chaque établissement, et leur
volonté de construire une nouvelle offre publique à l’échelle
du territoire ;
• Ils se traduisent dans la rédaction d’une « feuille de route »
structurée présentant, pour la filière et/ou la thématique :
- Le contexte ;
- Les évolutions prévisibles ;
- Les objectifs de la filière et les ambitions à atteindre pour la
population à prendre en charge ;
- La structuration projetée de la filière et / ou de la thé­ma­tique ;
- Les conséquences prévisibles sur les ressources humaines
du GHT ;
- Les modalités de suivi, d’évaluation et d’actualisation.
• Fiches repère mobilisables :
- Fiche repère 9 – Feuille de route par filière ou thématique
clinique ;
- Fiche repère 10 – Feuille de route par domaine du plateau
technique.
La dernière étape permet de consolider les travaux réalisés
dans le cadre de chaque filière ou thématique pour ­aboutir
à la rédaction du projet médical partagé. Le caractère évolutif
de ce projet médical est une caractéristique essentielle de la
démarche :
• Fiche repère mobilisable :
- Fiche repère 11 – Un projet médical partagé forcément
évolutif.
uu
EN SYNTHÈSE, LE PROJET MÉDICAL PARTAGÉ
RESPECTE LES PRINCIPES SUIVANTS :
Il propose une coopération en filières ;
Il optimise l’organisation des plateaux techniques et des
spécialités ;
uuIl concilie proximité, sécurité, qualité, coûts techniques
et rareté des compétences.
uu
uu
LE PROJET MÉDICAL PARTAGÉ S’ARTICULE
AUTOUR DE FILIÈRES AYANT VOCATION
À PRENDRE SOIN DU PATIENT EN PROPOSANT
UN PARCOURS :
Le plus simple ;
Le plus structuré en termes d’accès aux spécialistes et
aux plateaux techniques ;
uuLe plus communiquant avec les professionnels de santé
de la ville ;
uuLe plus lisible et compréhensible par tous.
uu
uu
ANAP - octobre 2016
11
Fiche 1 : Démarche projet
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
 hapitre 1
C
Cadre d‘élaboration
Fréquence des réunions :
• À chaque étape clé de la démarche (analyse territoriale, validation des propositions d’organisation des filières).
3.1 Composition des comités et groupes
de travail
uu
L’élaboration du projet médical partagé ne peut être conduite
qu’avec une participation forte des professionnels des établissements du territoire, qu’il s’agisse des équipes de direction, des
présidents et vice-présidents de CME, des présidents de CSIRMT
et représentants médicaux et soignants des filières de soins.
Pour la définition du bassin de recrutement ou la vérification de
la pertinence des analyses et des enjeux issus de l’analyse des
besoins et des données tirées des bases nationales, il est nécessaire de travailler en lien étroit avec l’ARS.
12
Par ailleurs, afin d’entendre directement la voix des patients et
non une « idée du patient » exprimée par les soignants, les médecins ou les directeurs, une place doit être donnée aux usagers
dans le dispositif, par exemple via la représentation régionale
du CISS, les commissions des usagers des établissements, le
comité ou la commission des usagers du groupement ou les
associations d’usagers. Des questionnements subsistent néanmoins :
uuComment le patient peut-il orienter l’offre ? Peut-il être acteur
de l’offre ?
uuLa voix du patient peut casser les a priori entre les acteurs de
l’offre de soins ;
uuLes usagers peuvent aider à travailler la gradation de l’offre
par filière sur le territoire.
Trois niveaux sont à décliner dans la gouvernance du projet :
Comité de pilotage ;
uuComité opérationnel ;
uuGroupes de travail par filière ou thématique territoriale.
Pour chacun de ces niveaux, une proposition de composition est
présentée à titre d’exemple. Bien évidemment, celle-ci est à
adapter selon chaque contexte territorial. Elle doit également
tenir compte des membres du GHT et des membres associés.
uu
3.1.1 Comité de pilotage
Proposition de composition :
• Directeurs des établissements ;
• Présidents des CME ;
• Présidents des CSIRMT ;
• Présidents des Conseils de surveillance ;
• Représentants des usagers (CISS régional par exemple) ;
• Personnalités qualifiées.
uuRôle :
• S’assure de la cohérence de la démarche ;
• Rend les arbitrages nécessaires au déroulement des actions
menées ;
• Veille au respect des engagements pris et à l’atteinte des
résultats attendus.
uu
3.1.2 Comité opérationnel
Proposition de composition :
• Directeurs ou leurs représentants ;
• Présidents et vice-présidents de CME ;
• Présidents des CSIRMT ;
• Responsables de filières hospitalières publiques.
uuRôle :
• Présélectionne les parcours à fort potentiel pour le projet
médical ;
• A ssure le pilotage opérationnel des propositions de
coo­pération ;
• Propose les arbitrages au Comité de pilotage ;
• S ’assure de la bonne avancée de la rédaction du projet
­médical partagé.
uuFréquence des réunions :
• Réunion mensuelle pour suivre les différents groupes de
travail par filière.
uu
Sur certains territoires, comité stratégique et comité de pilotage
peuvent être confondus pour alléger la comitologie.
3.1.3 Groupes de travail par filière ou thématique
Proposition de composition :
• Responsables d’unités fonctionnelles (UF) ;
• Responsables services ;
• Cadres de santé ;
• Représentants de l’HAD ;
• Représentants des usagers (associations d‘usagers par
exemple) ;
• Cette composition peut-être élargie à d’autres structures
non membres du GHT (CHU, EPSM non membres, HAD, ESPIC,
établissements privés, établissements médico-sociaux,
URPS…).
uuRôle :
• Élabore le travail opérationnel sur la filière.
uuFréquence des réunions :
• Rapprochée au début de la réflexion sur l’analyse territoriale
de la filière et au moment de la définition de son organisation
territoriale ;
• Possibilité d’espacer les réunions lors du suivi de la mise en
œuvre de façon trimestrielle ou dans le cadre des réunions
des pôles territoriaux de filière.
uu
3.2 Animation de la démarche
L’animation de la démarche est consommatrice de ressources.
Les expériences issues des CHT montrent que détacher un « animateur » pendant la période d’élaboration du projet est utile.
ANAP - octobre 2016
Fiche 1 : Démarche projet
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
 hapitre 1
C
Cadre d‘élaboration
Cet animateur peut être, par exemple, un responsable ou un
binôme (praticien, directeur adjoint) issu des établissements.
Mais cet animateur peut éventuellement être un tiers extérieur
au GHT, notamment dans le cas où la démarche peut se révéler
complexe du fait de l’historique des coopérations.
Dans tous les cas, ce doit être une personnalité indépendante
et perçue comme telle, détachée de son établissement d’origine
et mise à disposition du GHT pour se charger de l’organisation
et de l’animation du dispositif. Au regard du calendrier resserré
pour l’élaboration du projet médical, son affectation temporaire
à plein temps peut être indispensable. Un partage des coûts de
portage du dispositif peut être envisagé par les membres du
GHT. La question du devenir à l’issue de la mission confiée doit
être traitée au préalable.
3.2.1 Cas particulier pouvant être envisagées pour
certaines filières
Dans certains cas, à la demande ou non de l’ARS, il peut être plus
opportun de travailler sur une filière à une échelle régionale
plutôt qu’au sein de chaque GHT :
uuNotamment pour les filières mobilisant le CHU de recours ;
uuPour limiter la mobilisation de ressources dans de multiples
réunions ;
uuParce que certaines filières mobilisent potentiellement moins
les établissements de proximité.
Dans ce cas, deux niveaux de groupes de travail peuvent être
envisagés pour décliner la filière :
uuAu niveau infrarégional, un groupe CHU de recours avec tout
ou partie des établissements de référence ;
uuAu niveau de chaque GHT, un groupe établissement de référence et établissements de proximité.
3.3 Chronologie
Le schéma ci-après présente les différentes étapes de la
construction du projet médical. Les durées mentionnées sont
estimatives et sont conditionnées par le niveau de préparation
des différentes filières et le niveau de détail auquel pourront
aboutir les acteurs.
Pour mettre en œuvre cette démarche, il est considéré que le
GHT a déjà déterminé et mis en place ses modalités d’animation
et a, notamment, constitué le groupe qui va piloter l’ensemble
des réflexions des différentes filières, en assurer la synthèse et
en garantir la cohérence.
Comité opérationnel de lancement :
• Validation des filières et/ou thématiques ;
• Identification des modalités opérationnelles.
uuRéunion de lancement par établissement :
• P résentation des filières et/ou thématiques qui seront
traitées ;
• Présentation des modalités de travail ;
• Constitution des groupes de travail spécifiques.
uuGroupes de travail par filière ou thématique :
• Réunions d’étape à un rythme régulier pour vérifier et valider
l’avancement des travaux et les impacts éventuels sur les
autres filières.
uuFinalisation de la rédaction du projet de filière vu comme un
« projet de prise en charge ­territoriale du patient » :
• Intégrer une étape de priorisation des initiatives présentées
(par exemple en passant par une matrice Impact/Facilité de
mise en œuvre).
uuSoumission aux instances et approbation :
• Validation ;
• Communication à suivre à l’issue de la validation.
uu
Figure 2 : Chronologie des étapes de construction du projet médical partagé
Préfiguration
Analyses globales
et détaillées
Besoins
actuels
Caractérisation
du territoire
géographique
Élaboration
des critères de
priorisation
Modalités
d‘animation
30 juin 2016
Travaux par filières
et/ou thématiques
Réflexions et discussions
préparatoires par filière
Offre
actuelle
Ensemble
des
analyses
Projet médical
partagé
Construction feuille
de route par filière
Besoins
à venir
Ensemble
des feuilles
de route
Perpectives
d‘adaptation de l‘offre
2 à 3 mois
4 à 6 mois
ANAP - octobre 2016
Finalisation du projet
médical et partagé
• Objectifs ;
• Synthèse
des analyses
• Feuilles
de route
par filière
• Calendrier
• Évaluation
2 à 3 mois
13
Fiche 1 : Démarche projet
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
 hapitre 1
C
Cadre d‘élaboration
3.4 Communication
14
La communication interne et externe dans un projet de coopération, trop souvent négligée en cours de projet, participe directement à sa réussite. Le plan de communication comporte, a
minima, deux volets :
uuInformer régulièrement les acteurs internes des établissements
de l’avancée dans l’élaboration du projet médical partagé :
• Communiquer pour expliquer les enjeux de la coopération,
les risques à ne pas la conduire ;
• Lorsque la coopération va modifier les conditions de travail
pour les personnels des établissements membres de la coopération :
- Être attentif à informer régulièrement les instances ;
- Rassurer les personnels des conséquences de la coopération
sur leur exercice professionnel, sur les conséquences en
matière de conditions de travail, sur l’éventualité des modifications d’employeurs ;
- Effectuer des interventions lors du bureau de Pôle ;
- Organiser des réunions d’information avec les organisations
syndicales.
uuValoriser le projet médical partagé auprès des professionnels
de ville, de la population et des élus grâce à une pédagogie et
une communication adaptées :
• Faire comprendre et accepter la nouvelle organisation de
l’offre de soins sur le territoire :
- Aux différents professionnels de santé ;
- Aux élus ;
- À la population.
• Développer une communication spécifiquement destinée
aux professionnels de santé, par exemple :
- Mise en évidence des modalités permettant de recourir à la
coopération ;
- Diffusion de supports dédiés ;
- Organisation de réunions d’information des professionnels ;
- Utilisation de l’ensemble des formes de communication selon
les possibilités locales : communication dans la presse régionale, communication dans les revues des collectivités locales,
création d’un site internet GHT et mise à jour des sites internet des établissements.
3.5 Interactions avec les établissements
hors GHT
3.5.1 CHU associé au GHT (cas où le CHU n’est pas
établissement partie au GHT)
A minima, associer le CHU pour toutes les filières où le GHT
ne dispose que d’un établissement de référence et non un
établissement de recours ;
uu
La construction du projet médical en lien avec le CHU doit
également permettre de développer la recherche clinique et
la recherche en soins et d’y associer les établissements du
territoire pour constituer des cohortes suffisantes de patients
ou pour mutualiser les coûts d’entrée dans la recherche
clinique.
uu
3.5.2 EPSM associé au GHT (cas où l’EPSM n’est pas
établissement partie au GHT)
La place de la psychiatrie dans le GHT doit être favorisée
notamment dans l’organisation de la réponse aux urgences
ou à la prise en charge des addictions ;
uuLe travail entre établissements MCO et établissements psychiatriques est également indispensable pour développer la
réponse somatique aux soins psychiatriques ;
uuPour les établissements du territoire auxquels a été confiée
la gestion d’un secteur, l’association de l’EPSM dans l’élaboration du projet médical du GHT permettra de renforcer la prise
en charge médicale et soignante.
uu
3.5.3 Établissements privés partenaires du GHT
Préalablement à la mise en œuvre du GHT, différentes coopérations pouvaient déjà exister, notamment pour assurer la
complémentarité de certaines activités médicales ;
uuCes coopérations pourront être conservées lorsqu’elles
donnent satisfaction pour maintenir une offre nécessaire à la
population ;
uuPour certaines spécialités, un travail en commun avec les
­é tablissements privés est indispensable : par exemple,
pour l’oncologie, l’association du CLCC à la réflexion est
indispensable ;
uuDans le cas de répartition d’activités en proximité entre un
établissement public et une clinique, notamment pour la
­chirurgie, un travail spécifique est nécessaire.
uu
3.5.4 HAD associé au GHT
L’Hospitalisation à domicile (HAD) a une place essentielle dans
le projet médical partagé. Cette place lui est reconnue par la loi.
uuL’HAD, lorsqu’elle est développée, est souvent bien utilisée
par les libéraux ; elle peut constituer un lien entre libéraux et
membres du GHT ;
uuLa place de l’HAD dans l’élaboration du projet médical partagé
est liée à plusieurs facteurs :
- L es habitudes de travail avec l’HAD peuvent être très
variables selon les spécialités ;
- L’offre de l’HAD peut être orientée sur certains domaines
(soins palliatifs, chimiothérapie, pansements complexes…)
ou au contraire plus large ;
- L’« acceptation » d’un plus grand recours à l’HAD par les
filières est souvent liée à la pression exercée sur les lits
(besoin de faire sortir rapidement des patients pour en
accueillir d’autres) ou à l’existence d’un programme PRADO
ANAP - octobre 2016
Fiche 1 : Démarche projet
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
 hapitre 1
C
Cadre d‘élaboration
qui a encouragé les équipes à réfléchir sur une évolution de
leurs pratiques de prise en charge ;
- L a demande des usagers de retours précoces au domicile
peut également être un incitatif au développement de l’HAD.
Toutefois, il convient de laisser une place aux usagers et de
leur garantir des conditions d’écoute de la part des professionnels hospitaliers.
uuIl est préférable d’avoir une réponse de l’HAD qui soit en correspondance avec le territoire étudié plutôt que des HAD
distinctes et dont le zonage d’intervention n’est qu’une fraction du territoire (par exemple cas des départements comportant plusieurs HAD ayant une offre distincte alors que le GHT
est départemental).
3.5.5 Médecine de ville
La connaissance du projet médical du GHT par les médecins
de ville doit être suffisante pour qu’ils puissent orienter leurs
patients de façon pertinente.
uu
3.5.6 ESMS associé au GHT
La réflexion pour élaborer le projet médical de GHT ne peut
éluder la question de l’adéquation des moyens aux besoins
en matière d’offre sociale et médico-sociale et la façon dont
les établissements intervenant sur ces champs sont en mesure
d’y répondre.
uu
ANAP - octobre 2016
15
Fiche 2 : L’identification des filières
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
Fiche 2
L’identification des filières
1. Quels enjeux ?
16
L’égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité ne peut se
limiter à quelques spécialités. Le projet médical partagé, dès lors
qu’il est la réponse à la gradation des soins hospitaliers, doit
être le reflet d’une approche par filière plutôt que par activité.
Le rapport Hubert-Martineau définit la filière à partir de trois
critères. Ainsi, « chaque filière correspond à :
uuUn parcours ou une succession d’épisodes de soins impliquant
différents modes de prise en charge (consultations et actes
externes, hospitalisations en court séjour, soins de suite et
de réadaptation, etc.) ;
uuPour des indications de prise en charge analogues (diagnostic
et niveau de sévérité) ;
uuPouvant porter sur un profil de patients homogène (critères
populationnels). »
La filière associe :
uuUne vision « pathologie » axée sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique des patients, coordonnée entre les
différents acteurs ;
uuUne vision populationnelle ;
uuUne vision organisationnelle transversale organisée par
processus.
Le décret du 27 avril 2016 relatif au GHT précise que le projet
médical partagé « comprend notamment (…) l’organisation par
filière d’une offre graduée ». Pour la vision « pathologie », la notion
de gradation correspond à la nécessité d’adapter le parcours de
soins intra GHT des patients à la sévérité et à la complexité de la
pathologie. Ces deux éléments sont à mettre en œuvre au sein
de chaque GHT en lien avec les besoins de la population, le projet
régional de santé et l’offre de soins des acteurs locaux.
Une filière de GHT peut être, in fine, définie comme une organisation de l’ensemble des activités qui concourent à la prise en
charge d’un patient porteur d’une pathologie donnée dans un
territoire de santé. Une filière s’inscrit dans un parcours de soin
plus global intégrant la prise en charge du patient de l’amont à
l’aval de l’hospitalisation et intégrant tant les acteurs de ville
qu’hospitaliers.
C’est un ensemble d’interactions entre des acteurs et des structures visant à prendre en charge de façon concertée, graduée
et efficiente une pathologie donnée au sein d’un parcours médical cohérent dans un territoire de soins donné.
Par transposition et adaptation dans le champ de la santé de la
définition de la filière proposée par l’INSEE, on peut considérer,
sur une proposition de l’EHESP, que la filière correspond « à
l’ensemble des activités complémentaires qui concourent,
d’amont en aval, à la prise en charge d’une famille de
pathologies ».
Le rapport Hubert-Martineau précise que « Une fois cette définition posée, on comprend donc qu’il serait vain de définir un
référentiel national de filières mais qu’il appartient plutôt à
chaque groupement, au vu du diagnostic territorial réalisé, de
définir ses propres filières. L’objectif est bien de couvrir l’ensemble de l’activité des établissements de santé, y compris la
santé mentale, en ne raisonnant plus structure ou unité de soins,
mais plutôt patient et parcours de prise en charge. Nous souhaitons réitérer notre proposition que tous les parcours soient
décrits y compris donc, bien sûr, le parcours du patient
psychiatrique. »
Il est effectivement complexe de définir un référentiel exhaustif
et univoque des filières parce que plusieurs approches peuvent
se combiner :
uuUne approche par catégorie de population, notamment :
• Population périnatale ;
• Enfants/Adolescents ;
• Personnes âgées ;
• Personnes en situation de handicap ;
• Populations vulnérables ou en situation de précarité ;
• Détenus ;
• Étrangers ;
• Etc.
ANAP - octobre 2016
Fiche 2 : L’identification des filières
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
 hapitre 1
C
Cadre d‘élaboration
Une approche par modalité de prise en charge :
• Urgences ;
• Soins critiques ;
• SSR ;
• HAD ;
• Etc.
uuUne approche par pathologie ou famille de pathologies lorsque
celle-ci ne peut être rattachée de façon univoque à une population ou à un mode de prise en charge :
• Insuffisance rénale chronique ;
• AVC ;
• Cancer ;
• Soins palliatifs et lutte contre la douleur ;
• Santé mentale ;
• Addictions ;
• Etc.
uu
Figure 3 : Identification des filières
Approche par mode de prise en charge
Etc.
es
Réanimation
lo
ho
c.
at
Et
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Ap
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n
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Ca
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Dé
oc
Filière 2
Filière...
L’identification des filières ne se résume donc pas à une liste de
spécialités. Elle nécessite de penser la gradation et les complémentarités entre les professionnels de santé. L’identification
des filières peut s’appuyer sur une approche par les flux de
patients entre et au sein des établissements :
uuComment ceux-ci s’adressent aux établissements du GHT ?
uuQuels sont les circuits mis en place au sein de chaque établissement et entre les établissements ?
uuQuelles sont les pathologies les plus fréquentes ?
uuCombien d’acteurs (au sens des catégories de professionnels
de santé) sont impliqués dans la filière ?
uuEtc.
La question de la volumétrie est un point important dans la
construction de la filière. En effet, en dehors d’un nombre limité
de thèmes (typiquement maladies rares et génétiques), un
volume minimal de patients est nécessaire pour considérer qu’il
s’agit d’une filière à part entière et non d’un sous-ensemble d’une
filière plus large. Ce volume doit être déterminé au sein de
chaque GHT : par exemple, il peut être décidé qu’une filière est
identifiée à partir de N patients distincts ou représente un pourcentage minimal de séjours au sein des établissements.
IDENTIFICATION DES FILIÈRES
Filière 1
2. Points clés
de la méthodologie
rf
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Ap
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Pe âg
gi
Urgences
Si elles ne constituent pas des filières à part entière, plusieurs
thématiques transversales peuvent être déclinées dans le projet
médical partagé du GHT, notamment parce qu’elles auront une
influence sur l’harmonisation des pratiques entre les établissements :
uuAlgologie ;
uuHémovigilance ;
uuInfectiologie ;
uuHygiène ;
uuEtc.
Filière...
Filière N
La filière associe ainsi une dimension de structuration organisationnelle des activités mobilisables par les différents établissements du GHT et une dimension de trajectoire de soins au
sein du GHT. S’il fallait des mots-clés pour définir une filière,
ceux-ci s’appuieraient notamment sur les notions de gradation,
de qualité des prises en charge, de partage des pratiques professionnelles, d’harmonisation des protocoles… Si cette liste
n’est bien sûr pas exhaustive, l’évidence est qu’il faut, dans tous
les cas, s’affranchir d’un raisonnement par structure au profit
d’une réflexion partagée entre les acteurs.
Il n’existe ni filière, ni parcours de soins idéal. Ces éléments sont
à « inventer » au sein de chaque GHT en lien avec les besoins de
la population, le programme régional de santé et l’offre de soins
proposée par les acteurs locaux.
2.1. La structuration de l’offre de soins
du GHT s’inscrit dans une double vision
d’organisation et de soins
La vision organisationnelle est basée sur des processus de
prise en charge. Elle est transversale par nature et donc non liée
exclusivement à une spécialité, Elle permet de développer des
actions de prévention et de formation « hors les murs de la
­spécialité ». Elle s’inscrit dans une gradation, articulant les
­possibilités locales de prise en charge et l’offre du centre de
recours associé au GHT.
ANAP - octobre 2016
17
Fiche 2 : L’identification des filières
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
 hapitre 1
C
Cadre d‘élaboration
La vision soins permet une appropriation par les équipes médicales et soignantes en s’adaptant à leur mode de raisonnement.
Elle permet également de percevoir les changements structurels
mais aussi de conserver une logique médico-soignante dans la
rédaction des projets médicaux et soignants partagés. Enfin,
elle associe les ressources existantes à la nouvelle organisation
résultant de la gradation et de la géographie des activités.
Cette structuration de l’offre de soins du GHT par filière doit
donc, a minima, s’assurer que l’ensemble des besoins des
patients seront pris en charge par le GHT ou que celui-ci sera en
capacité de relayer vers d’autres acteurs du territoire (ou au-delà)
pour les besoins qu’il ne pourrait satisfaire. Elle doit également
permettre de renforcer la qualité des soins et son homogénéité
et de garantir la sécurité des soins en tous lieux du GHT. Enfin,
la structuration de l’offre nécessite de penser l’articulation entre
gradation des soins et proximité pour les patients, limitant leurs
déplacements, tout en s’appuyant dans les ressources humaines
médicales et soignantes disponibles.
18
La méthodologie suivante peut être proposée aux équipes
médico-soignantes et administratives pour conduire cette
démarche de structuration de l’offre de soins du GHT :
Les quatre étapes de cette méthodologie peuvent être déroulées en deux temps, qui seront à adapter aux réalités et à la
maturité de chaque GHT.
2.2. Identification de la filière
Le choix des filières dépend de nombreux éléments en lien avec
le territoire où se situe le GHT : les besoins de la population
locale, les acteurs du territoire tant publics que privés mais aussi
le degré d’avancement du projet médical au fil de la maturité
des acteurs de terrain.
L’identification des filières et leur priorisation dans le PMP
peuvent se faire à travers une première matrice associant pathologie et prisme populationnel. Cette première phase permet de
confirmer l’intérêt d’une telle filière dans le cadre du territoire
et la nécessité de sa modélisation par le GHT. Il importe également d’être pragmatique et donc de mettre en place un phasage
dans la caractérisation des filières de façon à ne pas surcharger
les acteurs de terrain.
Le ciblage des pathologies peut être réalisé en croisant une
approche par grandes familles de pathologies (comme le diabète,
les pathologies respiratoires, les addictions, etc.), voire selon
une granulométrie plus fine en fonction du besoin, avec les
données populationnelles existant au niveau du territoire.
À TITRE D’EXEMPLE :
Certaines pathologies ostéo-articulaires peuvent être analysées prioritairement sous le versant arthrose de la hanche
(quel que soit le type ou les spécialités intervenant dans sa
prise en charge) ou bien polyarthrite rhumatoïde.
Les données populationnelles peuvent quant à elle être issues
de différentes sources (données de l’IRDES, de l’ARS, de l’HAS,
etc.). Elles permettent d’approcher les besoins actuels et futurs
de la population générale du territoire en complément des données issues de l’analyse des séjours hospitaliers.
Figure 4 : Une proposition de méthodologie en 4 étapes
• Analyse des besoins populationnels existant et à venir dans le
territoire ;
• Analyse de l‘offre de soins hospitalière et de ville ;
• Analyse des flux de patients au sein du territoire et au sein du GHT.
ÉTAPE 1
Identification
des filières et,
pour chacune,
des trajectoires
de soins
Diagnostic
territorial
Identification
des actions
à mener
ÉTAPE 4
ANAP - octobre 2016
ÉTAPE 2
Identification
des modes de
prise en charge
Identification
des nœuds
d‘interaction
ÉTAPE 3
Fiche 2 : L’identification des filières
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
 hapitre 1
C
Cadre d‘élaboration
À TITRE D’EXEMPLE :
La part des personnes âgées dans un territoire permet
­d ’estimer statistiquement le taux de fracture de hanche
dans la population et donc l’évolution des besoins en fonction
des actions de prévention qui sont/seront conduites ;
­l ’évolution du taux d’obésité permet de prévoir les besoins
futurs en prise en charge du diabète et des maladies
cardiovasculaires.
Il existe bien évidemment des cas pour lesquels l’analyse populationnelle ne sera pas pertinente ou difficile du fait de l’absence
d’indicateurs clairs.
2.3. Caractérisation de la filière et mise en
place d’un plan d’action concerté
La modélisation d’une filière a pour objectif l’amélioration de la
prise en charge des patients avec une adaptation des soins
prodigués à la gravité et aux besoins du patient. Toute filière
passe ainsi par l’identification de trajectoires de soins et des
épisodes qui les composent, s’inscrivant dans un calendrier de
la maladie et dans une mise en œuvre séquencée. Ces actions
et le calendrier peuvent éventuellement être différents d’un
GHT à l’autre car ils dépendent des conditions locales et appartiennent aux acteurs de terrain.
Ce plan d’action peut se décliner en deux catégories de travaux :
uuSur les organisations, de sorte à fluidifier le parcours du
patient lors de sa prise en charge ;
uuSur des thématiques transversales liées à l’infrastructure et
aux compétences.
2.3.1 Le travail sur les organisations
Ce travail peut être réalisé à travers une seconde matrice qui
vise à croiser les modes de prises en charge et les épisodes de
soins propres à chaque filière. Le croisement de ces deux visions
va mettre en évidence des nœuds d’interaction qui permettront
d’identifier le socle du plan d’action de la filière.
19
Figure 5 : Identification des nœuds d‘interaction
Selon les critères
d'accessibilité,
de sécurité,
d'efficience.
Organisation de la filière sur le territoire :
• Selon les lieux de vie des patients/usagers ;
• Selon les lieux de prise en charge (positionnement des équipements) ;
• Selon la localisation des équipes.
permettant de construire la gradation des soins.
Ces épisodes sont
déterminés par les
bonnes pratiques
définies, par exemple,
par les sociétés
savantes.
Ils peuvent être
définis, par exemple,
à partir :
• De l'évolution de la
maladie dans le
temps ;
• De la nature et de la
quantité de soins à
apporter (intensité) ;
• Etc.
Trajectoire de soins
Épisode de soins 1
Construction de
chaque filière à partir
des différentes
trajectoires de soins,
elles-mêmes pouvant
être articulées autour
d'un ou plusieurs
épisodes de soins.
Filière N
Épisode de soins 2
Trajectoire de soins
Épisode de soins 1
Identification des
points critiques (aux
nœuds d'interaction)
à corriger et des
points forts à
valoriser du point
de vue :
• Des organisations ;
• Des ressources ;
• Des activités ;
• Des pratiques ;
• Etc.
Filière...
Épisode de soins 3
Épisode de soins 2
Avis de l'hospitalisation
• SSR
• Soins longue durée
• Médico-social
• SSIAD
• Domicile
Filière...
Épisode de soins 2
Hospitalisation
• Spécialités/Disciplines
• Bloc
• Imagerie
• Hospitalisation de jour
• HAD
• ...
Épisode de soins 3
Entrée organisation
• Etc.
Filière 2
Épisode de soins 3
• Urgences
Trajectoire de soins
• Consultations et actes
externes (ville/établissement)
Épisode de soins 1
Filière 1
Amont de l'hospitalisation
• Filières recouvrant de grands volumes de patients et pour lesquels une
gradation des niveaux de soins apporte une garantie de qualité de prise
en charge ;
• Filières qui recouvrent de petits volumes de patients pour lesquels la
gradation des soins est un sujet primordial de sécurité des soins.
ANAP - octobre 2016
Fiche 2 : L’identification des filières
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
 hapitre 1
C
Cadre d‘élaboration
À titre d’exemple, dans le cadre du parcours cancer, il existe des
interactions entre imageurs, cancérologues, gériatres (oncogériatrie), chirurgiens, médecins des différentes spécialités
concernées… La réflexion collective autour de la construction
des trajectoires de soins doit permettre d’identifier les éventuels
points de vigilance pour la définition de coopérations
efficaces.
Ces nœuds d’interaction correspondent à des zones de mise en
commun de compétences, de procédures, de ressources
humaines ou de moyens matériels mais aussi parfois à des zones
de conflits ou de perte d’efficience voire de trous dans les parcours proposés en tant que référentiels (internationaux, nationaux ou locaux).
Il n’existe pas de nombre fixe de nœuds d’interaction car ceux-ci
dépendent de chaque GHT. Ils sont indissociables des filières et
des parcours identifiés. C’est donc à chaque GHT d’identifier et
d’agir sur ses propres nœuds d’interaction.
20
Ces nœuds d’interactions conduisent à identifier les actions à
mener entre les acteurs devant travailler ensemble, les procédures à mettre en place ou à faire converger, la catégorisation
des flux de patients pris en charge par la filière et, plus généralement, les organisations à mettre en place.
2.3.2 Le travail sur des thématiques transversales
Il est proposé de s’interroger enfin, pour chaque filière, sur des
thématiques transversales qui ne relèvent pas directement du
mode de prise en charge, afin de bâtir un plan d’action de nature
à garantir la pérennité de la filière, notamment en privilégiant
l’axe démographie médicale, gestion prévisionnelle des emplois
et des compétences médicales (GPEC), formation médicale et
paramédicale.
Par ailleurs, des thématiques déjà prises en compte par les différents professionnels dans leurs organisations actuelles
peuvent trouver à être amplifiées dans une organisation territoriale des filières et notamment :
uuL’axe don d’organes, transplantation d’organes ou équivalents
(assistances) ;
uuL’axe recherche clinique et accès à l’innovation ;
uuL’axe transports (internes et externes, gestion) ;
uuL’axe gestion de crise ;
uuEtc.
Ce plan d’actions et le calendrier qui en découle, doivent rester
très pragmatiques pour permettre d’identifier des objectifs réalistes et atteignables à court terme et d’ancrer le GHT autour de
pratiques communes.
À cet égard, la modélisation d’une filière peut utilement être vue
comme une démarche PDCA (plan/do/check/act) que les acteurs
du soin connaissent bien et mettent en œuvre au quotidien.
ANAP - octobre 2016
–
2
–
État des lieux
–
Fiche 3 :
Caractérisation du territoire
p. 22
Fiche 4 :
Analyse des besoins actuels
p. 26
Fiche 5 :
Analyse de l’offre actuelle par filière
p. 30
Fiche 6 :
Analyse des besoins à venir
p. 32
Fiche 7 :
Intégrer les perspectives d’adaptation de l’offre
p. 35
Fiche 8 :
Tenir compte des coopérations existantes
p. 39
Fiche 3 : Caractérisation du territoire
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
Fiche 3
Caractérisation du territoire
1. Quels enjeux ?
22
Le territoire déterminé par le groupement hospitalier va avoir
des conformations très différentes d’une situation à l’autre.
Certains GHT comportent un CH(R)U en tant qu’« établissement
partie » au GHT alors que pour d’autres GHT le CHU sera un
« établissement associé ». Certains GHT sont très étendus et
s’inscrivent dans un territoire administratif équivalent au département. Les territoires peuvent être densément peuplés ou
s’inscrire autour d’une ville de moyenne importance entourée
d’une couronne à caractère plus rural. Certains GHT comporteront
un nombre important d’établissements sanitaires, éventuellement d’une dimension importante, tandis que d’autres GHT
se composent d’un nombre réduit d’établissements sanitaires mais
associant plusieurs établissements ou services médico-sociaux.
Les caractéristiques territoriales du GHT doivent être prises en
compte dans l’élaboration du projet médical partagé. La population du territoire peut ne pas être homogène en tous lieux et
son état de santé ne sera pas uniforme, nécessitant d’organiser
la gradation des soins de façon adaptée pour « assurer une égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité ». Ainsi, selon
l’étendue du territoire, des moyens de transport en place, du
niveau socio-économique de la population, de son isolement,
l’approche territoriale devra parfois être analysée plus finement,
à un niveau du bassin de vie par exemple, pour tenir compte de
spécificités locales qu’une approche trop globale pourrait masquer. C’est à cette condition que le projet médical partagé répondra à l’exigence d’égalité d’accès.
En effet, derrière ce terme se cachent de nombreuses représentations qui varient en fonction des acteurs. De fait, il existe de
nombreux espaces territoriaux de référence qui peuvent se
superposer ou s’imbriquer. Ainsi le territoire de référence pour
l’organisation en niveau des maternités n’est-il pas
nécessairement le même que celui qui prévaut à une logique de
sectorisation en psychiatrie ou que le bassin de recrutement
d’un établissement sur la chirurgie orthopédique.
Il convient de garder cette diversité à l‘esprit lors de la définition
du territoire dans lequel s’inscrit le GHT.
Par ailleurs, le GHT doit s’inscrire dans les contraintes géographiques du territoire pour les patients et les professionnels de
santé :
uuL’organisation territoriale des établissements du GHT doit être
comprise par les patients et correspondre et tenir compte de
leurs habitudes de vie ;
uuIl est indispensable d’identifier précisément les spécificités
territoriales :
• Territoires avec une zone urbaine dense et un habitat épars
au-delà ;
• Voiries routières, insularité, topographie, etc. ;
• Accessibilité des sites variable selon la saisonnalité (phénomènes touristiques ou météorologiques) générant des fluctuations importantes de temps d’accès (zone littorale ou
montagneuse par exemple) ;
• Particularités de l’outre-mer.
uuLe GHT doit tenir compte des réalités des flux de circulation :
• Il est donc essentiel de s’assurer que le territoire de santé
retenu correspond à la réalité liée aux flux des populations
(patients et professionnels) ;
• Positionnement de l’hôpital de référence et des hôpitaux de
proximité à analyser précisément :
- Au-delà de 45 à 60 minutes et selon les conditions de circulation, les réticences des patients et des professionnels à se
déplacer pourraient être fortes ;
- Positionnement géographique équivoque de l’établissement
de référence lorsqu’il est en bordure de son territoire…
uuLe territoire doit correspondre à une réalité territoriale pour
les praticiens et soignants hospitaliers :
• L’ancrage territorial doit faire sens pour les professionnels
de santé et leurs structures ;
ANAP - octobre 2016
Fiche 3 : Caractérisation du territoire
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
 hapitre 2
C
État des lieux
• L’installation des praticiens peut être parfois liée à des filières
de formation. Les habitudes de coopération, notamment pour
les prises en charge complexes, peuvent trouver leur origine
dans la formation initiale des praticiens, en particulier dans
les relations avec leur CHU d’origine ;
uuL e projet médical doit s’appuyer sur une antériorité dans les
coopérations existantes : l’inclusion dans le GHT d’un acteur
avec lequel il n’y avait pas de coopération jusque-là ne garantit
pas que la « greffe » prenne.
2. Points clés
de la méthodologie
Dresser une cartographie qui permet de répondre aux questions suivantes : Quel maillage du territoire ? Quelle répartition
de l’offre ? Quelle distance entre les différents pôles de santé ? ;
uuIdentifier les pôles de santé d’un territoire : gradation des
soins, attractivité pour la patientèle de pôles de santé de
recours… ;
uuDisposer d’une vision dynamique sur les structures, les zones
de recrutement et la consommation de soins ;
uuIn fine, la caractérisation du territoire n’est pas un exercice
mathématique, mais résulte d’un choix éclairé par des analyses
qualitatives et quantitatives et des échanges avec l’ensemble
des acteurs.
uu
3. Éléments de méthodologie
proposés
La plateforme ScanSanté permet de caractériser chaque GHT,
à la fois dans une vision d’ensemble mais aussi dans une vision
par établissement partie au GHT. En effet, la vision d’ensemble
permet, dans un premier temps, d’identifier le positionnement
stratégique du GHT, globalement et par filière. Dans un second
temps, les caractéristiques individuelles de chaque établissement
doivent être articulées avec la vision globale au niveau du GHT.
La plateforme ScanSanté est accessible directement via le lien
www.scansante.fr ou via le site du ministère des affaires sociales
et de la santé dédié aux GHT (http://social-sante.gouv.fr/professionnels/gerer-un-etablissement-de-sante-medico-social/groupement-hospitalier-de-territoire/ght). Le guide d’utilisation est
téléchargeable via le lien http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/
ght_guide_scansante_avril_2016.pdf.
Plusieurs applications ou données sont disponibles et sont récapitulées dans la liste ci-dessous. Toutefois, la plateforme
ScanSanté étant régulièrement complétée par de nouveaux
développements, il convient de s’y référer pour actualiser la liste
suivante.
Positionnement stratégique du GHT :
• Application « parts de marché » : Identification des parts
d’activité du GHT sur un territoire donné (déclinaison par grands
groupes de discipline ou plus finement par discipline) ;
• Application « Analyse croisée consommation/production » :
tableau croisant l’activité des établissements de santé (en
MCO, SSR, HAD ou psychiatrie) et la consommation des habitants de chaque territoire de santé. Les taux d’attractivité
et taux de fuite inter-régionaux et intra-régionaux (par territoire) sont également disponibles. En MCO, l’activité peut
être visualisée selon les différents regroupements en
vigueur. En SSR, ces statistiques sont différenciées pour
l’hospitalisation complète et l’hospitalisation partielle, en
HAD, par mode de prise en charge principal (MPP) et en psychiatrie, par prises en charge à temps complet ou partiel et
prises en charge en ambulatoire. Une représentation cartographique est également disponible (application « Cartographie
consommation/production ») ;
• Application « Caractériser l’activité MCO soumise à la T2A
du GHT » : les indicateurs Hospi Diag concernent le champ
MCO et permettent de caractériser l’activité, les lits et places,
les équipements et la situation financière ;
• A pplication « Indicateurs d’analyse de l’activité MCO »
(IAA) : analyse détaillée des séjours et séances MCO.
uuConnaître et analyser les territoires :
• Analyser les prises en charge hospitalières en fonction du
lieu d’habitation des patients : l’application « Cartographie
consommation/production ») permet de visualiser, par zone
géographique, la localisation de l’offre de soins hospitaliers,
ainsi que l’activité des établissements et l’attraction de
chaque pôle de santé.
uuDécliner au sein du GHT la contribution de chaque établissement :
• Analyser la zone de recrutement des établissements du GHT
par champ d’activité ;
• Analyser l’activité MCO / HAD détaillée des établissements
du GHT ;
• Analyser l’activité SSR détaillée des établissements du GHT ;
• Analyser l’activité de psychiatrie des établissements du GHT.
uu
ANAP - octobre 2016
23
Fiche 3 : Caractérisation du territoire
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
 hapitre 2
C
État des lieux
Figure 6 : Axes d‘analyse disponibles dans Scan Santé
24
Axe d'analyse
Application
Champs
Accès
Part de marché de chacun des
établissements du GHT :
• Sur sa zone de recrutement
• Sur son territoire de santé
• Sur sa région (17)
Part de marché
MCO
Libre
• Sur chacun des territoires de
santé de sa région (26) ou autres
régions
Analyse consommation
production
MCO / HAD
SSR / Psychiatrie
Libre
• Sur une zone géographique
personnalisée (un code géo PMSI,
plusieurs au choix, etc.)
Cartographie offre de soins
(mise à jour 2014 et nouvelles
fonctionnalités en cours
de développement)
MCO / HAD
SSR / Psychiatrie
Libre
Caractérisation de l'activité MCO
cumulée des différents
établissements du GHT sous T2A
Hospi Diag (fonctionnalité en
cours de développement)
MCO / T2A
Libre
Illustration cartographique :
• Pôles d'attraction ;
• Recrutement par établissement.
Cartographie offre de soins
(mise à jour 2014 en cours
de développement)
MCO / HAD
SSR / Psychiatrie
Libre
Suivi de l'activité au fil
des transmissions PMSI
Activité infra-annuelle des
établissements
MCO / HAD
SSR / Psychiatrie
Libre
Analyse de l'activité détaillée
par établissement
Case mix
Indicateurs d'analyse de l'activité
Tableaux de bord cancérologie
Indicateurs de périnatalité
(en cours de développement)
Libre
Avec ID
Avec ID
Avec ID
Indicateurs HAD
HAD
Libre
Fiche spécifique SSR
SSR
Avec ID
RME-Psy établissement
Psychiatrie
Avec ID
Les travaux conduits dans le cadre de Hospi Diag s’appuient sur
trois outils développés en partenariat avec l’ATIH :
uuCartographie Hospi Diag ;
uuHospi Diag territorial ;
uuIndicateur de performance chirurgie ambulatoire.
La cartographie Hospi Diag permet trois types d’approche :
Approche établissement (identifier la zone d’attractivité d’un
établissement, son rayonnement/recrutement et la provenance des patients) ;
uuApproche territoriale (connaître, dans un territoire donné, la
répartition des patients hospitalisés entre les différents établissements de santé) ;
uu
MCO
Approche populationnelle (connaître les besoins de santé en
terme populationnel).
uu
Il est à noter que la cartographie Hospi Diag (champ MCO) est
en lien direct avec la cartographie Scan Santé « consommation / production de soins » (4 champs : MCO, HAD, SSR, psychiatrie).
Les nouvelles fonctionnalités d’Hospi Diag territorial permettent
de sélectionner librement autant d’établissements que souhaité
afin de simuler un regroupement virtuel en générant une fiche
synthétique comportant les indicateurs d’Hospi Diag recalculés
pour ce groupe.
ANAP - octobre 2016
Fiche 3 : Caractérisation du territoire
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
 hapitre 2
C
État des lieux
Dans le cadre d’un GHT, il est donc possible de simuler un regroupement virtuel des composantes d’un GHT, d’une part, et simuler
un regroupement de la concurrence et mieux connaître ses forces
et faiblesses, ainsi que ceux de sa concurrence, d’autre part.
Est référencé dans l’instruction ministérielle n° 296 du 28 septembre 2015 relative à la chirurgie ambulatoire « Ce niveau
de maturité organisationnelle peut être évalué via (…) l’indicateur de performance chirurgie ambulatoire ANAP/ATIH
(volume, indice d’organisation, case-mix, innovation) ».
uu
Enfin, l’indicateur de performance en chirurgie ambulatoire :
uuDonne des clés de lecture pour mieux interpréter le taux global
de chirurgie ambulatoire ;
Références
Figure 7 : Trois sources de données peuvent être retenues pour conduire l’étude territoriale
Avantages
Base ScanSanté - ATIH
Base HOSPI DIAG - ANAP
• Base consolidée avec des
données validées et retraitées.
• Les données inférieures à 5
séjours sont retirées pour
garantir une anonymisation
des données.
• Possibilité de lier l’analyse
avec les cartographies
proposées par l’ATIH.
• Méthodologie partagée
permettant une analyse
rapide de l’établissement
étudié.
• L a base comporte des
ratios permettant des
comparaisons (8e et 2e
déciles) pour situer
l’établissement par rapport
aux structures de même
taille ou de typologie
identique. Une
comparaison régionale est
également disponible.
• Données récentes
permettant de coller au
contexte.
• Oblige à croiser avec des
données récentes pour
confirmer / ajuster les constats
et analyses.
• Les données disponibles
nécessitent une
actualisation à partir des
données les plus récentes
de l’établissement.
• Oblige à préciser les
règles d’utilisation car
les données ne sont pas
toujours consolidées.
• Nécessite un travail en
étroit partenariat avec
l’ARS dès lors que les
établissements n’ont pas
accès à cette base de
données directement mais
uniquement aux exports
transmis par leurs ARS.
Inconvénients
ANAP - octobre 2016
Base ARS DIAMANT
25
Fiche 4 : Analyse des besoins actuels
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
 hapitre 2
C
État des lieux
Fiche 4
Analyse des besoins actuels
1. Quels enjeux ?
L’analyse des besoins actuels de la population du territoire peut
être construite sur la base des éléments disponibles, par canton
ou par département, notamment dans le Projet Régional de
Santé. Selon les régions, des données plus fines peuvent être
disponibles par bassins de vie, notamment grâce aux travaux
réalisés par les ORS.
26
Les données d’activité et de consommation de soins sont une
source précieuse pour l’analyse des besoins. Pour autant, il ne
faut pas oublier que tous les besoins de santé ne sont pas exprimés ou ne trouvent pas une réponse adaptée.
2. Points clés
de la méthodologie
Cette analyse passe d’abord par la collecte des informations
relatives à l’état de santé de la population du territoire (données
générales, principaux indicateurs de l’état de santé, données de
précarité, données aux différents âges de la vie).
Une comparaison entre les données agrégées à l’échelle du
territoire et les données régionales et nationales permettra
d’identifier, à grande maille, les principaux thèmes sur
­lesquels l’attention doit être prioritairement portée en terme
de réponse aux besoins, pour peu que celle-ci relève d’une
réponse hospitalière.
Un travail en lien avec l’ARS pour conforter les analyses est
indispensable, notamment pour intégrer d’éventuelles évolutions détectées par l’ARS et qui n’auraient pas été traduites
dans le PRS.
3. Éléments de méthodologie
proposés
Différentes informations permettent de traduire l’état de santé
actuel de la population et peuvent, notamment, être issues des
catégories suivantes :
Caractéristiques sociodémographiques
Nombre d’habitants ;
Densité de population ;
uuZones rurales & zones urbaines ;
uuÂge moyen de la population
• Part des -20 ans ;
• Part des 60 ans ou plus ;
• Part de plus de 75 ans.
uuIndice de vieillissement ;
uuNombre de personnes visant seules
• Taux de familles monoparentales ayant des enfants de moins
de 25 ans.
uu
uu
Inégalités sociales et territoriales
Conditions d’emploi et de revenus (par canton ou par commune) :
uuEspérance de vie par catégorie socioprofessionnelle ;
uuTaux de chômage ;
uuRevenus salariaux par catégories socioprofessionnelles ;
uuNombre de bénéficiaires du RSA ;
uuTaux d’allocataires du revenu solidarité active pour 100 personnes âgées de 25 à 59 ans ;
uuNombre de familles monoparentales bénéficiant du RSA majoré ;
uuNombre de bénéficiaires des minimums vieillesse (allocation
solidarité vieillesse, allocation solidarité aux personnes âgées).
Données générales de l’état de santé
Sur la base de données par canton (Insee) :
uuEspérance de vie ;
uuMortalité générale
• Par sexe ;
• Par âge ;
• Par familles de cause.
uuMortalité prématurée avant 65 ans
• Par familles de cause prématurée.
ANAP - octobre 2016
Fiche 4 : Analyse des besoins actuels
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
 hapitre 2
C
État des lieux
Principales affections de longue durée dans la population
générale ;
uuDonnées de recours aux soins hospitaliers
• Répartition des séjours par nature (M, C, O) ;
• Répartition des séjours pour 1000 habitants ;
• Comparaison des catégories majeures de diagnostics.
uu
Indicateurs de l’état de santé
Analyses par canton
Analyses rétrospectives :
uuDonnées relatives aux maladies cardiovasculaires, par exemple
analyse du nombre de décès et des taux de mortalité standar­
disés pour 100 000 habitants
• Cardiopathies ischémiques ;
• Maladies vasculaires cérébrales.
uuDonnées relatives aux cancers
• Nombre de décès ;
• Nombre d’admissions nouvelles en ALD ;
• Nombre d’hospitalisations annuelles ;
• L ocalisations des cancers avec, par exemple, analyse de
l’incidence, du nombre de décès et des taux de mortalité
standardisés pour 100 000 habitants.
uuDonnées relatives aux maladies respiratoires, par exemple
analyse du nombre de décès et des taux de mortalité standardisés pour 100 000 habitants
• Pneumonie, grippe, insuffisance respiratoire, asthme et bronchite chronique.
uuDonnées relatives au diabète
• Prévalence ;
• Nombre d’hospitalisations annuelles pour diabète de type 2.
uuDonnées relatives aux maladies infectieuses
• Tuberculose ;
• VIH et SIDA ;
• Hépatites A, B et C ;
• Rougeole ;
• Couverture vaccinale.
Indicateurs de la santé mentale
Analyses par canton
Analyses rétrospectives :
uuDonnées relatives aux suicides • Nombre de décès par sexe, par âge ;
• Taux d’hospitalisation pour tentatives de suicide.
uuAffections psychiatriques de longue durée (à partir des ALD)
• Chez les enfants (0 à 14 ans) ;
• Chez l’adulte jeune (15 à 44 ans).
uuConsommation de psychotropes (à partir de données de l’assurance maladie) ;
uuDépression
• À voir à partir des guides méthodologiques proposés par la
DREES (exploitation des données hospitalières).
Situations de handicap ou de perte d’autonomie
Données des CREAI :
Déficiences
• Type de déficience des enfants handicapés (taux de prévalence pour 1000 enfants de moins de 20 ans et estimation
du nombre d’enfants concernés) ;
• Type de déficience des adultes handicapés (taux de prévalence pour 1000 adultes de 20 à 59 ans et estimation du
nombre d’adultes concernés).
uuDonnées relatives aux enfants handicapés
• Nombre de prises en charge en établissements et services
médico-sociaux ;
• Nombre d’enfants atteints d’autisme ou de TED ;
• Scolarisation des enfants handicapés.
uuDonnées relatives aux adultes handicapés
• Nombre et nature de handicap (déficiences intellectuelles,
cérébrolésés, polyhandicapés, autistes adultes).
uuLimitations d’activité
• Nombre de bénéficiaires de l’APA à domicile ;
• Nombre de personnes âgées de 60 ans et plus par GIR 1 à 4.
uuPopulation connue comme bénéficiaire de dispositifs
particuliers
• Nombre et âge des bénéficiaires de l’Allocation d’Éducation
Spéciale ;
• N ombre et âge des bénéficiaires de l’Allocation Adulte
Handicapé ;
• Nombre et âge des bénéficiaires de la prestation de compensation du handicap.
uu
Données de santé aux âges de la vie
Enfants de 0 à 14 ans
• ALD les plus fréquentes chez les moins de 15 ans
• Nourrissons de moins de 1 an
- Taux de mortalité infantile
- Part des enfants prématurés et des petits poids
- Séjours hospitaliers et motifs d’hospitalisations médicales
et chirurgicales, répartition par CMD
• Enfants de 1 à 6 ans
- Nombre d’enfants bénéficiant d’un plan d’accueil individualisé
à l’école maternelle et motifs (données du Rectorat)
- Séjours hospitaliers et motifs d’hospitalisations médicales
et chirurgicales, répartition par CMD
• Enfants de 7 à 14 ans
- Nombre d’enfants bénéficiant d’un plan d’accueil individualisé
à l’école primaire et au collège et motifs (données du
Rectorat)
- Séjours hospitaliers et motifs d’hospitalisations médicales
et chirurgicales
- Répartition des séjours par CMD
uuJeunes de 15 à 25 ans
• Nombre de décès, notamment par suicide ;
• Nombre de jeunes bénéficiant d’un plan d’accueil individualisé
au lycée et motifs (données du Rectorat) ;
uu
ANAP - octobre 2016
27
Fiche 4 : Analyse des besoins actuels
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
 hapitre 2
C
État des lieux
28
• Séjours hospitaliers et motifs d’hospitalisations médicales
et chirurgicales ;
• Répartition des séjours par CMD.
uuAdultes de 26 à 60 ans
• Séjours hospitaliers et motifs d’hospitalisations médicales
et chirurgicales ;
• Répartition des séjours par CMD.
uuLes plus de 60 ans
• Séjours hospitaliers et motifs d’hospitalisations médicales
et chirurgicales ;
• Répartition des séjours par CMD.
uuLes personnes âgées de plus de 75 ans
• Prévalence de la maladie d’Alzheimer ;
• Séjours hospitaliers et motifs d’hospitalisations médicales
et chirurgicales ;
• Répartition des séjours par CMD ;
• Santé des personnes âgées à domicile :
- Part de personnes âgées vivant seules à domicile ;
- Âge moyen des patients pris en charge en SSIAD ;
- Pourcentage de patients relevant des GIR 1 et 2 ;
- Groupes de pathologies motivant la prise en charge initiale
• Santé des personnes âgées en institution
- Part de personnes âgées vivant seules en institution ;
- Âge moyen des patients de l’entrée en établissement ;
- Pourcentage de patients relevant des GIR 1 et 2 ;
- Domaines pathologiques mis en évidence via PATHOS.
Analyse de la pertinence du recours aux soins
En complément de l’analyse de la population et sur la base de
l’offre hospitalière territoriale, une cartographie des flux peut
être réalisée afin d’objectiver les parcours hospitaliers. Il convient
toutefois d’être attentif au fait que les données traduisent une
consommation de soins exprimés par les usagers au regard de
l’offre présente. L’identification des besoins non exprimés doit
être recherchée, notamment en essayant de comparer les
consommations sur le territoire par rapport à des consommations
régionales ou nationales, à composantes populationnelles
comparables.
Ainsi que présentée par la Haute Autorité de Santé, les travaux
sur la pertinence des soins1 s’inscrivent dans la recherche de « la
bonne intervention de santé, au bon moment, au bon endroit,
pour le bon patient ».
Dans ce cadre, l’objectif est de délivrer le « juste soin » (approprié), c’est-à-dire :
uuNi trop (ce qui amènerait une réalisation en excès, un risque
inutile, un coût injustifié) ;
uuNi trop peu (ce qui induirait une perte de chance pour le patient).
1 – C f. travaux HAS « Pertinence des soins » (document du 11 décembre 2015
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2016-01/4.1_
pertinence_2015_11_12.pdf)
La question de la pertinence des soins s’applique :
Aux actes ;
uuAux médicaments ;
uuÀ l’hospitalisation et aux journées d’hospitalisation ;
uuAux modes de prise en charge (ex : chirurgie ambulatoire).
uu
À titre d’exemple, les travaux de la HAS ont identifié 33 actes
sur la base d’activités suffisamment fréquentes, en évolution
dynamique et pour lesquelles une dispersion des taux de recours
était observée. À ce stade, plusieurs travaux sont d’ores et déjà
disponibles :
Travaux 2013
• Syndrome du canal carpien : Guide / Mémos CNAMTS – campagne 2014 ;
• Cholécystectomie : Fiche point-clé / Mémos CNAMTS ;
• Endoscopies digestives de contrôle : Check-list / Point-clé ;
• Prothèse totale de hanche : évaluation des prothèses.
Travaux 2014
• Césarienne programmée à terme : Reco / Fiches patients /
Guide / Expérimentation ;
• Extraction des dents de sagesse : Note de problématique ;
• Arthroscopie de l’épaule : Problématique ;
• Infection urinaire : Notes de problématique (diffusion 2015) ;
• BPCO : parcours de soins ;
• Thyroïdectomie : mémos CNAMTS.
Travaux en cours de finalisation 2015
• Drains trans-tympaniques ;
• Fractionnement des endoprothèses coronaires ;
• Chirurgie dans la lombalgie commune ;
• Cataracte ;
• Lithotritie dans le traitement des lithiases urinaires ;
• Hospitalisation des infections urinaires ;
• Suivi indicateurs pertinence en lien avec Ipaqss (Chirurgie
bariatrique et Césarienne programmée).
Par ailleurs et à titre d’exemple appliqué aux personnes âgées,
la démarche proposée par l’ANAP dans la publication2 « Les
parcours de santé des personnes âgées sur un territoire –
Réaliser un diagnostic et définir une feuille de route pour un
territoire » fournit des éléments objectifs pour aider à l’analyse
des flux et à objectiver les parcours de santé des personnes.
L’analyse chiffrée vise à répondre aux interrogations sur l’objectivation des parcours des personnes âgées provenant du
territoire :
uuQuelles sont les principales portes d’entrée dans le parcours ;
uuQuel est le profil des usagers :
• Quels sont les motifs de recours ;
• Quelle est la fréquence des réadmissions ;
• Quel est le niveau de complexité des parcours ;
2 – h t tp: //w w w. anap.fr/publications- et- outils /publications /detail/ac tualites /
les-parcours- de-sante- des-personnes-agees-sur-un-territoire-realiser-undiagnostic-et-definir-une-feuille-de-route-pour-un-territoire/
ANAP - octobre 2016
Fiche 4 : Analyse des besoins actuels
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
 hapitre 2
C
État des lieux
• Où se situent les ruptures ;
• Quelles sont les zones de fragilités ;
• Toutes les étapes du parcours trouvent-elles une réponse ;
• Quelles sont les zones de recouvrement ?
• Pour chaque composante (hors médecine de ville), les axes
d’analyse traités sont les suivants :
- Activité : volume de personnes prises en charge et dépendance sur le territoire (part des personnes qui proviennent
du territoire par rapport au nombre total de situations traitées par la structure) ;
- Profil des personnes prises en charge : distribution par âge
et sexe, CMU/CMUC ;
- Profil pathologique des personnes prises en charge : ALD et
motif de la venue (diagnostic) ;
- Orientation : mode d’entrée et mode de sortie ;
- C aractéristique du séjour : réadmission, durée moyenne,
mono-multi unité médicale ;
- Variabilité du flux hebdomadaire et mensuelle.
Cette démarche permet de réaliser une photographie des flux
répondant aux questions suivantes :
uuQuel est le mode d’entrée au SAU ?
Quelle est la part de personnes hospitalisées relative à celles
retournant à domicile ?
uuQuel est le principal mode d’entrée à l’hôpital ?
uuQuel est le parcours à travers les unités médicales au sein de
l’hôpital ?
uuQuelle est l’orientation en sortie de l’hôpital ?
uuQuelle est la fréquence de recours aux alternatives à l’hospitalisation (HAD, SSIAD...) ?
uu
Réalisée à l’échelle de l’ensemble des établissements du GHT,
cette approche quantitative permet de disposer d’une photographie précise des personnes âgées accueillies dans les établissements publics de santé.
Elle permet une analyse des pratiques professionnelles et de
déterminer le périmètre d’actions de chaque acteur permettant
de mettre en évidence les points forts et faibles dans l’articulation et la coordination du parcours de santé des personnes
âgées.
La cartographie des flux est un point clé du diagnostic de départ
qui fournit à l’ensemble des acteurs une vision transversale
objectivée du parcours.
29
Figure 8 : Exemple de modélisation du parcours au sein d‘un établissement de santé
Exemple de modélisation des parcours de santé des personnes âgées à travers les différents services et établissements
Personnel
Ambulance
Urgences
(x xxx)
Pompier
Entrée directe
Stratégie par problématique :
1. Anticipation des hospitalisations ;
2. Gestion des séjours multi-UM ;
3. Prise en charge de la fin de vie ;
4. Accès direct en SSR.
UHU
(x xxx)
2
Hospi
1
Domicile
(x xxx)
MCO
La part
(x xxx)
des entrées
directes
2
est faible.
(xxx)
Éviter
les passages
dans plusieurs
unités
médicales.
4
3
Décès
(x xxx)
SSR
(x xxx)
Références
Projet régional de santé ;
Études de l’ORS ;
uuDonnées et cartographies ATIH ;
uuHospi Diag ;
uuDonnées INSEE ;
uuÉtudes de la DREES ;
uuTravaux de la Haute Autorité de Santé, de la CNAMTS et de la DGOS sur la pertinence des soins.
uu
uu
ANAP - octobre 2016
La part des
entrées des
entrées en SSR
après simple
passage aux
urgences faible.
H&S LD1
(x xxx)
Fiche 5 : Analyse de l’offre actuelle par filière
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
 hapitre 2
C
État des lieux
Fiche 5
Analyse de l’offre actuelle
par filière
1. Quels enjeux ?
30
Une première analyse cartographique portant sur les différents
intervenants dans chaque filière doit être réalisée pour l’ensemble
des filières.
La nature des éléments requis étant spécifique à chaque filière,
la liste ci-dessous est à adapter à chaque situation :
uuCartographie de l’offre ambulatoire :
• Densité et démographie des MG ;
• D ensité et démographie des professionnels de soins
libéraux….
uuCartographie de l’offre sociale et médico-sociale :
• Nombre et typologie des établissements du territoire ;
• Niveau de spécialisation des établissements….
uuCartographie de l’offre hospitalière :
• Nombre et typologie des établissements du territoire ;
• Taux d’équipements soumis à autorisation ;
• Postes de dialyse, CEC, nb d’IRM et scanners, PET Scan, Nb
de Blocs opératoires, nb de salles, salles hybrides, etc.) ;
• Cartographie des plateaux techniques ;
• C apacitaire : nb de lits, nb de places MCO, Psy, SSR, HAD,
USLD, Ehpad, SSIAD, FAM, MAS, IME, etc. ;
• Maillage géographique ;
• Nombre et démographie des praticiens hospitaliers :
- Démographie des professionnels de santé ;
- Densité et structuration ;
- Métiers avec fragilité de recrutement et de pérennisation.
2. Points clés
de la méthodologie
Définir les leviers du projet médical partagé :
• I dentifier les filières d’excellence, les filières à développer ;
• Repérer les segments d’activité fragiles ou menacés : faire
le lien avec le maillage territorial, la répartition de l’offre et
des autorisations.
uuConnaître les dynamiques d’activité par grands champs : est-ce
que la consommation de soins hospitaliers progresse ?
uu
Quelle est la part de l’activité réalisée par les établissements
du bassin de recrutement et du futur GHT ? Quelle est la part
d’activité réalisée hors du territoire ?
uuIl existe des enjeux forts sur le positionnement :
• Pour la chirurgie : nombre d’offreurs chirurgicaux au regard
des besoins de la population, dimensionnement des plateaux
techniques, gradation de l’offre chirurgicale en lien avec les
autorisations ;
• Pour les soins critiques (soins intensifs, réanimation) :
complémentarité public / privé ? Gradation dans une logique
de groupe public ? Maintien en proximité ? ;
• Pour la permanence des soins au niveau territorial : optimiser les lignes de gardes et d’astreinte, le recours à l’intérim
médical ;
uuSe poser la question de la gradation des soins : Quels rapprochements ? Quelles coopérations ? ;
uuPouvoir identifier les enjeux de restructurations internes et
de développement d’activité :
• L a récupération des fuites constitue souvent le cœur des
PRE des établissements. Cette stratégie chimérique se traduit le plus souvent par une accumulation de PRE successifs,
parallèlement à une dégradation financière qui se
poursuit ;
• Il est donc important que l’activité ne constitue pas une ligne
de fuite, et soit positionnée par rapport au bassin de recrutement (contexte, dynamique et structure de l’offre). La juste
identification des enjeux territoriaux permet de rendre
crédibles ceux porteurs d’un projet médical dynamique
(développement d’activité, nouvelles techniques…) comme
ceux nécessitant une transformation des organisations
internes, impliquant le plus souvent une réduction des charges.
uu
3. Éléments de méthodologie
proposés
Comme mentionné dans la Fiche repère 3 – Caractérisation du
territoire, la plateforme ScanSanté permet d’accéder à différentes données agrégées à un niveau territorial ou détaillées
ANAP - octobre 2016
Fiche 5 : Analyse de l’offre actuelle par filière
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
 hapitre 2
C
État des lieux
pour les établissements du territoire. Les données disponibles
permettent de disposer d’informations de consommations de
soins hospitaliers par :
uuCatégorie majeure de diagnostic ;
uuGroupe homogène de malade ;
uuDomaine d’activité ;
uuCatégorie d’activité de soins…
L’analyse de chaque filière doit d’abord s’appuyer sur les données
agrégées au niveau du territoire de sorte à disposer d’une vision
globale du poids de la filière sur le territoire. Selon les filières,
cette vision globale pourra être approfondie par des zooms sur
les différents bassins constituant le territoire afin de faire un lien
entre la localiser la consommation de soins observée et la façon
dont chacun des acteurs du bassin ou du territoire y répond.
Il peut être utile, selon les filières, d’avoir une approche par les
flux de patients relevant de la filière au sein de chaque établissement et entre les établissements du territoire de sorte à identifier les éventuels points de blocage ou de ralentissement des
prises en charge pour que la gradation proposée dans le projet
médical partagé puisse contribuer à rendre l’inscription dans la
filière plus aisée pour l’ensemble des patients du territoire.
Références
Projet régional de santé ;
Études de l’ORS ;
uuDonnées et cartographies ATIH ;
uuHospi Diag ;
uuÉtudes de la DREES ;
uuTravaux ANAP :
Hospi Diag (http://www.anap.fr/publications-et-outils/outils/detail/actualites/hospi-diag/)
Orfée (http://www.anap.fr/l-anap/programme-de-travail/accompagner-les-etablissements-dans-leur-ouverture-sur-lesterritoires/detail/actualites/filieres-de-soins/)
Les parcours de santé des personnes âgées sur un territoire : réaliser un diagnostic et définir une feuille de route
pour un territoire (http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/actualites/les-parcours-de-santedes-personnes-agees-sur-un-territoire-realiser-un-diagnostic-et-definir-une-feuille-de-route-pour-un-territoire/)
Construire un parcours de santé pour les personnes âgées (http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/
actualites/construire-un-parcours-de-sante-pour-les-personnes-agees/)
L‘Essentiel : Parcours de personnes âgées : l’animation territoriale (http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/actualites/lessentiel-parcours-de-personnes-agees-lanimation-territoriale/)
uu
uu
ANAP - octobre 2016
31
Fiche 5 : Fiche
Analyse
6 : de
Analyse
l’offredes
actuelle
besoins
paràfilière
venir
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
 hapitre 2
C
État des lieux
Fiche 6
Analyse des besoins à venir
1. Quels enjeux ?
32
Les évolutions des besoins de santé sont à décliner selon plusieurs horizons.
Dans les cinq ans, les tendances récentes pourraient se poursuivre
mais peuvent être contradictoires. En effet, les conséquences du
développement de l’ambulatoire médical et chirurgical, d’une part,
et de la réduction des durées des séjours, d’autre part, vont contribuer à une diminution probable des surfaces hospitalières.
Cette adaptation des surfaces pourrait, en partie, être contrebalancée, par exemple, par :
uuL’augmentation des besoins en aval des urgences liée au vieillissement de la population, à la dégradation des liens familiaux,
aux conséquences sanitaires des dégradations sociales
(troubles psychiques, tabagisme, alcoolisme, obésité…) ;
uuL’augmentation de la demande de soins dans un objectif de
« corps parfait » : prise en charge des malformations, chirurgie
maxillo-faciale, chirurgie bariatrique, équilibre nutritionnel,
etc. ;
uuD’autres demandes de soins imprévues à ce jour.
Les évolutions prévisibles des besoins de soins doivent être
analysées à la fois par filière, mais aussi par bassins socio-démographiques au sein du territoire. En effet, la nature composite
des territoires, avec des zones urbaines mais également, des
bassins plus ruraux, avec des populations plus jeunes à certains
endroits et plus âgées ailleurs, nécessitent de porter un regard
détaillé, de sorte à ce que la réponse de proximité soit la plus
pertinente possible.
2. Points clés
de la méthodologie
Disposer de tendances historiques et des projections d’évolution populationnelles par bassin de vie ;
uuIdentifier pour chaque filière les impacts des prévisions démographiques, de l’évolution de la part des personnes âgées… ;
uuAnticiper les évolutions prévisibles des techniques et des
thérapeutiques ;
uu
S’appuyer sur le scénario 2 « poursuite à l’identique des tendances récentes » de l’étude DREES 2008 relative à l’« Impact
du vieillissement sur les structures de soins à l’horizon 2010,
2020 et 2030 » ;
uuConstruire des jeux d’hypothèses pour la filière sur le territoire,
fondés par exemple sur :
• Études des réels besoins de redondances internes au GHT
dans une perspective d’offre de proximité ;
• Études des carences de l’offre de soins (territoriale et/ou
publique) ;
• Hypothèses fondées sur les organisations nouvelles (virage
ambulatoire) ;
• Situation actuelle non modifiée ;
• Poursuite du tendanciel d’activité (à la hausse ou à la baisse) ;
• Hypothèses fondées sur les évolutions quantitatives de la
population du territoire ;
• Hypothèses fondées sur les évolutions de l’âge de la population sur le territoire ;
• H ypothèses fondées sur les évolutions techniques
techno­­­logiques.
uu
3. Éléments de méthodologie
proposés
3.1 Évolutions démographiques :
le vieillissement de la population
Évolution de l’espérance de vie et projections de l’évolution
de la part des 75 ans et plus de l’ordre de 15 % en 2050 versus
10 % en 2013 ;
uuProgression du nombre de patients atteints de maladies chroniques du fait du vieillissement ou d’autres facteurs, y compris
l’efficacité des traitements ;
uuPrise en compte des effets de la perte d’autonomie ;
uuImpact des politiques de prévention et de dépistage sur la
gravité et la fréquence des affections ;
uuÉvolution des modes de prises en charge (arrivée de nouveaux
traitements efficaces par exemple), notamment pour les maladies chroniques ;
uuEtc.
uu
ANAP - octobre 2016
Fiche 6 : Analyse des besoins à venir
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
 hapitre 2
C
État des lieux
3.2 Croissance de la population urbaine
3.5 Renforcement de la logique de parcours
Concentration de l’habitat en zone urbaine au détriment des
zones rurales ;
uuDynamiques territoriales en matière d’emploi, de transports ;
uuFragilisation des liens familiaux ;
uuEtc.
uu
uu
3.3 Développement de l’ambulatoire
médical et chirurgical
Le développement de l’ambulatoire concerne la chirurgie et la
médecine :
uuÉmergence de nouvelles organisations (hôpital, médico-social
et ville), garantissant la qualité des prises en charge et la sécurité du patient avec pour conséquence attendue une diminution de l’hospitalisation conventionnelle ;
uuMouvement global de réduction de la durée moyenne de séjour
(DMS) pour l’ensemble des malades admis à l’hôpital et notamment les patients programmés, réhabilitation rapide après
chirurgie ;
uuDéveloppement de la prise en charge ambulatoire, voire en
unité de soins externes, pour les actes diagnostiques et thérapeutiques médicaux, ainsi que certaines formes d’éducations thérapeutiques ;
uuAccompagnement de la sortie et la prise en charge de l’aval.
Réduction des passages aux urgences ;
Limitation des séjours en hospitalisation ;
uuNotamment par la mise en œuvre d’une organisation intégrée
d’un ensemble de services et d’intervenants (professionnels
libéraux, équipes hospitalières, services d’hospitalisation à
domicile, de soins à domicile ou d’aide à domicile, auxiliaires
de vie) sur un territoire donné :
• Mobilisant des équipes pluridisciplinaires et de coordination,
en faisant évoluer si nécessaire les structures de coordination existantes (réseaux, CLIC…) ;
• Permettant l’émergence de nouveaux rôles (gestionnaires
de cas, responsables du programme de gestion la maladie,
infirmiers de liaison, éducateurs thérapeutiques, plateformes
d‘appui) ;
• Promouvant un rôle important des infirmiers (information,
communication, éducation à la santé, suivi des patients,
coordination des acteurs).
• Favorisant le renforcement de certains rôles en particulier
du médecin, du pharmacien, du psychologue, des professionnels paramédicaux (masseur-kinésithérapeute, diététicien,
orthophoniste, ergothérapeute…
uu
3.6 Évolutions techniques et technologiques
Imagerie aux blocs opératoires ;
Salles connectées, salles hybrides, etc.
uuÉvolution des techniques et des pratiques (nouveaux traitements, ambulatoire, télémédecine, interventionnelle, chirurgie
mini invasive, robots, etc.) ;
uuCancérologie :
• Développement de prise en charge ambulatoire (chirurgie
ambulatoire, chimiothérapie orale…) ;
• Hospitalisation à domicile ;
• Radiothérapie hypofractionnée ;
• Radiologie interventionnelle ;
• Développement des soins de support ;
• Biologie moléculaire.
uuEtc.
uu
uu
3.4 Évolution des besoins
d’accompagnement médico-social
Maintien de la personne âgée dans son environnement
(PAERPA) avec une meilleure inclusion dans la société ;
uuAccompagnement des personnes en situation de handicap,
notamment par la reconversion de structures sanitaires vers
le médico-social et la modernisation des structures existantes ;
uuOrientation des modes d’accompagnement dans le milieu ordinaire de vie, développement des services permettant le maintien à domicile…
uuEnjeux de l’appui à la coordination territoriale des acteurs,
notamment pour les situations les plus complexes et les personnes les plus fragiles ou les plus isolées socialement.
uu
ANAP - octobre 2016
33
Fiche 6 : Analyse des besoins à venir
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
 hapitre 2
C
État des lieux
Références
Rapport IGF-IGAS juin 2012 – Propositions pour la maîtrise de l’ONDAM 2013-2017 ;
Rapport du HCAAM du 22 mars 2012 ;
uuTravaux ANAP :
Orfée (http://www.anap.fr/l-anap/programme-de-travail/accompagner-les-etablissements-dans-leur-ouverture-sur-lesterritoires/detail/actualites/filieres-de-soins/)
Hospi Diag (http://www.anap.fr/publications-et-outils/outils/detail/actualites/hospi-diag/)
Ælipce (http://www.anap.fr/publications-et-outils/outils/detail/actualites/aider-a-lamelioration-de-la-performancedes-organisations-aelipce/)
Le répertoire d‘indicateurs : piloter l’activité et analyser l’efficience (http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/actualites/le-repertoire-dindicateurs-piloter-lactivite-et-analyser-lefficience/)
Les parcours de santé des personnes âgées sur un territoire : réaliser un diagnostic et définir une feuille de route
pour un territoire (http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/actualites/les-parcours-de-sante-des-personnesagees-sur-un-territoire-realiser-un-diagnostic-et-definir-une-feuille-de-route-pour-un-territoire/)
Construire un parcours de santé pour les personnes âgées (http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/
actualites/construire-un-parcours-de-sante-pour-les-personnes-agees/)
L‘Essentiel : Parcours de personnes âgées : l’animation territoriale (http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/actualites/lessentiel-parcours-de-personnes-agees-lanimation-territoriale/)
Organiser des parcours en psychiatrie et santé mentale (http://www.anap.fr/l-anap/programme-de-travail/accompagnerles-etablissements-dans-leur-ouverture-sur-les-territoires/detail/actualites/organiser-des-parcours-en-psychiatrieet-sante-mentale/)
uu
uu
34
ANAP - octobre 2016
Fiche 7 : Intégrer les perspectives d’adaptation de l’offre
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
 hapitre 2
C
État des lieux
Fiche 7
Intégrer les perspectives
d’adaptation de l’offre
1. Quels enjeux ?
La projection de l’évolution des besoins de santé identifiés sur
le territoire est à traduire dans l’adaptation de l’offre à court et
moyen terme pour les différentes filières.
Cette adaptation peut aussi se traduire dans le capacitaire :
uuÉvaluation du potentiel de développement de l’ambulatoire
chirurgical et médical ;
uuÉvaluation du potentiel de surface en m² à optimiser et/ou à
reconvertir.
Mais également dans une adaptation de chaque filière pour tenir
compte :
uuDes fuites d’activité ;
uuDes effets de substitution ;
uuDe la nécessaire adaptation de la gradation de l’offre sur le
territoire.
2. Points clés
de la méthodologie
Dans la constitution d’un groupement hospitalier de territoire,
il peut être utile de conduire l’étude en regroupant les structures
souhaitées.
Cette vision cumulée, associée à une analyse fine par structure,
permettra de mettre en évidence le nécessaire repositionnement
des structures pour que celles-ci ne soient pas en concurrence
mais bien positionnées dans des filières graduées.
Il est donc indispensable dans une logique de recomposition
territoriale de bénéficier à la fois d’une vision par structure
et d’une vision « groupe ».
3. Éléments de méthodologie
proposés
Point méthodologique Analyse détaillée des fuites d’activité
Définir les activités sur le casemix de l’établissement/groupe :
uuCœur de métier ;
uuActivités secondaires ;
uuActivités ponctuelles.
Les activités sont classées dans l’une ou l’autre de ces catégories
en fonction de la fréquence de réalisation du GHM.
3.1 Retour d’expérience – Projets
coopération et territoire ANAP :
Dans le cadre de ces projets, les activités ont été définies comme
suit :
Cœur de métier : activité réalisée plus de 2 fois par semaine
(nombre séjour du GHM ≥ 104) ;
Activités secondaires : réalisées au moins 1 fois par semaine
(52 ≤ nombre séjour du GHM > 104) ;
Autres activités : réalisées moins d‘une fois par semaine
(nombre séjour du GHM < 52).
Ces catégories permettent à la fois d’identifier le « cœur de
métier » de l’établissement, voire l’éventail des activités (nombre
de GHM différents dans la catégorie Cœur de métier) et d’avoir
une action ciblée sur les fuites.
Les activités de « cœur de métier » correspondent à des séjours
à volume d’activité élevé, et pour lesquelles les fuites ne se
justifient pas par le niveau de recours ou le cas échéant par la
technicité de l’acte à réaliser.
ANAP - octobre 2016
35
Fiche 7 : Intégrer les perspectives d’adaptation de l’offre
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
 hapitre 2
C
État des lieux
Elles peuvent être le reflet de la qualité perçue de l’offre de
l’établissement, des filières d’adressage et des actions à conduire
pour renforcer le lien ville-hôpital, ou d’un maillage territorial
dense en termes d’offre.
Figure 9 : Identification des acteurs « cœur de métier »
Autres
activités
Cœur de métier
14 041 séjours/
60 GHM
5 090 séjours/
483 GHM
Activités
secondaires
3 956 séjours/
53 GHM
Figure 10 : Identification des fuites de patients
Activité réalisée sur le territoire
Chirurgie
Séances
Endoscopies, KT
Obstétrique
Total général*
77 %
63 %
54 %
64 %
87 %
67 %
11 319
Cœur de métier
6 273
3 623
1 704
1 002
12 602
Activités secondaires
2 492
1 087
261
282
4 122
Autres activités
2 922
1 372
378
166
4 838
Activité en fuite
Cœur de métier
36
Médecine
Activités secondaires
Autres activités
23 %
37 %
46 %
36 %
13 %
33 %
1 057
1 021
5 199
292
124
2 494
565
395
135
45
1 140
1 859
2 189
883
45
4 976
*Total hors séances
Point méthodologique
Analyse des effets de substitution
Les enjeux territoriaux obligent à se situer dans un registre
prospectif visant à prendre en compte les effets de substitution
lorsque les établissements du GHT proposent de développer une
ou plusieurs activités.
Les nouvelles activités développées ont en effet tendance à
remplacer partiellement voire totalement des activités déjà
existantes. Le développement de nouvelles activités peut ainsi
être un jeu à somme nulle sur le niveau global d’activité de l’établissement et/ou du territoire.
L’étude territoriale détaillée doit ainsi intégrer l’évolution des
pratiques médicales, des technologies, des thérapies et des
modes de prise en charge pour anticiper les effets de substitution entre activités médicales ou au sein d’une même spécialité,
en termes de volume et de modes d’hospitalisation.
3.2 Exemples d’effet de substitution :
Incidence de la médecine interventionnelle sur les spécialités
chirurgicales et les explorations ;
uuLes chimiothérapies médicamenteuses qui peuvent se faire à
domicile et non plus en hospitalisation de jour ;
uuLes techniques non invasives qui peuvent jouer sur les pratiques opératoires et les durées de séjours ;
uu
Les procédures de Récupération Rapide après Chirurgie qui
permettent de diminuer les durées de séjour et d’accompagner
le développement de la chirurgie ambulatoire.
uu
Les effets de substitution sont ainsi de deux ordres :
Technologiques : impacts des nouvelles techniques sur les
activités existantes, sur les durées de séjours…
uuOrganisationnels : impacts des innovations sur les prises en
charge, leur organisation et le dimensionnement des différents
secteurs d’activité.
uu
Ces changements impliquent aussi une révision des capacités
d’hospitalisation et une organisation différente de l’exercice
médical au bénéfice d’une prise en charge ambulatoire, à domicile, graduée sur le territoire.
Le développement d’activité oblige à avoir une vision prospective et à prendre en compte ces impacts sur les organisations.
Un questionnement peut également être initié sur le devenir
des surfaces d’hospitalisation libérées du fait de ces effets de
substitution :
uuComment renforcer les liens médecine de ville / hôpital ?
Intégration de maison de santé au sein des murs de l’hôpital ?
Maison de garde ?…
ANAP - octobre 2016
Fiche 7 : Intégrer les perspectives d’adaptation de l’offre
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
 hapitre 2
C
État des lieux
Comment transformer ces surfaces pour développer des
espaces de prise en charge des maladies chroniques (centre
de rééducation thérapeutique, prévention…) ? Densifier et
développer les soins externes ? Graduer les prises en charge
(centre de périnatalité, maison de naissance…).
uu
Point méthodologique
Organisation de la gradation de l’offre
La réflexion sur la structuration territoriale de l’offre de soins
doit confronter le diagnostic à une étude détaillée :
uuDes seuils d’activité et des autorisations qui en découlent ;
uuDes normes réglementaires d’encadrement médical et soignant pour les activités soumises à ces normes (réanimation,
maternité, soins intensifs…) ;
uuDe l’application des bonnes pratiques des sociétés savantes
et de la Haute Autorité de Santé (HAS). Exemple des recommandations sur l’AVC visant à privilégier l’IRM comme examen.
Des établissements se retrouvent en difficulté car positionnés
en concurrence avec d’autres. Leur redressement ne pourra pas
être pérenne sans une réflexion sur leurs missions et sur un
repositionnement des activités dans des filières graduées.
Cette gradation s’avère de plus nécessaire dans un contexte de
tension sur les ressources médicales. La concurrence entre structures favorise le recours à l’intérim médical, là où la stratégie de
groupe permet de penser des équipes médicales de territoire.
de renforcer les organisations internes de chaque structure et
de proposer l’accès aux soins et aux nouvelles technologies de
manière graduée et pondérée – « le bon patient au bon endroit »
par un renforcement de la proximité – sur le territoire.
Cela doit permettre de favoriser la complémentarité des offres
de soins et mieux prendre en compte la complexité des prises
en charge : augmenter la performance médicale et médico
économique. En effet l’évolution des modalités de prises en
charge du court séjour (ambulatoire, hôpital de jour, technologies
interventionnelles et micro invasives – durées moyennes de
séjours (DMS) de plus en plus courtes) conduit naturellement à
développer ce mouvement de coopérations. Ceci dans le but
d’augmenter et de maîtriser la performance du système de santé
par une offre de filières hospitalières organisées et évaluées,
en lien avec la médecine de ville et le médico-social.
3.4 Proposition méthodologique
Pour les différentes filières à enjeux de coopérations (filières
critiques, problématique de permanence des soins, activités très
concurrentielles, problématiques de ressources médicales…),
procéder à une hiérarchisation des prises en charge et à
l’adaptation des ressources et des équipements qui permet­
tent de définir une offre territoriale graduée :
Figure 11 : Hiérarchisation des prises en charge
Figure 10 : Schéma de gradation de l‘offre
Besoins des patients ---> Offre graduée
Prévention
Pré-aigu
Patient en consultation
Aigu
Soins aigus :
hôpitaux -cliniques
Post-aigu
ou
chronique
Patient
sort
Patient
stable
Niveau 1
Proximité
Niveau 1
Niveau 2
Proximité
Niveau 1
Recours
Niveau 1
Niveau 3
Recours
Niveau 2
Niveau d'équipement
Offre de soins : diagnostic / traitement / suivi
Niveau d'autorisations
3.3 Retour d’expériences du programme
coopérations de l’ANAP
En termes de besoins, les parcours patients englobent, en début
de chaîne, la prévention - et donc la bonne santé – et, en fin de
chaîne, l’accompagnement des maladies chroniques.
Pour répondre à ces différents besoins sur un même territoire,
les établissements sanitaires sont conduits à proposer une offre
de soins sous forme de coopérations sanitaires territoriales
entre établissements (publics et privés). Celles-ci permettent
ANAP - octobre 2016
37
Fiche 7 : Intégrer les perspectives d’adaptation de l’offre
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
 hapitre 2
C
État des lieux
La gradation des soins est une réflexion à mener à la fois sur les
filières et sur les structures. Elle doit permettre de définir pour
chaque établissement partie prenante dans la filière, à la fois le
niveau :
uuDe complexité des gestes ;
uuD’autorisations ;
uuD’équipements.
De manière transversale, elle porte sur la structuration d’équipes
médicales de territoire et sur le schéma d’organisation de la permanence des soins. La gradation des soins impose en effet
d’ajuster l’exercice médical pour maintenir l’attractivité des sites
et développer les compétences des équipes. Exemple : Accès
des praticiens mobilisés plus fortement sur le niveau de proximité
aux plateaux techniques de l’hôpital pivot (Niveau 2).
38
La constitution de filières graduées passe par un travail d’élaboration de schéma-cible avec les professionnels de terrain et
s’adapte au contexte. Le schéma-cible permet de définir précisément qui fait quoi et à quel niveau dans la filière.
Dans le schéma proposé, le niveau 1 correspond aux missions
de proximité, le niveau 2 à des missions de proximité et référence, constituant ainsi le niveau intermédiaire ou pivot, le
niveau 3 étant le niveau de recours. Ainsi les missions de recours
se trouvent également graduées.
De même, il peut y avoir une gradation des missions au sein de
chaque niveau.
ANAP - octobre 2016
Fiche 8 : Tenir compte des coopérations existantes
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
 hapitre 2
C
État des lieux
Fiche 8
Tenir compte des coopérations
existantes
1. Quels enjeux ?
L’élaboration du projet médical partagé du GHT ne part pas d’une
feuille blanche.
Différentes coopérations existent souvent préalablement à la
mise en place du GHT liant, soit des établissements publics entre
eux, soit des établissements publics et des établissements privés.
Ces coopérations peuvent matérialiser un accord conventionnel
sur une répartition d’activité totale ou partielle entre établissements. Elles peuvent également porter sur l’exploitation en
commun d’équipements matériels lourds ou d’un laboratoire de
biologie médicale ou d’anatomie-cyto-pathologie, via la participation d’établissements publics et/ou privés au sein de structures de coopération sanitaires.
Ces coopérations peuvent également porter sur une mise à disposition de personnels, médicaux notamment, dans le cadre
d’une gradation entre deux établissements.
La réflexion conduite par les établissements du GHT comporte
un risque d’altération des coopérations existantes notamment
entre public/privé. Il convient donc d’avoir une vigilance spécifique sur ce point.
2. Points clés
de la méthodologie
Un travail à faire établissement par établissement pour chacune des filières ;
uuInventorier les coopérations existantes formalisées ou non ; uuÉvaluer les différentes coopérations ;
uuConforter / modifier / élargir / mettre fin à une coopération
existante.
uu
3. Éléments de méthodologie
proposés
3.1 Un travail à faire pour chacun des
établissements pour l’ensemble des filières
Le travail d’identification des différentes coopérations est à
réaliser pour chacun des établissements membre du GHT. Ce
travail est potentiellement chronophage car les coopérations
peuvent être formalisées ou non et concerner deux ou plusieurs
établissements du GHT.
Selon les filières ou thématiques concernées, les coopérations
peuvent être multiples, l’établissement A ayant mis en place une
coopération avec l’établissement B, tandis que l’établissement
C coopérera avec D…
Selon les situations, des coopérations hors GHT auront été mises
en place antérieurement, comme des coopérations extra territoriales seront également opérationnelles.
Il convient donc de faire l’inventaire de cet existant, que celui-ci
soit formalisé ou non.
3.2 Inventorier
Des pratiques de coopération peuvent être non formalisées au
sein d’une filière. Elles peuvent relever :
uuD’habitudes historiques entre les acteurs ;
uuD’une « origine » de formation commune entre les acteurs ;
uuD’une collaboration via les réseaux confraternels ;
uuEtc.
Ces coopérations sont difficiles à identifier (car reposant sur
l’interrogation de chaque acteur individuel) et encore plus à
évaluer. Elles s’appuient sur des liens assez forts, difficilement
contestables par des acteurs externes. Ce sont souvent des
coopérations focalisées sur une thématique, mais susceptible
de porter sur des volumes importants.
Les coopérations public-public et public-privé existantes entre
les structures (entités juridiques) doivent être identifiées :
uuCoopérations sous la forme de structures de coopération sanitaire formalisées : GCS, GIE, GIP, etc. ;
uuCoopérations sous une forme conventionnelle ;
ANAP - octobre 2016
39
Fiche 8 : Tenir compte des coopérations existantes
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
 hapitre 2
C
État des lieux
Coopérations via des structures trans-établissements, par
exemple via des fédérations médicales inter-hospitalières
(FMIH) ;
uu
Enfin, il convient également de lister les coopérations concernant
des praticiens ou des soignants :
uuVia des conventions de mise à disposition ;
uuDes demi-journées d’intérêt général ;
uuEtc.
Il convient de porter une attention aux coopérations au-delà
des limites territoriales du GHT et les évaluer de la même façon
que les coopérations intra-GHT.
3.3 Évaluer
En premier lieu, il faut noter qu’il n’y a pas toujours de rapport
direct avec l’existence d’une convention formalisée et le fait que
celle-ci soit encore active.
En second lieu, toutes les conventions, formalisées ou non,
doivent faire l’objet d’une évaluation, a minima, sur les volumes
concernés et sur le service apporté à la population.
40
Concernant les coopérations public-public, il convient :
uuD’évaluer les volumes d’activité produite / générée ;
uuD’évaluer si elles se déroulent conformément à l’intérêt des
patients du territoire :
• En terme d’accès géographique aux soins (il peut être plus
compréhensible pour les patients de s’adresser à l’ESPIC
(ou à l’ES privé commercial) situé à proximité, plutôt que
d’adresser le patient à un ES public du GHT situé à 45 ou
60 minutes de route…) ;
• En terme de satisfaction vis-à-vis du délai de réponse (par
exemple, rendez-vous dans des délais compatibles avec la
prise en charge du patient).
uuDe faire le bilan financier complet de ces coopérations.
Concernant les coopérations public-privé, il convient là-aussi :
D’évaluer les volumes d’activité produite / générée ;
uuD’évaluer si elles se déroulent conformément à l’intérêt des
patients du territoire, notamment en terme de délai de réponse
satisfaisant au regard de l’existant d’une offre publique équivalente en proximité ;
uu
D’évaluer si elles se déroulent conformément à l’intérêt de
l’établissement au regard du bilan économique.
uu
Dans tous les cas, l’évaluation des coopérations devra porter
une attention particulière aux conditions tarifaires pour les
patients (tarifs opposables).
La question de la pérennité des contractants devra également
être posée, notamment en termes :
uuD’évolution prévisible de l’offre ;
uuD’appréciation des effets de la mobilité des compétences sur
les coopérations ;
uuDe robustesse des structures commerciales.
Une attention particulière devra également être portée afin
d’identifier les conséquences éventuelles de la modification des
coopérations :
uuUn risque de rupture des équilibres fragiles par la concentration organisée ou spontanée des compétences sur un seul
site. Dans ce cas, le risque est qu’une partie de l’activité parte
vers le secteur privé ou que la distance ainsi générée pour les
patients crée un obstacle à leur accès à l’offre publique ;
uuLa conservation d’une offre synergique entre hôpital et
acteurs de ville est indispensable :
• Lien entre la présence d’un plateau technique et la présence
d’une offre de ville de spécialité ;
• Lien entre la présence d’un « hébergement hospitalier » et
la présence de médecins généralistes.
uuCertaines coopérations sont indispensables, parce que répondant à un besoin de santé publique non couvert par un acteur :
exemple les urgences de chirurgie assurées par le secteur privé.
3.4 Conforter / modifier / élargir / supprimer
une coopération
Les évaluations faites à l’étape précédente doivent avoir un
effet de conviction auprès des contractants sur la nécessité d’y
mettre fin, de la poursuivre ou de l’élargir.
En complément, pour les accords de coopération reposant sur
des conventions entre établissements, les impacts juridiques
sur les structures de coopération sanitaires existantes doivent
être traités. La question du délai dans lequel ces coopérations
peuvent juridiquement évoluer (notamment du point de vue des
possibilités de sortie) est également importante à explorer.
Références
Travaux ANAP :
Hospi Diag (http://www.anap.fr/publications-et-outils/outils/detail/actualites/hospi-diag/)
Ælipce (http://www.anap.fr/publications-et-outils/outils/detail/actualites/aider-a-lamelioration-de-la-performance-desorganisations-aelipce/)
Le répertoire d‘indicateurs : piloter l’activité et analyser l’efficience (http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/actualites/le-repertoire-dindicateurs-piloter-lactivite-et-analyser-lefficience/)
uu
ANAP - octobre 2016
–
3
–
Structuration
–
Fiche 9 :
Feuille de route par filière ou thématique clinique
p. 42
Fiche 10 :
Feuille de route par domaine du plateau technique
p. 47
Fiche 9 : Feuille de route par filière et / ou thématique clinique
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
 hapitre 3
C
Structuration
Fiche 9
Feuille de route par filière ou
thématique clinique
1. Quels enjeux ?
42
Les travaux de chaque groupe autour d’une filière ou d’une thématique doivent être formalisés dans une feuille de route qui
va permettre aux établissements du GHT de suivre la mise en
place des actions décidées et de tenir compte des évolutions de
l’environnement.
2. Points clés
de la méthodologie
Afin de faciliter la lecture du projet médical et son actualisation,
chaque filière ou thématique peut être décrite selon six axes
qui visent à permettre une structuration de la réflexion des
acteurs, avec un niveau de détail qui dépasse le stade de l’intention et qui débouche sur une réelle mise en œuvre :
1 – Description du contexte
uuNotamment l’offre actuelle pour la population, les lieux dans
lesquels elle se déroule, son organisation et son fonctionnement, la volumétrie des activités…
2 – Évolutions prévisibles de la filière / thématique
uuNotamment en matière d’évolution de population, d’évolutions
thérapeutiques ou technologiques annoncées, de coopérations ou de concurrence.
3 – Objectifs de la filière et ambitions à atteindre pour la
population à prendre en charge
uuNotamment dans la réponse aux besoins programmés et non
programmés, en mentionnant la place des populations vulnérables dans la filière/ thématique.
4 – Structuration projetée de la filière/thématique
uuNotamment en termes de gradation des soins et d’organisation
selon les lieux de réalisation, en termes d’articulation avec les
acteurs hors du GHT.
5 – Conséquences prévisibles sur les ressources humaines
du GHT
uuNotamment les effectifs médicaux, leur répartition, la
mobilité...
6 – Modalités de suivi, d’évaluation et d’actualisation
Le contenu de ces différents axes va être directement issu des
travaux de chaque groupe, ceux-ci s’appuyant sur les différentes
analyses conduites dans le cadre de la démarche. Ainsi, les éléments proposés pour chacun des six axes constituent une checklist pour la réflexion, la matière proprement dite étant issue à la
fois des quatre niveaux d’analyse décrits précédemment (analyse
des besoins actuels, analyse des besoins à venir, analyse de l’offre,
perspectives d’adaptation de l’offre) et des séances de travail
collectif dans le cadre de la réflexion sur la filière.
Acteurs à mobiliser
Chaque filière ou thématique doit être travaillée spécifiquement
par les acteurs intervenant dans la prise en charge :
uuActeurs issus des établissements :
• Responsables UF ;
• Responsables de pôles ou services ;
• Cadres de santé.
uuReprésentants de l’HAD ;
uuReprésentants des acteurs médicaux en amont et en aval de
la filière (médecine de ville, ESMS…) ;
uuReprésentants des usagers ;
uuCette liste peut, selon les cas, être élargie à d’autres structures
non membres du GHT (CHU, EPSM, ESPIC, établissements
privés, établissements et services médico-sociaux…).
Il n’est pas envisageable de donner ici une composition « standardisée » pour chaque filière. Gradation, proximité et accessibilité étant les mots-clés du projet médical, il convient d’interroger les manques comme les redondances de la filière en
associant chaque acteur dans un respect mutuel.
ANAP - octobre 2016
Fiche 9 : Feuille de route par filière et / ou thématique clinique
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
 hapitre 3
C
Structuration
3. Éléments de méthodologie
proposés : proposition
de format-type de la feuille
de route
3.1 Axe 1 – Description du contexte :
La description du contexte doit comprendre a minima les éléments
suivants, issus des analyses territoriales faites au sein des
groupes de travail :
uuSituation actuelle pour la population :
• Analyse critique de la réponse apportée aux besoins de la
population ;
• Analyse des sur- et des sous-consommations de soins sur le
territoire, si possible en lien avec la médecine de ville ;
• Analyse des taux de fuite vers d’autres territoires hors du
GHT.
uuOrganisation et fonctionnement actuels :
• Description des activités réalisées sur chacun des sites du
GHT ;
• Identification des lits / places / équipements / etc. ;
• P rincipaux éléments de volumétrie (nombre de séjours,
consultations…) ;
• Temps médical disponible sur chaque site.
uuVolumétrie qualitative (acte par acte) et quantitative :
• Nature des principaux actes réalisés sur chaque site et la
volumétrie correspondante ;
• Identifier les activités réalisées en période de permanence
des soins (nature et volume).
Cette description du contexte ne doit pas s’arrêter à la photographie de la situation actuelle. La pertinence des actes et des
séjours doit également avoir été interrogée au sein de l’ensemble
des établissements participant à la filière et/ou à la
thématique.
3.2 Axe 2 – Évolutions prévisibles
de la filière ou thématique :
Afin de définir les objectifs à atteindre par le GHT pour la filière
considérée, il est indispensable de tenter d’analyser la façon
dont l’environnement va évoluer au cours des prochaines années,
pour ce qui est raisonnablement prévisible…
L’ensemble de ces interrogations vise à inscrire la filière dans
une perspective dynamique en revisitant régulièrement les
conditions d’exercice afin d’anticiper les évolutions à apporter,
notamment sur les items suivants :
uuConcurrence :
• Quel est le niveau de fragilité des établissements privés
concurrents sur le territoire ?
• Quel est leur dynamisme ?
• Quel est le profil des patients qui s’y font soigner ? Pour
quelles raisons ne s’adressent-ils pas au secteur public ?
uuPopulation :
• Quel impact des évolutions populationnelles à la hausse ou
à la baisse ?
• Quelles évolutions envisagées par structure d’âge ?
• Quelles sont les attentes de la population de prise en charge
« alternatives » ? Par exemple, demande d’HAD pour un
retour rapide au domicile…
uuTechniques médicales :
• Niveau des équipements disponibles sur le territoire pour
chaque site, y compris hors du GHT.
uuInnovations techniques :
• Impacts prévisibles des nouvelles techniques médicales sur
la durée de séjour ou la prise en charge ambulatoire ou au
domicile de certains actes ;
• Quelles sont les orientations médicales et techniques dont va
pouvoir bénéficier la filière dans un délai proche (cf. l’exemple
récent de traitements médicamenteux se substituant à des
actes médicaux ou chirurgicaux) ?
• Délai entre la disponibilité de l’innovation sur le marché et
sa prévision de mise en œuvre sur le territoire ;
• Concentration de certaines innovations onéreuses sur un
nombre réduit de sites.
uuTélésanté :
• Comme pour les innovations techniques, essayer de prévoir
l’impact de la télésanté sur les prises en charge rendues possibles à distance…
• Et sur la capacité des établissements du territoire à en permettre la mise en œuvre.
uuEtc.
3.3 Axe 3 – Objectifs et ambitions
à atteindre pour la population à prendre
en charge :
Chaque filière ou thématique doit décrire les actions de santé
publique, de prévention ainsi que l’offre correspondant aux
besoins programmés et non programmés (donc la PDS).
Chaque objectif doit être décrit de façon explicite et doit être
décliné en actions. Ces objectifs doivent être quantifiés selon une
temporalité définie.
uuLes objectifs doivent également être déclinés dans la participation de la filière au « virage ambulatoire » :
• En envisageant le développement de l’activité en ambulatoire
médical ou chirurgical ;
• En optimisant le parcours clinique du patient (réduction de
la DMS…) et en favorisant les retours précoces au domicile
ou par le développement de l’HAD.
ANAP - octobre 2016
43
Fiche 9 : Feuille de route par filière et / ou thématique clinique
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
 hapitre 3
C
Structuration
La place des populations vulnérables dans la filière ou thématique doit être décrite spécifiquement :
• Personnes handicapées ;
• Personnes âgées ;
• Populations précaires.
uu
3.4 Axe 4 – Structuration projetée
de la filière ou thématique :
44
Une fois définis les objectifs attendus pour la filière, ceux-ci
doivent être traduits dans l’offre hospitalière du GHT et dans
son articulation avec les autres acteurs du territoire.
uuDéfinir la gradation de l’offre, notamment :
• Lieux de réalisation dans le GHT (tels actes se font à tels
endroits) ;
• Adéquation, en tous lieux du territoire, entre la proximité
géographique de la population et les établissements du GHT ;
• Disponibilité de l’offre (fonctionnement diurne ou permanent,
ouverture tous les jours ou en semaine, etc.) ;
• Impacts sur les autorisations d’activité par site ;
• Impacts sur les capacités d’accueil des sites.
uuConstruire un référentiel de prise en charge organisant le travail
d’équipe et la collégialité :
• Définir en commun les prises en charge ;
• Organiser les lieux de partage et de décision au sein de la
filière, par exemple via des pôles territoriaux au sein du GHT.
uuDéfinir les orientations possibles des patients en raison d’une
offre non disponible dans le GHT :
• Vers qui peuvent se tourner les patients lorsqu’un acteur
n’est pas en mesure de répondre ?
• Vers un autre établissement du territoire hors GHT ;
• Vers un établissement hors du territoire ;
• Par qui est fait l’adressage ?
uuComment la filière ou thématique est-elle articulée avec les
acteurs hors du GHT ? :
• Il s’agit là de définir l’articulation de la filière avec les différents acteurs en amont et en aval (HAD, prof. de santé de
ville médicaux et non médicaux, SSIAD, autres établissements de santé, ESMS…) ;
• Quelle est la place de l’HAD dans la filière ? En quoi l’HAD
peut être vue comme une contribution positive à la réduction
capacitaire ?
• Comment est organisée l’articulation avec les acteurs du
privé (ESPIC et privés commerciaux) ? Qui est l’établissement
de référence de qui ?
• Comment se fait l’articulation avec l’amont / l’aval pour les
acteurs de la ville ?
3.5 Axe 5 – Conséquences prévisibles
sur les ressources humaines du GHT :
Évolution des effectifs ;
Répartition ;
uuLieux d’intervention (impact sur la mobilité) ;
uuÉvolution des pratiques professionnelles ;
uuRedéfinition du contenu des métiers (coopérations
profes­sionnelles…) ;
uuDéveloppement professionnel (évolution des carrières…) ;
uuEtc.
uu
uu
3.6 Axe 6 – Suivi, évaluation et actualisation :
À adapter pour chaque filière ou thématique ;
Indicateurs de suivi (exemples) :
• Taux de recours aux soins ;
• Sur-consommation ou sous-consommation de soins ;
• Taux de fuite sur le territoire ;
• Nombre de séjours réalisés par site ;
• Niveau de complexité des séjours par site ;
• Nombre d’actes par nature et par site ;
• N ombre de consultations avancées réalisées par site de
proximité ;
• Évolution de la DMS par site (et IP-DMS) ;
• N ombre et évolution des avis donnés par le CH de
référence ;
• Nombre et évolution des patients pris en charge en SSR ou
service de médecine de proximité du territoire suite à un
AVC ;
• Mesure de la satisfaction des patients.
uuIndicateurs de réalisation d’actions (exemples) :
• Mise en place de la télé-expertise ;
• Mise en place d’une consultation avancée sur un site ;
• Nombre de protocoles territoriaux créés ou mis à jour ;
• Nombre de référents territoriaux formés ;
• Réduction du taux de postes vacants ;
• Réduction du recours à l’intérim médical ;
• Etc.
uuModalités d’évaluation (exemples) :
• Tableau de bord des indicateurs ;
• Analyse des écarts ;
• Discussions en comité stratégique et actions correctrices.
uuModalités d’actualisation.
uu
uu
ANAP - octobre 2016
Fiche 9 : Feuille de route par filière et / ou thématique clinique
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
 hapitre 3
C
Structuration
DES EXEMPLES D’OBJECTIFS ET AMBITIONS ISSUS DE PROJETS MÉDICAUX D’EX-CHT
Ces exemples sont issus de projets médicaux de CHT et
décrivent les objectifs détaillés à atteindre dans le cadre
du projet médical. Plus que les items eux-mêmes, c’est bien
l’opérationnalité des actions décrites qu’il est important de
définir.
EXEMPLE D’UNE FILIÈRE ONCOLOGIE
Travail préparatoire pour la préparation du projet médical
de CHT :
• Convaincre que la centralisation sur le site de référence
n’est pas toujours la solution ;
• Convaincre que la qualité pourra être la même dans un
fonctionnement en réseau avec les établissements de
proximité ;
• A rticulation avec le CHU :
- O nco-gériatrie : limiter la centralisation au profit de
prises en charge de proximité ;
- Projet élaboré dans le cadre du projet médical de CHT.
• Travailler sur la place des IDE dans le dispositif :
- Délégation dans le cadre des consultations d’annonce ;
- Suivi téléphonique inter-cures : mesures correctrices et
anticipées pour prévenir les difficultés.
• Développer les activités sur place :
- Façon de limiter les coûts (réduction du nombre de transports par exemple) ;
- M oyen de développer une activité médico-technique
locale (biologie par exemple) ;
- Développer les consultations avancées sur les sites de
proximité, notamment en onco-gériatrie.
• Faire face aux difficultés de recrutement par le développement de la formation de médecins généralistes en
hématologie et en oncologie médicale :
- Favoriser les temps partagés ;
- Faire fonctionner les unités en cancérologie en proximité.
• Développer l’hospitalisation de jour de transfusion en
proximité.
uu
EXEMPLE D’UNE FILIÈRE ORL
Répartition initiale des activités avant le projet médical
de CHT :
• Établissement de proximité : ambulatoire ;
• Établissement de référence : tout sauf ce qui relève
d’une activité de niveau CHU ;
• Établissement de recours : CHU.
uuProjet élaboré dans le cadre du projet médical de CHT :
• Développer la chirurgie sur l’ensemble des sites et particulièrement l’ambulatoire sur le site de proximité ;
• 8 à 10 demi-journées par semaine sur le site de proximité :
- Consultations ;
- Activités opératoires pour des patients simples devant
relever de l’ambulatoire.
• Objectifs à un an :
- Réaliser sur le site de proximité des actes plus complexes
en reprenant des activités aujourd’hui faites sur le site
uu
de référence objectif d’un moindre déplacement des
patients ;
- Permettre la prise en charge des enfants à partir de trois
ans sur le site de proximité et à partir d’un an sur le site de
référence ;
- Prise en charge des patients trachéotomisés sur le site
de référence ;
- B analisation du lieu de réalisation des consultations
anesthésiques notamment pour les anesthésies locales
(travail avec et entre les équipes d’anesthésie des sites
de référence et de proximité) ;
- Accroître les parts de marché sur le site de proximité ;
- Envisager le recrutement d’un PH supplémentaire, notamment chargé de développer les relations avec la ville.
uuConstitution d’une équipe médicale de territoire :
• Contrat « moral » avec chaque PH : 20 à 30 % d’activité
hors du site de référence ;
• Importance de l’accueil des nouveaux PH comme facteur
de motivation avec une logistique organisée ;
• Partage de la PDS au sein d’une équipe étoffée ;
• Organisation du temps sur les différents sites pour permettre la participation de l’ensemble de l’équipe au staff
de cancérologie.
PLACE DE L’EPSM DANS UN PROJET MÉDICAL DE CHT
Organisation des relations CH MCO et CHS :
• Organisation d’un pôle somatique au CHS :
- Mise en place de consultations médicales hebdomadaires
au sein du CHS (cardio, neuro, pneumo, gynéco) ;
- Mise en place de consultations de dentisterie ;
- A ctivité de radiologie sur place pour limiter les
déplacements.
• Mise en place de liaisons téléphoniques directes avec les
spécialistes du CH de référence pour limiter les passages
aux urgences ;
• Mise en place d’une équipe de Médecine Générale à disposition des secteurs.
Projet élaboré dans le cadre du projet médical de CHT :
• Répondre aux attentes des généralistes d’un travail Hôpital :
– Maisons de santé pluri-professionnelles création de pools
de santé ;
• Développer les délégations de compétence et les pratiques
avancées :
-
É largissement des missions des infirmiers et des
psychologues ;
- Intervenir dans le champ de la prévention et de l’identification
précoce des situations au domicile ;
- Articuler les questions de dépendance notamment pour les
personnes âgées (lourdeur et capacité à vivre seul) en lien
avec la médecine générale.
• Organisation des relations Pédiatrie et Pédopsychiatrie pour
la prise en charge des adolescents ;
• Expérimentation avec l’HAD sur les prises en charge MèreEnfant pour les suites de grossesses complexes.
uu
ANAP - octobre 2016
45
Fiche 9 : Feuille de route par filière et / ou thématique clinique
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
 hapitre 3
C
Structuration
Références
Travaux ANAP :
Hospi Diag (http://www.anap.fr/publications-et-outils/outils/detail/actualites/hospi-diag/)
Ælipce (http://www.anap.fr/publications-et-outils/outils/detail/actualites/aider-a-lamelioration-de-la-performancedes-organisations-aelipce/)
Le répertoire d‘indicateurs : piloter l’activité et analyser l’efficience (http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/actualites/le-repertoire-dindicateurs-piloter-lactivite-et-analyser-lefficience/)
Les parcours de santé des personnes âgées sur un territoire : réaliser un diagnostic et définir une feuille de route
pour un territoire (http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/actualites/les-parcours-de-sante-des-personnesagees-sur-un-territoire-realiser-un-diagnostic-et-definir-une-feuille-de-route-pour-un-territoire/)
Construire un parcours de santé pour les personnes âgées (http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/
actualites/construire-un-parcours-de-sante-pour-les-personnes-agees/)
L‘Essentiel : Parcours de personnes âgées : l’animation territoriale (http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/
detail/actualites/lessentiel-parcours-de-personnes-agees-lanimation-territoriale/)
Organiser des parcours en psychiatrie et santé mentale (http://www.anap.fr/l-anap/programme-de-travail/accompagnerles-etablissements-dans-leur-ouverture-sur-les-territoires/detail/actualites/organiser-des-parcours-en-psychiatrieet-sante-mentale/)
Outil d’aide au diagnostic pour développer la chirurgie ambulatoire (http://www.anap.fr/publications-et-outils/outils/
detail/actualites/outil-daide-au-diagnostic-pour-developper-la-chirurgie-ambulatoire/)
Gestion des lits : vers une nouvelle organisation - Tome 1 : Cadrage, diagnostic et plan d’actions (http://www.anap.fr/
publications-et-outils/publications/detail/actualites/gestion-des-lits-vers-une-nouvelle-organisation-tome-1-cadragediagnostic-et-plan-dactions/)
Gestion des lits : vers une nouvelle organisation - Le kit d’outils (http://www.anap.fr/publications-et-outils/outils/detail/
actualites/gestion-des-lits-vers-une-nouvelle-organisation-le-kit-doutils/)
Outil diagnostic « Analyse des capacités d‘hébergement » (http://www.anap.fr/publications-et-outils/outils/detail/actualites/outil-diagnostic-analyse-des-capacites-dhebergement/)
Outil diagnostic « Analyse des mouvements » (http://www.anap.fr/publications-et-outils/outils/detail/actualites/
outil-diagnostic-analyse-des-mouvements/)
La télémédecine en action : Construire un projet de télémédecine (http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/
detail/actualites/la-telemedecine-en-action-construire-un-projet-de-telemedecine/)
La télémédecine en action : prise en charge de l’AVC - Support d’aide au déploiement régional (http://www.anap.fr/
publications-et-outils/publications/detail/actualites/la-telemedecine-en-action-prise-en-charge-de-lavc-support-daideau-deploiement-regional/)
Améliorer la gestion des ressources humaines : la mobilité professionnelle (http://www.anap.fr/publications-et-outils/
publications/detail/actualites/ameliorer-la-gestion-des-ressources-humaines-la-mobilite-professionnelle/)
uu
46
ANAP - octobre 2016
Fiche 10 : Feuille de route par domaine du plateau technique
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
 hapitre 3
C
Structuration
Fiche 10
Feuille de route par domaine
du plateau technique
1. Quels enjeux ?
Les fonctions médico-techniques doivent accompagner la
réflexion autour des filières cliniques au sein du GHT.
En effet, la constitution de filières inter-établissements va
nécessairement être accompagnée par une réflexion sur les
plateaux techniques nécessaire aux pratiques médicales et aux
protocoles de soins afférents, par une évolution dans les activités réalisées sur chaque site. Dans ce cadre, l’organisation des
fonctions médico-techniques doit être réévaluée au regard de
l’évolution des besoins à satisfaire sur chaque site, du maintien
d’une qualité identique en tout lieu du territoire et dans un objectif de mutualisation des équipements et des investissements
nécessaires.
La construction de protocoles diagnostiques et thérapeutiques
et l’harmonisation des référentiels de prescription (livret thérapeutique, livret des dispositifs médicaux, prescriptions biologiques ou d’imagerie, etc.) à l’échelle du territoire font partie des
dispositions qui vont faciliter la circulation des équipes médicales
de filières sur le territoire. L’organisation territoriale des fonctions médico-techniques va également permettre de développer
la logique d’équipes sur le territoire mais également de favoriser
l’attractivité de leurs professions. La réflexion doit également
s’intéresser à la mobilité éventuelle de certains équipements
entre les sites lorsque les volumétries sont insuffisantes sur
chacun d’entre eux et le déplacement des patients complexes
ou onéreux.
Les réflexions sur ces plateaux techniques, particulièrement
dans le domaine de l’imagerie médicale, mais également en biologie devront tenir compte, au-delà des organisations communes
à développer au sein du GHT, des coopérations pouvant exister
préalablement, notamment avec les acteurs privés.
2. Éléments
de méthodologie proposés
2.1 Imagerie
Enjeux
La réflexion sur l’imagerie diagnostique et interventionnelle
s’inscrit dans la mise en commun des plateaux techniques, en
cohérence avec l’égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité, et dans une organisation de la mutualisation de l’expertise
médicale grâce à l’interprétation à distance, dans le cadre de la
télémédecine.
La démographie médicale en radiologie plus particulièrement
publique étant particulièrement péjorée, des coopérations
public-privé ont pu être mises en place antérieurement au GHT,
dont il faudra tenir compte dans la recomposition, soit dans le
partage ou l’exploitation en commun d’équipements (IRM, scanner…), soit dans le cadre des futures plateformes d’imagerie
mutualisées permises par la loi de modernisation de notre système de santé.
2.2 Biologie médicale
Enjeux
La réflexion sur la biologie médicale à l’échelle territoriale vise
d’abord à accompagner les besoins cliniques et répondre aux
questions suivantes :
uuQuelles sont les spécialités consommatrices de biologie et où
sont-elles localisées ?
uuOù sont localisés les besoins de réponse en urgence ?
uuQuels sont les volumes de prescriptions ?
Éléments de méthodologie
La réflexion sur la biologie médicale nécessite d’avoir une vision
précise sur la réorganisation des spécialités cliniques. Les
besoins cliniques peuvent être vus :
uuÀ une échelle macro pour chaque site :
• À partir des activités d’urgences
• À partir des activités de réanimation, soins intensifs…
• À partir des activités de naissance
• Etc.
ANAP - octobre 2016
47
Fiche 10 : Feuille de route par domaine du plateau technique
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
 hapitre 3
C
Structuration
À une échelle micro par spécialité :
• Quels sont les examens prescrits ?
• Quelles sont les exigences en terme de délai de mise à disposition des résultats ?
• Quels sont les volumes ?
uu
Le projet médical de biologie nécessite donc en préalable la définition des besoins cliniques (aspect qualitatif), d’une part, et la
définition des exigences cliniques (aspect quantitatif et délai),
d’autre part.
Ce travail n’est pas fait de façon systématique dans tous les
établissements :
uuParfois dans les contrats de pôle ;
uuParfois dans la refonte des différents bons de prescription
(bons d’urgence par exemple).
48
La (re)définition de la liste des prescriptions par établissement
et à l’échelle territoriale permet :
uuDe travailler sur la juste prescription et donc de réduire globalement les volumes de prescription ;
uuD’harmoniser les pratiques entre les équipes ;
uuDe participer à l’harmonisation des pratiques entre les sites
desservis par le laboratoire territorial.
L’accompagnement des équipes médicales de territoire doit pouvoir s’appuyer sur des outils communs :
uuHarmoniser la forme/présentation des résultats ;
uuCommencer par l’harmonisation des bons de prescription sur
les différents sites :
• Au moins sous une forme papier dans un premier temps ;
• Envisager une informatisation de la prescription si l’un des
établissements est déjà informatisé.
uuDéfinir les attendus en terme de délais de rendu des
résultats.
La mise en place d’un laboratoire de territoire potentiellement
multi- sites permet aux biologistes médicaux :
uuDe développer une expertise transverse sur le territoire ;
uuDe pouvoir être identifié comme un référent territorial pour
l’ensemble des cliniciens pour une spécialité biologique
donnée (hématologie, microbiologie, etc.) ;
uuDe partager la gestion du quotidien au sein d’une équipe d’une
plus grande dimension ;
uuD’organiser la PDS en biologie médicale avec un périmètre plus
large et donc de diminuer la fréquence des astreintes ;
uuLa mise en œuvre d’un laboratoire territorial doit s’accompagner d’une offre de proximité pour la réalisation des prélèvements prescrits par les praticiens hospitaliers ou les médecins
de ville ;
uuEn particulier dans les territoires à faible densité ;
Dans les zones où la biologie de ville est fragile, voire
inexistante ;
uuCeci impose le développement de nouvelles relations entre
biologistes hospitaliers et médecins libéraux.
uu
Grâce à une organisation territoriale, la PDS peut être organisée
sur un périmètre plus large :
uuPrioriser la réponse pour les services chauds nécessitant des
délais de réponse biologique courts (réanimation, maternité…)
et les services à fort volume (urgences…) ;
uuIl est important de réfléchir à la réponse biologique à apporter
dans le cadre de l’urgence ;
uuQuel est le délai réel dont les cliniciens ont réellement besoin
pour la prise en charge thérapeutique en urgence ?
uuComment rassurer le prescripteur vis-à-vis de la distance ?
uuIdentifier les organisations à mettre en place pour :
• Ponctions lombaires ;
• Palu ;
• Recherche de blastes ;
uuOrganiser la PDS sur la base de deux questions :
• Quelle est l’offre technique d’astreinte (site biologique de
garde, site de jour, biologie délocalisée…) ?
• Q uelles distances entre LBM de garde et domiciles des
biologistes ?
2.3 Pharmacie
Enjeux
La participation de la Pharmacie au projet médical partagé du
GHT s’inscrit dans le contexte réglementaire de PUI d’établissements, en s’adaptant aux besoins et à une gradation des soins
réorganisée pour chaque filière et à des équipes médicales
potentiellement mobiles entre les établissements du territoire
et à une gradation des soins réorganisée pour chaque filière.
Dans ce cadre, la réflexion à l’échelle du territoire vise à intégrer
les prescriptions de l’ensemble des praticiens ainsi que la prise
en charge de nouveaux profils de patients. Ces nouveaux besoins
doivent s’inscrire dans une politique qualité et gestion des
risques harmonisée à l’échelon territorial.
Éléments de méthodologie
La réflexion sur la pharmacie nécessite d’avoir une vision précise
sur la réorganisation des spécialités cliniques. Les besoins thérapeutiques, cliniques et techniques doivent être déclinés selon
les différents produits de santé :
uuMédicaments ;
uuDispositifs Médicaux Stériles ;
uuDispositifs Médicaux Implantables ;
uuDispositifs Médicaux Restérilisables.
ANAP - octobre 2016
Fiche 10 : Feuille de route par domaine du plateau technique
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
 hapitre 3
C
Structuration
Le projet médical pharmaceutique nécessite un travail collégial,
filière par filière, permettant :
uuLa validation d’un livret thérapeutique commun ;
uuLa validation d’un livret commun des Dispositifs Médicaux
Stériles, des Dispositifs Médicaux Implantables et des Dispositifs
Médicaux Restérilisables ;
uuLa validation de protocoles médicaux communs ;
uuL’harmonisation des pratiques entre les professionnels (gestes
techniques) ;
uuUne information partagée au dossier patient (prescriptions,
données biologiques, données cliniques, données
administratives).
Le projet médical pharmaceutique doit décliner dans l’organisation de chaque établissement du GHT :
uuLa prise en charge médicamenteuse ;
uuL’organisation de chaque PUI ;
uuL‘organisation des services en lien avec chaque filière présente
sur le site de chaque PUI ;
L’organisation de la qualité et de la gestion des risques internes
à chaque établissement (déclaration des erreurs médicamenteuses, etc.) ;
uuL’organisation de la gestion des vigilances ;
uuL’appropriation des procédures d’urgences par l’ensemble des
prescripteurs de la filière ;
uuLa gestion des achats ;
uuLa gestion du système d’information (informatisation du circuit du médicament).
uu
Au regard de la complexité de ces travaux, la participation des
pharmaciens dans les réunions de filières doit être recherchée
dès la première réunion de chaque filière.
Les pharmaciens pourront avoir à traduire la gradation des soins
dans une spécialisation ou une mutualisation de chaque PUI en
fonction des nouvelles orientations de chaque site. Ils devront
donc adapter leurs activités et leurs ressources aux nouvelles
activités du site.
49
Références
Travaux ANAP :
Hospi Diag (http://www.anap.fr/publications-et-outils/outils/detail/actualites/hospi-diag/)
Ælipce (http://www.anap.fr/publications-et-outils/outils/detail/actualites/aider-a-lamelioration-de-la-performance-desorganisations-aelipce/)
Le répertoire d‘indicateurs : piloter l’activité et analyser l’efficience (http://www.anap.fr/publications-et-outils/publications/detail/actualites/le-repertoire-dindicateurs-piloter-lactivite-et-analyser-lefficience/)
Coopération territoriale en biologie médicale : Démarche d’aide à la décision dans le choix d’un scénario (http://www.
anap.fr/no-cache/publications-et-outils/publications/detail/actualites/cooperation-territoriale-en-biologie-medicaledemarche-daide-a-la-decision-dans-le-choix-dun-scenario/)
Outils mobilisés dans la démarche d‘aide à la décision dans le choix du scénario (http://www.anap.fr/publications-etoutils/outils/detail/actualites/cooperation-territoriale-en-biologie-medicale-outils-mobilises-dans-la-demarche-­daide-a-ladecision-dans-le-choix-du-scenario/)
La Télémédecine en action : permanence de soins en imagerie médicale - Éléments de constats et d‘analyse (http://
www.anap.fr/no-cache/publications-et-outils/publications/detail/actualites/la-telemedecine-en-action-permanencede-soins-en-imagerie-medicale-elements-de-constats-et-danalyse/)
Améliorer la gestion des ressources humaines : la mobilité professionnelle (http://www.anap.fr/no-cache/publicationset-outils/publications/detail/actualites/ameliorer-la-gestion-des-ressources-humaines-la-mobilite-professionnelle/)
Partager les solutions organisationnelles pour la performance des services d‘imagerie (http://imagerie.anap.fr)
uu
ANAP - octobre 2016
–
4
–
Adaptation
–
Fiche 11 :
Un projet médical partagé forcément évolutif
p. 51
Fiche 11 : Un projet médical partagé forcément évolutif
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
Fiche 11
Un projet médical partagé
forcément évolutif
1. Quels enjeux ?
Pour vérifier que les filières et/ou thématiques précédemment
décrites sont toujours d’actualité, notamment en terme de
contexte, d’évolutions prévisibles… ;
uuPour adapter la gradation des soins à l’évolution constatée
des besoins territoriaux… ;
uuPour actualiser le calendrier défini pour la mise en œuvre de
la filière ou thématique… ;
uuPour se doter de nouvelles actions sur la filière ou thématique
prolongeant les travaux déjà réalisés…
uu
Le projet médical partagé ne peut pas être conçu comme un
document destiné à rester figé au-delà du 30 juin 2017, d’autant
que le PRS V2 a vocation à s’appliquer au 1er janvier 2018. Le
projet médical partagé du GHT devant découler du schéma régional de santé (SRS), il conviendra d’actualiser le projet médical
au regard des nouvelles exigences du SRS.
Cette conception évolutive du projet médical partagé doit permettre d’instaurer une démarche dynamique au sein du GHT :
uuQui intègre l’évolution des besoins de la population ;
uuQui s’appuie sur les évolutions technologiques ;
uuQui permette l’identification des moyens nécessaires notamment médicaux pour sa mise en œuvre.
Il doit être actualisé très régulièrement au fur et à mesure de
l’approfondissement des travaux au sein de chaque filière.
Il doit faire l’objet d’un dispositif formalisé d’évaluation régulière
associant l’ensemble des établissements du GHT.
D’où l’importance à accorder aux indicateurs de suivi, d’évaluation et d’actualisation, par exemple par l’intermédiaire d’un
tableau de bord par filière.
Plus qu’une proposition de document-type détaillée, c’est l’attention portée à la réalisation de la « feuille de route » de chaque
filière ou thématique qui assurera le succès de la démarche
Selon la nature des évolutions apportées au projet médical partagé, celui-ci pourra faire l’objet d’une nouvelle approbation par
le DGARS.
3.2 Gouvernance de filière ou thématique
2. Points clés
de la méthodologie
Des fiches filières et/ou thématiques structurées, conçues
pour en permettre l’évaluation et l’actualisation ;
uuLa mise en place d’un dispositif de gouvernance pour chaque
filière garantissant son suivi.
uu
Il est indispensable d’envisager la tenue régulière de « réunions
de filière ou thématique » pour faire un point formel d’avancement et acter les décisions :
uuPar exemple, dans le cadre de réunions des pôles de filière
territoriale (si ceux-ci ont été créés) ;
uuSinon, dans des réunions ad hoc.
Chaque filière ou thématique doit mettre en place sa structure
de gouvernance :
uuFédération médicale inter-hospitalière ;
uuPôle territorial inter-établissements.
…Et se décliner dans une équipe médicale de territoire.
3. Éléments
de méthodologie proposés
3.1 Actualisation
Les fiches Filières et/ou Thématiques du projet médical partagé
ont donc vocation à être actualisées très régulièrement :
uuPour les compléter des filières et/ou thématiques non traitées
précédemment… ;
ANAP - octobre 2016
51
Fiche 11 : Un projet médical partagé forcément évolutif
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
Chapitre 4
Adaptation
3.3 Proposition de trame du document
« projet médical partagé »
52
Le projet médical partagé se traduit dans un document évolutif,
pouvant se décliner selon le sommaire-type suivant :
uuLes grands objectifs du projet médical partagé ;
uuUne synthèse des différentes analyses conduites (besoins,
offre, accès, démographie…) ;
uuUn ensemble de « feuilles de route » par filière ou thématique
permettant de décrire leur place dans le projet médical partagé
du GHT ;
uuLes modalités de mise en œuvre de la coordination et calendriers associés ;
uuUn ensemble d’indicateurs d’évaluation du projet médical
partagé.
3.4 Proposition d’indicateurs d’évaluation
du projet médical partagé
Indicateurs de procédure
• Indicateurs de vitalité de la gouvernance du projet médical
partagé :
- N ombre et participation aux réunions du comité de
pilotage ;
-
N ombre et par ticipation aux réunions du comité
opérationnel.
uu
• Nombre de filières territoriales mises en place :
- Note de cadrage ;
- Périmètre ;
- Instances de gouvernance…
• Exhaustivité de la participation à ces instances ;
• Exhaustivité de la participation individuelle à la gradation ;
• Nombre de fédérations médicales interhospitalières (FMIH)
et/ou de pôles de filière territoriale actifs.
uuIndicateurs de résultat
• Les indicateurs par filière sont à définir dans les feuilles de
route par filière ou thématique ;
• Des indicateurs globaux de résultat pour le projet médical
partagé peuvent être mis en place sur les thématiques
suivantes :
- Indicateurs de santé publique ;
- Taux de vacance des postes de praticien ;
- Nombre d’engagement contractuel (ou équivalent) signé pour
les PH nouvellement recrutés et pour les PH déjà nommés ;
- Nombre de conventions ou accords (ou autres) associant le
GHT (ou ses membres) aux autres acteurs du territoire ;
- Nombre de patients bénéficiant de ces conventions/accords… ;
- Taux d’accords conventionnels avec chaque catégorie d’acteurs sur le territoire hors GHT (médecins généralistes, maisons de santé pluri-professionnelles, EHPAD, etc.) ;
- Taux de notoriété du projet médical partagé auprès des communautés hospitalières médicales et soignantes, des acteurs
de la ville et des structures sociales et médico-sociales.
ANAP - octobre 2016
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
Glossaire
Sigle / Acronyme
Libellé
CHT
Communauté hospitalière de territoire
CME
Commission médicale d’établissement
CSIRMT
Commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques
FMIH
Fédération médicale inter-hospitalière
GHT
Groupement hospitalier de territoire
HAD
Hospitalisation à domicile
PH
Praticiens hospitaliers
PMP
Projet médical partagé
PRS
Projet régional de santé
PUI
Pharmacie à usage intérieur
SRS
Schéma régional de santé
UF
Unité fonctionnelle
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ANAP - octobre 2016
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères
Remerciements
Les fiches repères, et plus particulierement la fiche relative à l’identification des filières, ont été élaborées en lien avec la Fédération
Hospitalière de France, l’École des Hautes Études en Sante Publique et l’équipe GHT de la Direction Générale de l’Offre de Soins.
Pour la DGOS :
uuClémence Mainpin
uuDr Patrick Jourdain
uuBrigitte Scherb
Pour l‘EHESP :
Michel Louazel
uu
Pour la FHF :
uuRené Caillet
uuAlexandre Mokédé
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ANAP - octobre 2016
Élaborer un projet médical partagé de GHT
Fiches repères

Remerciements
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un projet médical partagé de GHT - Fiches repères © ANAP 2016 » et respecter l’intégrité du contenu.
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Conception et réalisation : Agence Efil 02 47 47 03 20 - www.efil.fr
Crédit photos : ANAP
Imprimé par Corlet imprimeur sur du papier PEFC
Octobre 2016
ANAP - octobre 2016
Le projet médical partagé
est la pierre angulaire
des Groupements hospitaliers
de territoires (GHT).
Le projet médical partagé a pour ambition de mettre
en place une gradation des soins hospitaliers dans
une organisation par filière et de développer des
­stratégies médicales et soignantes de territoire.
Les fiches repères proposent des orientations méthodologiques pour identifier les points-clés dans la
démarche d'élaboration et proposer un cadre de
réflexion propre à chaque filière.
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