Intérêt en milieu tropical de la neurolyse percutanée chimique du

Étude originale
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Intérêt en milieu tropical de la neurolyse percutanée
chimique du plexus solaire et des nerfs splanchniques
sous contrôle scanographique
au cours des tumeurs malignes évoluées du pancréas
Alexis Victorien Konan1
Hatem Rajhi1
Nejla Mnif2
Radhi Hamza2
1
Service d’imagerie médicale,
CHU-Cocody-Abidjan,
04 BPV 997,
Abidjan,
Côte d’Ivoire
<[email protected]>
2
Service d’imagerie médicale,
EPS Charles Nicolle,
Boulevard du 9 avril 1938,
1006 Tunis, Tunisie
<[email protected]>
Résumé
La diffusion récente des scanographes dans de nombreux pays en Afrique au sud du
Sahara a ouvert dans ces pays des perspectives nouvelles à la radiologie interventionnelle,
en particulier dans le traitement de la douleur d’origine néoplasique. Nous rapportons
l’observation d’un patient souffrant de violentes douleurs viscérales abdominales secondaires à un cancer avancé du pancréas. À la suite d’un échec par traitement morphinique
bien adapté, il a bénéficié d’une neurolyse scanno-guidée par alcoolisation des plexus
cœliaque et splanchnique. Au travers de cette observation nous voulons illustrer la
technique et discuter de ses applications possibles en milieu tropical.
Mots clés : cancer, douleur, imagerie médicale, thérapeutique, Côte d’Ivoire.
Abstract
Treating pain related to inoperable pancreatic cancer in tropical areas: The
advantage of CT-guided celiac plexus block and splanchnic nerves neurolysis
Many sub-Saharan African countries have recently acquired computed tomography
scanners that make interventional radiology possible, especially for the treatment of
cancer pain. We report the case of a patient with severe abdominal pain related to
advanced pancreas cancer. After unsuccessful morphine treatment, he underwent
CT-guided alcohol injection for neurolysis of the celiac plexus and splanchnic nerves. This
report describes the technique and discusses its potential applications in tropical
countries.
Key words: cancer, pain, medical imaging, therapy, Côte d’Ivoire.
L
Tirés à part : A.V. Konan
es pathologies viscérales susmésocoliques atteignant le rétropéritoine, les ganglions du plexus
solaire et les nerfs splanchniques [1] peuvent provoquer des douleurs insupportables. Le traitement de première intention
repose sur les antalgiques et les opiacés
[2]. La splanchnicectomie chirurgicale est
un geste lourd mal supporté par des
patients en mauvais état général [2, 3]. La
neurolyse cœliaque et splanchnique percutanée est une alternative à la chirurgie
[4, 5].Elle a l’avantage d’être peu agressive
et peu onéreuse [2]. Notre objectif est
d’illustrer la technique et de discuter de ses
applications possibles en milieu tropical.
Cahiers Santé vol. 15, n° 2, avril-mai-juin 2005
Observation
M. B.Z, âgé de 54 ans, atteint d’un adénocarcinome du pancréas inopérable, souffrait de douleurs abdominales réfractaires
aux morphiniques. Devant l’intensité des
douleurs, l’indication d’une neurolyse
percutanée du plexus solaire et des nerfs
splanchniques était indiquée en équipe
multidisciplinaire. Le bilan d’hémostase
était normal. La procédure était réalisée
malade en décubitus dorsal. Après repérage cutané par voie épigastrique
médiane et dans les conditions habituelles d’asepsie, une ponction transgastrique
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Figure 1. Cancer du pancréas avec métastases hépatiques.
Figure 1. Pancreatic cancer with liver metastases.
Ponction percutanée transgastrique transtumorale ; positionnement paratronculaire cœliaque droit de l’extrémité de
l’aiguille 22G sous contrôle tomodensitométrique ; injection du mélange xylocaïne-contraste ; bonne diffusion paraaortique. Neurolyse cœliaque.
et transtumorale à l’aide d’une aiguille de
Chiba 22 Gauge était pratiquée sous guidage tomodensitométrique. Le positionnement correct précœliaque de l’aiguille
était vérifié par l’injection de 1cc de produit de contraste iodé mélangé à un anesthésique local permettant de réaliser un
block test marqué par une régression de
la douleur. La neurolyse était ensuite
effectuée par l’injection de 15cc d’alcool
absolu (figure 1). Par la même voie transgastrique et avec la même aiguille, nous
avions réalisé un passage transaortique
pour atteindre le site splanchnique. La
bonne position de l’aiguille était vérifiée
par l’injection de 0,5cc de produit de
contraste montrant la diffusion rétroaortique et prévertébrale du contraste
(figure 2). La neurolyse splanchnique
était ensuite réalisée en injectant 5cc
d’alcool absolu. Aucun incident n’était
observé au cours du geste. Les douleurs
spontanées avaient disparu en 24 heures.
Le patient avait présenté une hypotension
au cours de la surveillance rapidement
corrigée par le remplissage vasculaire.
Dans les suites immédiates, aucune autre
complication n’avait été observée.
Aucune douleur n’est réapparue à 5 mois
de recul.
ves et végétatives (neurolyse) est considérée comme l’une des thérapeutiques
les plus efficaces de la douleur d’origine
néoplasique [2, 4]. Un tel geste est indiqué lorsque la douleur est insuffisamment
soulagée par les antalgiques majeurs
(notre observation) ou lorsque ceux-ci
sont contre-indiqués ou mal supportés
par le patient [2]. Les applications de la
neurolyse sont nombreuses et peuvent
concerner des affections diverses,
qu’elles soient néoplasiques [6] ou non
[7]. Les tumeurs gastriques et pancréati-
ques constituent les principales indications [8] de la neurolyse cœliaque.
L’abord percutané nécessite un contrôle
de la progression et un positionnement
précis de l’aiguille [9]. Plusieurs techniques sont décrites et elles concernent
surtout la radioscopie, l’échographie et le
scanner [4]. La radioscopie a laissé progressivement la place aux méthodes
d’imagerie en coupes (échographie et
scanner) à cause de son imprécision et
des risques accrus de perforation accidentelle [10]. L’utilisation du guidage
échographique est une bonne alternative
mais elle reste de réalisation difficile en
cas de surcharge pondérale, de météorisme abdominal ou de situation haute du
colon transverse [10]. Le scanner offre une
plus grande précision des détails anatomiques, indépendamment du morphotype et de la position du patient ; il permet une vision correcte des structures
vasculaires (aorte et tronc cœliaque) qui
ont des rapports étroits avec les ganglions
cœliaques et les nerfs splanchniques. Les
ganglions du plexus solaire sont classiquement disposés de part et d’autre de la
face antérieure de l’aorte abdominale et à
moins d’un centimètre en dessous de
l’émergence du tronc cœliaque [11, 12].
Les troncs des nerfs splanchniques thoraciques sont situés en arrière des piliers du
diaphragme à la hauteur de D11, D12 [11,
12]. L’approche percutanée peut se faire
par voie antérieure ou postéro-latérale [1].
La voie antérieure transabdominale que
nous avons choisie permet en un seul
Haut
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Figure 2. Neurolyse splanchnique.
Commentaires
Figure 2. Splanchnic neurolysis.
L’interruption des voies de la douleur par
destruction des fibres nerveuses sensiti-
Avec la même aiguille, passage transaortique pour atteindre le site des nerfs splanchniques : bonne diffusion pré- et
latéro-corporéale de l’agent lytique.
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Cahiers Santé vol. 15, n° 2, avril-mai-juin 2005
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temps et par la même voie d’abord de
réaliser la neurolyse à la fois splanchnique et cœliaque [1]. L’abord par voie
rétropéritonéale postéro-latérale a l’avantage d’éviter le passage à travers un
organe creux digestif. L’utilisation d’une
aiguille fine de calibre inférieur à 22
Gauge autorise un passage sans grand
danger dans la majorité des organes
abdominaux (dans notre cas, l’estomac et
le pancréas) à l’exception du colon qu’il
est préférable d’éviter à cause des risques
septiques non négligeables [9]. Entre des
mains entraînées et en l’absence des
contre-indications habituelles [1], ce passage transaortique de l’aiguille permet la
neurolyse, au cours de la même procédure, du plexus solaire et des nerfs splanchniques [12]. Dans nos régions où les
patients consultent tardivement et où les
tumeurs sont souvent diagnostiquées à
un stade avancé, la prise en charge de la
douleur solaire constitue un problème de
pratique quotidienne. Les médications
antalgiques et surtout opiacées ne sont
pas toujours faciles à obtenir et parfois
leur coût peut devenir rapidement prohibitif. Devant les moyens limités des
patients en Afrique et les risques d’une
mauvaise observance du traitement, la
neurolyse est un recours appréciable, soit
comme adjuvant thérapeutique, soit
comme traitement isolé. Elle ne permet
pas toujours un sevrage complet des
antalgiques, mais elle améliore l’analgésie
induite par l’utilisation des morphiniques
et réduit de façon significative leur posologie [13]. Un effet antalgique significatif
immédiat et à moyen terme a été observé
chez 87 % à 93 % des cancéreux selon les
séries [4, 5]. Dans une méta-analyse
concernant 1 145 patients ayant subi une
neurolyse cœliaque pour des douleurs
solaires d’origine néoplasique, Eisenberg
et al. [4] ont montré une sédation complète de la douleur pendant au moins
deux semaines chez 89 % des patients,
une persistance totale ou partielle des
effets antalgiques chez 90 % d’entre eux
après 3 mois et, jusqu’au décès, dans
70 % à 90 % des cas. De plus, la neurolyse
percutanée chimique qui est relativement
peu coûteuse [10, 11] présente plusieurs
autres avantages : hospitalisation de
courte durée, procédure rapide réalisée
sous anesthésie locale, répétition facilement acceptée par les patients en cas
d’épuisement de l’effet antalgique [13].
Les complications digestives, vasculaires
et neurologiques rapportées dans la littérature sont rares [1, 4]. Bien que notre
travail n’ait concerné qu’un seul patient,
nous pensons que la diffusion récente des
appareils scanographiques et une bonne
maîtrise des techniques de neurolyse percutanée peuvent aider à améliorer valablement la survie des patients oncologiques pour lesquels un traitement curatif
n’est plus indiqué. D’autres travaux
seront utiles pour mieux préciser ces
aspects et pour évaluer les enjeux psychoculturels que peut poser pareil geste
de médecine palliative, dans un contexte
socioculturel traditionnel où la symbolique de pénétration du corps par un objet
pointu peut être chargée de représentations insoupçonnées par l’opérateur et
son équipe (sortilège utilisé par des ennemis ou par des esprits malveillants pour
donner la mort...).
Références
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nerfs splanchniques sous guidages TDM, sous
guidage échographique. In : Kastler B. Radiologie interventionnelle dans le traitement de la
douleur. Paris : Masson, 2003 : 99-112.
2. Bernard F. Évaluation et prise en charge de
la douleur dans un centre antidouleur. In :
Kastler B, ed. Radiologie interventionnelle
dans le traitement de la douleur. Paris : Masson, 2003 : 1-13.
3. Mangliante GL, Ischia A, Iacono C, et al.
Role of surgical splanchnicectomy in the treatment of pancreatic carcinoma. Chir Ital 1995 ;
47 : 45-9.
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pain : a meta-analysis. Anesth Analg 1995 ;
80 : 290-5.
5. Yuen TS, NG KH, Tsui SL. Neurolytic celiac
plexus block for visceral abdominal malignancy : is prior diagnostic block warranted?
Anesth Analg 2002 ; 30 : 442-8.
6. Gangi A, Dietmann JL, Jeung M, et al. Interventional CT procedures in cancer pain managemant. Radiology 1995; (Suppl 197) : 519.
7. Roberts WJA. Hypothesis on the physiological basis for causalgia and related pains.
Pain 1986 ; 24 : 279-311.
8. Whiteman MS, Rosenberg H, Haskin PH,
Teplick SK. Celiac plexus block for interventional radiology. Radiology 1986 ; 161 : 836-8.
9. Brunner P, Gangi A, Chevalier P, Mourou MY.
Techniques avancées des ponctions percutanées sous contrôles tomodesitométriques. In :
Formation médicale continue. Société française
de radiologie (SFR), Paris, 18-22 octobre 2003 :
209-19.
Conclusion
10. Mathon G,
D’Alincourt A,
Frampas E,
Lerat F. Alcoolisation cœliaque échoguidée
dans les douleurs solaires néoplasiques.
J Radiol 2001 ; 82 : 41-4.
La neurolyse cœliaque et splanchnique
sous contrôle scanographique est une
alternative thérapeutique intéressante au
cours des douleurs solaires néoplasiques.
C’est une technique ambulatoire simple,
peu coûteuse, peu invasive et efficace qui
s’applique bien aux situations classiquement rencontrées dans le contexte tropical. Les charges financières, éléments non
négligeables dans les pays en développement, peuvent être ainsi réduites tant
pour l’hôpital que pour le patient ■
11. Kurdziel JC, Dondelinger RF. Percutaneous
lysis of neural structures. In : Dondelinger RF,
Rossi P, Kurdziel JC, Wallace S. Interventional
Radiology. New York : Thieme, 1990 : 768-80.
Cahiers Santé vol. 15, n° 2, avril-mai-juin 2005
12. Sarlieve P, Clair C, Saguet O, et al. Alcoolisation cœliaque et splanchnique par voie postérieure et antérieure. Intérêt de la voie transaortique. Journées françaises de radiologie,
Paris, 19-23 octobre 2002. J Radiol 2002 ; 83 :
1542.
13. Kawamata M, Ishitani K, Ishikawa, et al.
Comparison between celiac plexus block and
morphine treatment on quality of life in
patients with pancreatic cancer pain. Pain
1996 ; 64 : 597-602.
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