Traitement de la douleur au cours du cancer du pancréas

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Traitement de la douleur
au cours du cancer du pancréas
● J. Auroux*
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■ Le traitement de la douleur au cours du cancer du pancréas améliore la qualité de vie et augmente parfois la survie des patients.
■ Les antalgiques oraux, du paracétamol à la morphine, doivent être associés à un anti-inflammatoire qui optimise leur
efficacité.
■ La gemcitabine a montré un intérêt, certes modeste, sur
la survie mais aussi sur le contrôle de la douleur.
■ Le bloc cœliaque par neurolyse donne des résultats encourageants et pourrait être envisagé rapidement, notamment
chez les patients sensibles aux AINS.
e cancer du pancréas est de mauvais pronostic. Le taux
de survie à 5 ans, tous stades confondus, varie de 2 à
5 % selon les études (1, 2). Le traitement est le plus
souvent palliatif et le confort de vie des malades devient alors
une priorité.
La douleur est un symptôme fréquemment rencontré au cours du
cancer du pancréas. Elle est le plus souvent localisée au-dessus
de l’ombilic, irradiant parfois dans le dos. Elle est principalement
décrite pour les tumeurs céphaliques (3). Une étude a montré que
lorsque le diagnostic de cancer était précoce, la douleur était
d’intensité moyenne à forte dans 29 % des cas, d’intensité faible
dans 34 % et absente dans 37 % (4). En revanche lorsque la maladie était avancée, la douleur, présente dans 80 à 85 % des cas,
était souvent associée à un état de dénutrition avancé et à un syndrome dépressif (5, 6). L’existence de douleurs avant résection
tumorale est un facteur de mauvais pronostic tant pour la survie
que pour le risque de récidive de la maladie (7).
Deux mécanismes peuvent expliquer l’origine de la douleur au
cours du cancer du pancréas :
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* Service d’hépato-gastroentérologie, CHU Henri- Mondor, Créteil.
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– l’hyperpression canalaire en rapport avec un obstacle d’amont
lié à la tumeur. Dans ce cas le traitement par décompression canalaire est inconstamment efficace ;
– l’infiltrat néoplasique, inflammatoire ou fibreux des plexus nerveux rétropancréatiques (plexus cœliaque principalement) pour
lequel les techniques de neurolyse ont montré leur intérêt.
TRAITEMENTS MÉDICAUX
La prise en charge de la douleur pancréatique au cours du cancer du pancréas est le but principal du traitement adjuvant. Chez
les patients opérés, la douleur peut influencer la survie (7). En
cas de tumeur non extirpable, le traitement antalgique doit être
au mieux adapté car il améliore la qualité et parfois même la durée
de vie des patients. L’appréciation de l’efficacité d’un traitement
antalgique est possible grâce à des tests qualitatifs et quantitatifs
d’utilisation facile, mesurant l’intensité de la douleur comme
l’EVA (échelle visuelle analogique) ou le questionnaire “qualité
de vie” de l’EORTC (8).
Selon le mécanisme impliqué dans la douleur et selon l’intensité
de celle-ci, le traitement antalgique diffère. Il commence le plus
souvent par l’association d’un anti-inflammatoire non stéroïdien
(AINS) tel que l’indométacine ou l’ibuprofène à un antalgique
mineur (paracétamol) ou plus puissant (dextropropoxyphène,
codéïne ou tramadol) jusqu’aux antalgiques majeurs de type morphinique. Ces derniers sont le plus souvent administrés par voie
orale mais, en cas de nécessité, le recours à la voie sous-cutanée
ou intraveineuse est possible (9, 10). Les doses de morphine peuvent être diminuées en cas de traitement anti-inflammatoire associé. L’utilisation du fentanyl par voie transdermique (Durogesic®)
semble donner des résultats intéressants. L’escalade thérapeutique dans les classes d’antalgiques doit être progressive mais il
est nécessaire de ne pas “courir après la douleur”et lorsque la
classe d’antalgique et la posologie ont été déterminées, le traitement doit être donné à horaire régulier. Les corticoïdes sont parfois utiles notamment en cas de pathologie compressive. Ils peuvent améliorer transitoirement l’appétit des patients.
La chimiothérapie reste décevante dans le traitement du cancer
du pancréas. Cependant la gemcitabine (antimétabolite, analogue
des nucléosides) en comparaison au 5-FU a montré son intérêt
sur la survie mais aussi sur la douleur (réduction de la consommation d’antalgiques et diminution de l’intensité des douleurs)
et la stabilité de l’index de Karnofsky (11-13). L’effet antalgique
La lettre de l’hépato-gastroentérologue - no 2 - vol. IV - avril 2001
de la radiothérapie externe avec des doses parfois élevées (jusqu’à
72 grays en conformationnel dans une étude de phase II) a été
rapporté (13-16). La radiothérapie peropératoire au cours d’une
chirurgie de décompression semble aussi donner de bons résultats (17).
LES TECHNIQUES DE NEUROLYSE
L’innervation émanant du pancréas peut recevoir des stimuli nociceptifs et transmettre ces informations au plexus cœliaque. Le
plexus cœliaque est rétropéritonéal, en arrière du pancréas et de
l’estomac, et au contact du tronc cœliaque. Les nerfs splanchniques partent du plexus cœliaque passent à travers le diaphragme
et gagnent la moelle épinière. De là, le message est véhiculé au
thalamus et au cortex cérébral où l’information est analysée
comme douleur. La neurolyse chimique du plexus cœliaque (ou
bloc cœliaque) et la splanchnicectomie chirurgicale peuvent interrompre les stimuli nociceptifs émanant du pancréas. La neurolyse chimique peut être réalisée par voie percutanée sous contrôle
radiologique (échographique, scanographique ou scopique). Un
test thérapeutique préalable avec le plus souvent de la lidocaïne
à 0,5 % est systématique. En cas de test positif, la neurolyse est
effectuée avec du phénol ou de l’alcool à 50 %. Un traceur iodé
mélangé à l’agent neurolytique permet de suivre sa diffusion au
cours de l’injection. L’adjonction d’anesthésique local (Lidocaïne® par exemple), évite les douleurs solaires souvent observées après le geste. L’effet antalgique dure environ 2 à 4 mois.
Une méta-analyse de 24 articles (1 145 malades dont 722 cancers du pancréas) a montré que ce traitement était efficace chez
près de 90 % des patients traités et que l’analgésie persistait
jusqu’au décès des patients dans 70 à 90 % des cas selon la technique employée (18). Le bloc cœliaque réduit significativement
la consommation de morphine comparé à celle des patients traités par anti-inflammatoires et morphine seuls (9). Une étude a
défini trois critères de bonne réponse à la neurolyse : début des
douleurs datant de moins de 2 mois avant le traitement, localisation élective de la douleur à la région cœliaque et efficacité initiale des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Les complications
sont le plus souvent mineures. Cependant, des cas de paraplégies, parfois définitives, ont été rapportés en particulier lorsque
l’abord du plexus est postérieur, car il existe un risque d’ischémie de la moelle épinière en rapport avec une thrombose ou un
spasme de l’artère d’Adamkiewicz, mais aussi lorsque l’alcool
est injecté accidentellement dans l’espace sous-arachnoïdien, en
épidural ou au sein des nerfs somatiques (10, 19-21).
La splanchnicectomie chimique chirurgicale peut se faire par voie
abdominale. Elle peut être réalisée à titre prophylactique au cours
d’une laparotomie pour dérivation bilio-digestive +/- gastro-jéjunale (22). La splanchnicectomie bilatérale par voie transhiatale
ou par voie thoracique sous thoracoscopie donnent de bons résultats (23, 24).
L’écho-endoscopie linéaire électronique ou rotative à ponction
permet de repérer le plexus cœliaque à l’origine du tronc cœliaque
et de l’alcooliser (alcool absolu à 95°). Les taux de succès dépassent 80 %. Les complications sont mineures essentiellement marquées par une diarrhée ou une hypotension observées dans 38 et
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44 % des cas respectivement (25). Ce traitement peut être réalisé
au cours du bilan écho-endoscopique loco-régional de la tumeur.
TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
L’hyperpression endo-canalaire par obstruction tumorale avec
dilatation canalaire d’amont peut s’accompagner de douleurs. Ce
mécanisme intéresserait environ 15 % des malades atteints de
cancer du pancréas (26). L’insertion de prothèse au sein du canal
de Wirsung par voie endoscopique permet dans certains cas de
lever l’hyperpression et de réduire significativement l’intensité
de la douleur. L’efficacité de ce traitement est médiocre lorsque
les douleurs sont permanentes (27, 28).
CONCLUSION
Les possibilités thérapeutiques permettant de lutter contre la douleur au cours du cancer du pancréas sont peu nombreuses. Ces
traitements doivent cependant être au mieux utilisés, en particulier lorsqu’il s’agit d’un traitement palliatif. La neurolyse
cœliaque donne de bons résultats surtout chez les patients répondant au traitement par AINS. Dans ce cas, elle doit être réalisée
précocement soit par voie radiologique ou écho-endoscopique
par des praticiens expérimentés, soit par voie chirurgicale notamment au cours d’une chirurgie de décompression. Les traitements
par morphine au long cours ou par radiothérapie pourraient être
réservés aux échecs de la neurolyse (29, 30). La décompression
canalaire par prothèse donne de bons résultats chez certains
patients.
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Mots clés. Analgésiques oraux – Anti-inflammatoires non
stéroïdiens – Chimiothérapie – Radiothérapie – Neurolyse.
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A. Quels sont les facteurs de risque reconnus de l’adénocarcinome du pancréas ?
1. Le tabagisme.
2. Le diabète.
3. La consommation excessive de café.
4. La consommation excessive d’alcool.
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D. Quelles sont les affirmations vraies concernant les marqueurs génétiques du diagnostic de l’adénocarcinome du
pancréas ?
1. La mutation de l’oncogène Ki-ras surviendrait précocement dans
la carcinogénèse pancréatique.
2. Le dépistage couplé de p53 muté et de Ki-ras améliore la sensibilité du dépistage du cancer par rapport à celui de Ki-ras seul.
3. Le dosage du Ca 19-9 sérique ne permet pas le diagnostic
précoce de l’adénocarcinome du pancréas.
B. Quelles sont les affirmations vraies concernant la place de
la chimiothérapie dans le traitement du cancer du pancréas ?
1. Elle n’apporte aucun bénéfice en termes de survie.
2. Elle a bénéficié de l’apport récent de la gemcitabine.
3. Elle peut être envisagée en situation adjuvante (préchirurgicale).
4. Elle permet d’obtenir une réponse tumorale qui dépasse les 40 %.
E. Quelles sont les affirmations vraies concernant le traitement chirurgical des adénocarcinomes du pancréas ?
1. La duodénopancréatectomie céphalique est possible dans plus de
50 % des cas.
2. L’envahissement de l’axe veineux mésentérico-porte est une
contre-indication formelle à l’exérèse chirurgicale.
3. La survie à long terme des patients ayant un adénocarcinome du
pancréas opéré est supérieure à 20 %.
C. Quelles sont les affirmations vraies concernant le diagnostic
et le bilan d’extension de l’adénocarcinome du pancréas ?
1. Le scanner spiralé a une sensibilité équivalente à l’échoendoscopie dans le diagnostic de l’adénocarcinome du pancréas.
2. La wirsungographie est un examen à visée diagnostique.
3. La ponction biopsie sous écho-endoscopie permet le diagnostic
d’adénocarcinome du pancréas dans plus de 75 % des cas.
4. L’écho-endoscopie évalue aisément l’adhérence de la tumeur aux
vaisseaux mésentériques ainsi qu’à la veine porte.
F. Quelles sont les affirmations vraies concernant le traitement palliatif de l’adénocarcinome du pancréas ?
1. Le traitement par antibiotique prévient l’obstruction des
prothèses biliaires.
2. Les prothèses métalliques doivent être, en principe, changées tous
les ans.
3. En cas de sténose duodénale associée à une sténose biliaire, la
mise en place d’une prothèse dans les voies biliaires doit précéder
l’insertion d’une prothèse duodénale.
4. La chimiothérapie fait partie de la prise en charge de la douleur
des patients atteints de l’adénocarcinome du pancréas.
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