RADIOLOGIE TRAITEMENT INTERVENTIONNELLE dans le de la douleur néoplasique mini-invasive incontournable à faible coût, pour le Patient Pr Bruno KASTLER Radiologie cardiaque et traitement de la douleur Radiologie Adulte Necker HEGP Directeur Laboratoire I4S UA 4268 efficace, INTRODUCTION - Traitement douleur (priorité en France) - Nombreuses douleurs échappent au traitement (douleur cancéreuse) K pancréas, MTSA osseuses - Radiologues bonne maîtrise de nombreux gestes interventionnels (biopsies, drainages..) - techniques sous (guidage de l’image) destruction de - voies de conductions (neurolyses, infiltrations) et de tumeurs (alcoolisation, RF, cimentoplastie, …) Pratique quotidienne (1992) Radiologie Interventionnelle - ambulatoire (peu onéreux), efficace délais court +++ - complémentaire autres traitements: médications spécifiques, irradiation, chirurgie - Algo-Radiologues partenaires actifs dans prise en charge douleur (diagnostique et traitement): au sein équipe multidisciplinaire (algologue, oncologue, radiothérapeute, chirurgien, neurologue, rhumatologue, psychiatre… - Décisions thérapeutiques adoptées en STAFF CONSULTATION - douleur Capitale RI +++(avant et suivi patients - post-geste) Connaître les pathologies douloureuses Connaître son patient perception individuelle / (Age, sexe, socio-culturel) RI: ressentie Lors AL - Douleur bénigne (éviter complications!) - Douleur maligne gestes plus lourds: efficace (adhérence du patient et famille) DOULEUR NEOPLASIQUE - Cancer: l’intensité ressentie de la douleur est souvent très importante, entre 7 et 10 EVA): K pancréas, MTSA osseuses (solutions RI) - Douleur = gravité ou récidive (post-op) source d’angoisse patient/famille - Pronostic fatal à plus ou moins long terme dans l’évolution du cancer (palliatif, carcinostatique..voire curatif) Organisation pratique de la RI Douleur - Accueil ++++: secrétariat, équipe de manipulateurs - Consultation RI douleur Capital +++ (avant et suivi patients post-geste long terme) - Mise en confiance patient +++ Expliquer le pourquoi du geste (bénéfices/risques) - Placebo +++ TRANSFERT RI ‘Douleur’ : Comment ? 1 - Scanner: outil guidage Idéal • • • • • réévalue pathologie causale bonne résolution spatiale: précision (scopie) bonne résolution en contraste spontané (graisse), IV si nécessaire, guidage pas à pas +++: sécurité (mm prés), efficacité d’où: - reproductible (si geste efficace) - élargit le champs d’action (/techn. des Anesthésistes et guigage sous Fluoscopie) - Mais également: fluoro TDM (plus rapide, plus irradiant opérateur), IRM • relativement accessible, apprentissage +++ (mains des Radiologues!!!) RI ‘Douleur’ : Comment ? 1 - Scanner: outil guidage Idéal - Dédié ou sur scanner diagnostique +++ (tôt le - matin - Asepsie +++) Position confortable +++ mettre en confiance; enlever chaussures +++ Table au plus bas matériel de procédure encombrant Double écran de guidage (pas visible par patient ! Idem trocards et aiguilles – 30 cm de long!) Installation Scanner Interventionnel « douleur: mettre en confiance» RI ‘Douleur’ : Comment ? 2- Anesthésie : locale ou générale ? - Quasiment TOUS les gestes peuvent être réalisés sous anesthésie locale avec une technique adaptée : Anesthésie sous-cutanée est insuffisante et ne constitue pas une anesthésie locale !!! RI ‘Douleur’ : Comment ? 2 – Anesthésie locale et bloc : Comment ? B – Injection: •Avec quoi ? Aiguille la plus fine possible (Sous cutanée pour le point d’entrée puis 22Gspinale pour trajet): test patient •Quoi ? : Mélange anesthésique locaux à action rapide 1/3 (Xylocaine) et à action prolongée 2/3 (Ropivacaine ou Bupivacaine) •Combien ? Par petites doses (1ml), ne pas dépasser au total 20ml •Ou ? - Sur le trajet de l’aiguille +++ - Péri-tumoral – Périoste (Contact osseux) si lésion osseuse - Bloc intra-tumoral ++++ •Comment ? Aspiration ++++, Injection lente +++, continue - Reinjection au cours du geste RI ‘Douleur’ : Comment ? 2 – Anesthésie: Comment ? C – Perfusion antalgique per-procedure: •Perfusion de perfalgan dès le debut du geste – systématique pour les geste lourds – Sur demande en cas de douleurs •Perfusion de Nubain (analgésique central agoniste partiel) sur demande (attention effet inverse chez patients sous agoniste pur !!) RI ‘Douleur’ : Comment ? 2 – Anesthésie: Comment ? D – Ventilation Protoxyde d’azote: • Kalinox ! •Systématique pour les gestes plus lourds ( Vertebro, RF, MO, Neurolyse coeliaque…) •Emphysème ++++ RI ‘Douleur’ : Comment ? Trucs & Astuces 2 - Table Xy Table de « travail » rangée Cont. Beta Aig . Np Reconnaître ses « produits » RI ‘Douleur’ : Comment ? Trucs & Astuces 1-Asepsie asepsie rigoureuse (chirurgicale)++ : désinfection large peau , champs et gants stériles 1992 TECHNIQUE STANDARD injection en bolus du produit de contraste (allergie iode) pour visualiser les structures vasculaires (sur le trajet) Double écran ! Pas sous les yeux du patient! TECHNIQUE STANDARD • Contrôle point d’entrée Sur coupes TDM RI ‘Douleur’ : Comment ? Trucs & Astuces 6 – Aiguille / Angle de TIR Anesthésie plan souscutané - aiguille AL laissée en place: sert de “guide“ pour déterminer l’orientation / cible parallèle RI ‘Douleur’ : Comment ? Trucs & Astuces 6 – Manier l’aiguille «travailler: mains en appui » Epaisseur de coupe • Choix en fonction de: - La localisation - Les structures identifiées sur le repérage - L’évolution du geste (affiner à l’approche des structures nobles) • Echelonnée entre 2,5 et 7 mm • En cervico-facial, plutôt 2,5 mm Effet volume partiel 5 mm 2,5 mm Effet volume partiel 2,5 mm Trucs & Astuces Epaisseur de coupe : Exemple 5 mm Anesthésie sous cutanée et trajet +++ Trucs & Astuces Aiguille tuteur (MO) - rechercher artéfact de pointe ! - Contact VCI ! Elargir un passage étroit ou éloigner une structure noble se situant sur le trajet de l’aiguille : - injection d’anesthésique (ou physio) Elargir un passage étroit Elargir un passage étroit Modifier le trajet d’une aiguille Attention: rigide ≠ souple Inclinaison Gantry / position patient RI ‘Douleur’ : Comment ? Trucs & Astuces 11- Aiguille en place Une fois l’aiguille en Place sur la cible Elle ne doit plus avancer ! : verrouillage En Place sur la cible Aspiration douce maintenue 5 à 10 s Avant toute injection ! Extrémité aiguille sur la cible ? Injection mélange, contrasteanesthésique (contraste –physio): confirme position pointe de l’aiguille et bloc test Maintenir en aspiration ! avant Mélange Contraste: confirme bonne position pointe névralgie pudendale site 1 entre lig. ST et SE névralgie pudendale: site 2 sous aponévrose m.OI COMPLICATIONS Ponctions accidentelles: - organes (plèvre, poumon) - hémorragiques : artère, veine - infectieuses (os...) Evitées par guidage précis par scanner asepsie +++ Infiltrations nerfs & Neurolyses - blocs anesthésiques - destruction de voies de conductions (neurolyses, alcool, RF) - système sympathique NEUROLYSE GG PTERYGOPALATINE Indications - envahissement tumoral fosse ptérygopalatine - Algies vasculaires et névralgies atypiques -Névralgies faciales V2 - algies post zostériennes et post-op. (dent, sinus) HDM • Femme, 83 ans • Tumeur du pli naso génien gauche opérée • Récidive avec extension orbitaire, maxillaire, fosse ptérygo-palatine • Douleur résistante à la morphine HDM • Femme, 83 ans • Tumeur du pli naso génien gauche opérée • Récidive avec extension orbitaire, maxillaire, fosse ptérygo-palatine • Douleur résistante à la morphine - injection contraste anesthésique - neurolyse: instillation lente 1 ml éthanol Neurolyse GANGLION STELLAIRE Indications - douleur tumeurs envahissant le ganglion: apex pulmonaire (syndrome Pancoast Tobias) , région cervicale, cou, gorge... - algodystrophie membre supérieur (SDRC1) résistant traitement spécifique(RF) - postérieur / origine artère vertébral C7 D1 (repère TDM) TECHNIQUE - injection contraste - anesthésique - neurolyse: instillation lente 1 ml éthanol (!!! C7 et C8 , CBH) Homme 67 ans: Syndrome de Pancoast extension gg stellaire & plexus brachial (Douleur AVS: 9/10) C7 T1 bloc gg Stellaire ( VAS: réduite 3-4/10): Micro-onde Douleur solaire CANCER du PANCREAS ou néoplasie envahissant plexus coeliaque Sympatholyse Celiaque/Splanchnique Indications Sympatholyse Coelique/Splanchnique - Trt douleur solaire - Néoplasme envahissant ou comprimant le plexus cœliaque: pancréas, estomac, vésicule biliaire, ADP cancer 1/3 inf Mediastin (splanchnique) Pancréatite chronique Anatomie - 1 à 6 ganglions - antérieur/aorte (T12-L2) - tronc cœliaque AMS - repère TDM Deux approches: - Antérieure (une aiguille) - Postérieure (bilatérale ou transaortique), - Neurolyse nerfs splanchniques +++ - Voie postérieure bilatérale para Aortique - 1er temps : neurolyse nerfs splanchnique - 2e temps : neurolyse coeliaque, svt difficile à Droite Postérieure transaortique (rapide): - aiguille à droite (Sp D) - balistique: une seule aiguille à G deux sites (Sp G & Cœ) Contrôle espace de diffusion: 1 cc de contraste – anesthésique (si douleur: distraire!!!- Neurolyse splanchnique: 3-4 cc alcool absolu Passage transaortique de l’aiguille (artéfact d’extrémité d’aiguille) Repérage de l’espace de diffusion: 3 cc de contraste anesthésique Neurolyse coeliaque : 15 cc d’alcool absolu (contrôle ts 2-3 cc) Antérieure latéro-aortique (Celiaque & splanchnique) CI : stase gastrique, colon T Antérieure transaortique (Celiaque & splanchnique) Sympatholyse Celiaque/Splanchnique Résultats - 70 à 95 % bons résultats (cancer pancréas) - Résultats (alcool 2x 3 cc et 15 à 18 cc) - 120 patients (25 transaortique –RSNA 2003) effic si 18cc au total - hypotension orthostatique Douleur pelvienne +++ nerfs présacrés, plexus Hypogastrique & GG impar Nf pudendal, - Envahissement par néoplasme locorégional colorectaux, gynécologiques, rectite radique - Névr. Pud, Endométriose, coccydynies,vulvodynies Nf présacrés, plexus Hypogastrique & GG impar Anatomie Nerfs présacrés (plexus interiliaque) Pl.hypogastrique Gg impar CONCLUSION Neurolyse ceoliaque - Hyptensionorthostatique 24 h, - EVA 8-10/10: efficace immédiatement (> 75%) +++ et durable - Alcool > 66-75% /Anesthésique - Injection douloureuse: distraire patient Douleur sphère pelvienne compliquée (en dehors IH, IH, pudendal bien codifiés) - trois armes: Nfs présacré, hypogastrique, impar, Pudendal METASTASES OSSEUSES et tissus mous - cause la plus fréquente douleur chez cancéreux (Sein, prostate, poumon, rein, thyroïde, utérus, vessie, tractus digestif) - signe révélateur le plus fréquent dans l’apparition des métastases osseuses, à côté de l’impotence fonctionnelle, l’atteinte neurologique, la fracture pathologique, la tuméfaction osseuse ou l’hypercalcémie. - ostéolytiques 60 % (cimentation) - svt os porteurs rachis, bassin, membres (cimentation) -mécanismes complexes METASTASES OSSEUSES Traitements - VAS Max (7-10/10), Souvent échappement au traitement anti-douloureux - Antalgiques: non morphiniques, morphiniques, co-analgésiques (psychotropes, antihistaminiques, corticoïdes, myorelaxants…), 3 palliers de l’OMS (efficace 70 %) - Hormonothérapie et chimiothérapie - Biphosphonates: hypercalcémie - Chirurgie : exérèse palliative - Radiothérapie externe+++, en première ligne dans le traitement des douleurs osseuses, inefficace dans 20% des cas. Delais ++++ - Isotopique: radiothérapie métabolique (chlorure de strontium 89 et samarium 153 METASTASES OSSEUSES Radiologie interventionnelle - Blocs infiltration : injection anesthésique local autour - d’un nerf ou tumeurs. Neurolyses: alcool dans le but de détruire nerfs Alcoolisation tumorale percutanée: injection d’alcool au sein de la tumeur (1991) Vertébroplastie et cimentoplastie (1987 Deramond Gallibert 1992) Radiofréquence (foie… 1995 - os 1997) RF- Cimentoplastie (2002-03) MO (2011) Infiltration Naro 2/3 Xylo 1/3 Infiltration – Mme P., Métastase Osseuse Néoplasique pulm, Douleur Epaule Droite, Métastase Scapula droite Infiltration – Infiltration : AL + Altim x2, en vue d’une Thermo-ablation Bloc anesthésique pré-geste et intralésionnel avant et pendant le geste - Tous les traitements: Alcoolisation, RF et MO réalisés sous bloc local (naropène 2/3 et xylocaine 1/3), Kalinox (protoxyde d’azote) et perfalgan (rarement acupan) - jamais d’AG ! Bloc de repérage niveau lésionnel/ ou anesthésique pré-geste - patiente de 65 ans cancer sein -présentant une localisation métastatique costale ( arc postérieur) extrêmement douloureuses avec irradiation intercostale. - Un traitement RF est prévu Traitement RF électrode bipolaire simple - > 50% réduction douleur (7 mois) Bloc pré-geste en attendant le trt plus définitif: MO - patient de 70 ans cancer poumon -présentant plusieurs localisations métastatiques costales ( arc postérieur 7 et 8è côtes ) extrêmement douloureuses avec irradiation intercostale Bloc Naropein & xylocaine - 70 à 80% réduction douleur Traitement MO - Bloc anesthésique intra-lésionnel au cours de l’ablation thermique par MO - réduction douleur (durable): EVA de 6-7/10 à 1-2-à/10 suivi à 4 mois (décès) Thermo-ablation : RF et MO Techniques de thermo-ablation reconnues pour ablation d’organes (Rein, Foie, Poumon) en curatif Pour les lésions osseuse, la seule indication établie pour le curatif est l’Ostéome Ostéoïde. En cancérologie osseuse : TrT palliatif antalgique et plus curatif+++. 2 types de thermo ablation par la chaleur RF MO RF MO Introduction d’une aiguille (2 mm) par voie percutané au sein d’une lésion: >60°: lésion thermique (ablation) de forme ovoïde dont on peut ± contrôler la taille. Molécules H2O bipolaire • Antenne champ EM 0,9 à 2,5 GHz (Magnétron) Vibration +180° et – 180° Echauffement tissulaire direct +H • • • +H Agitation ohmique (ions molécules chargés) provoque un échauffement tissulaire Deux électrodes:1ère électrode pointe exposée conductrice active; 2ème électrode: plaque située à la peau du patient = monopolaire ou au sein de de la même aiguille = aiguille BIPOLAIRE • -O Application d’un courant RF (haute fréquence 400 KHz) • Indépendant conduction tissulaire Insensible vaporisation tissulaire • • Plus rapide (facteur 5 à 10) Trt lésions plus larges RF ou MO (coûts proches) RF MO Temps ablat° : 10 à 20 Temps ablat° : 1 à 5 mn mn Curatif ? Lésion 3 cm Indications RF et MO Indications : Lésions osseuses, lytiques ou condensantes DOULOUREUSES+++ accessible par voie percutané Rachis : Antérieur et postérieur Sq. Périphérique : +++ Côtes Sternum Bassin Scapula Inefficacité TTT conventionnels :CI à la RT, échec de la RT, échec ATG oraux, Quid ? espérance de vie? Taille ? Nombre ? Lésion unique +++++ Contre Indication : Tble Coag/Anticoag Infection Critical Review and state of the art in interventional oncology: Benign and Metastatic Disease Involving Bone, Rosenthal, Radiology 2012 RADIOFREQUENCE OS (2001) - patiente de 70 ans cancer poumon - confinée au lit (soins palliatifs), jambe droite recroquevillée présentant: deux localisations métastatiques iliaque D extrêmement douloureuses avec irradiation qualifiée de crurale - Un examen réalisé 7 mois auparavant ne montrait pas de lésion traitées en une séance: 2,7 cm RF de 8 min. 5,6 cm RF de 12 min. - Action immédiate et spectaculaire sur la DOULEUR • Le lendemain la patiente est sans douleur au fauteuil et elle peut quitter l’unité de soins palliatifs sous huitaine à 4 mois - Efficace (tôt) - Potentiel carcinologique message - RF antalgique (efficace tôt) - Potentiel carcinologique VERTEBROPLASTIE et CIMENTOPLASTIE (Deramond Gallibert 1987 angiome vert) Remplissage ciment acrylique (méthyl acrylate) indiqué prévention fractures pathologique - tumeurs corps vertébral - métastases osseuses VP TUMEUR MALIGNE • Métastase L4 & L5 - Femme 65 ans - cancer sein - douleur Cible: 1/3 ant corps vertébral 1990 Material Contrôle TDM (fuite) Cimentation Métastase lytique d’un carcinome thyroidien au niveau du toit du cotyle Reperage en procubitus de la lésion lytique qui ne communique pas avec l’articulation coxo fémorale. 2 ème site historique: cotyle. Pas de passage de ciment dans l’articulation ! Coronal Vertébroplastie Radiofréquence Combinaison Ablation thermique (RF & MO) et cimentation - RF MO: destruction tumorale - Cimentation, vertébroplastie: consolidation osseuse (os porteur) - 2 ans de recul sans douleur RADIOFREQUENCE bipolaire et cimentoplastie - Homme de 61 ans: - Double localisation métastatique genou (mélanome - 6) - Appui impossible - Marche possible dès le soir (sans douleur -> décès 6 mois) RADIOFREQUENCE bipolaire et cimentoplastie - H 54 ans K poumon - MTSA L1 RF + Vertébroplastie • Protection médullaire par monitoring de la température (42°!) message - RF bipolaire + cimentoplastie possible rachis: pas de mur post (monitoring température) - Effet « cavitation » RF MO ? « contenir » le ciment «Contention» ciment ? - «néocavité» - thrombose vasculaire périph. Lésions Ostéocondensantes RF - Patient 66 ans - Néo prostate (EVA 7-8 à 2-3/10) Lésions Ostéocondensantes MO - Patiente 80 ans (biopsie: L3 Néo poumon) - IRM contrôle: curatif suivi 3 ans (< 3 cm) message !!! - RF MO Possible lésions condensantes - (Cimentation impossible) - Et curatif si taille le permets message !!! - MO Possible os (vertèbres) - Rapidité ++++ Os peripheriques - 2 patients avec Métastases pulmonaires - Douleur EVA = 7/10 et 8/10 avant le geste - EVA = 1 et 3 après le geste efficacité = 4 et 5 mois ! Micro-onde Thermocouples protection cutané - Pt 46 ans Carcinome rénal évolutif MTSA sur. - EVA 6-7 sans trt 3-4 sous morph. •2 lésions lytiques : pédicule dt L3 et lame dte L4 (thermocouple et protection cutané) - EVA 6-7 2-3 sans trt morph. Pourquoi? Combiner RF ou MO et Cimentoplastie message - Localisation unique (RF MO avant) ! message - Effet synergique antalgique - (Thermoablation RF MO) Avantages de la technique coaxiale de RF bipolaire ou MO combinée à la cimentoplastie Couple les avantages des deux techniques : Cimentoplastie : - consolidation de la pièce osseuse, - diminue le risque fracturaire, - réduit la durée d’immobilisation, PALLiATIF +++ qualité de vie -effet cytotoxique de nature chimique et thermique ? Avantages de la technique coaxiale de RF bipolaire ou MO combinée à la cimentoplastie Couple les avantages des deux techniques : Radiofréquence (RF) : Carcinologique «stérilisation» (unique): destruction thermique des cellules tumorales avant l’injection du ciment, réduit risque de dissémination tumorale (vertèbre: éponge vasculaire: Mtsa Hypervascularisées) -«contention» ciment: «néocavitée» et thrombose vasculaire périph. «décompressif» - Aseptie Cimentoplastie : - consolidation de la pièce osseuse, - diminue le risque fracturaire, - réduit la durée d’immobilisation, PALLiATIF +++ qualité de vie -effet cytotoxique de nature chimique et thermique ? - «allègement » trt associé: chimio… Effet antalgique (RF +++) synergique des deux méthodes sur la douleur. inconvénients de la technique coaxiale de radiofréquence bipolaire combinée à la cimentoplastie Une fois le trocard en place, réalisation successive des deux gestes en une procédure. Attendre après RF chaleur = prise de ciment rapide !!!!(moins que cryothérapie!) Rallonge la durée (30 min.) Ralenti le processus de néoformation osseuse ? RF / embolisation Adc rein 55 ans - Douleur multifactorielle - prendre le temps: examiner, écouter,expliquer (TRANSFERT) (Algo)radiogues partenaires Dc & TrT équipe multidisciplinaire SETD, soins palliatifs, Psy… CONCLUSION - quasi-ambulatoire 24 h, peu onéreux, lever immédiat, efficace délais courts (2/3 le lendemain - +++ et durable) - INFILTRATION - ALCOOLISATION peu onéreuse (pays émergents) - RF curatif ? OUI (début…), MO évaluation - CIMENTATION os porteur (combinaison possible ablation) - complémentaire / autres traitements: médications spécifiques, irradiation, chirurgie MULTIDISCIPLINAIRE ! UN PUBLIC EXIGEANT Bonjour de Paris! 2003 2006 Algoradiologue habileté manuelle d'un chirurgien avec la précision d'un orfèvre horloger, la maitrise des risques d' un mécanicien aéronautique , l'écoute d'un Psy et la persuasion d'un guerrisseur